普外科護(hù)理查房

普外科護(hù)理部33床，沈鶩，男，31歲，住院號(hào)：113200?；颊咦栽V1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃痛惡心、嘔吐，右下腹疼痛，陣發(fā)性鈍痛，程度中等，無(wú)它處放射，無(wú)腹瀉、黑便，無(wú)里急后重。診所輸抗炎藥物后效果不明顯，疼痛逐漸加重，伴發(fā)熱?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食、睡眠差，大、小便通暢。于2017年9月15日我科以“急性闌尾炎”入院，首測(cè)T38.8，P96次/分，R21次/分，BP105/59mmHg。查體：腹部平坦，右下腹壓痛，無(wú)腹肌緊張，未觸及腹部包塊，腸鳴音正常，次數(shù)5次/分。在連硬麻下行闌尾切除術(shù)。暫禁食水。切口周圍情況好，腸蠕動(dòng)未恢復(fù)，繼續(xù)暫禁食水。囑患者下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。腸蠕動(dòng)恢復(fù)，已排氣，可進(jìn)半流質(zhì)食物。換藥，切口無(wú)紅腫滲出，囑患者下床繼續(xù)適當(dāng)活動(dòng)。9-15闌尾區(qū)B超右下腹回聲增強(qiáng)（考慮：闌尾炎）輔助檢查：9月16日10:15在連硬麻下行闌尾切除術(shù)術(shù)前給予美洛3g靜點(diǎn)抗感染治療：術(shù)后9-16遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，心電監(jiān)護(hù)，并給予美洛3g每日二次靜點(diǎn)抗炎，止血敏2g止血，加維生素cAACO和脂溶性維生素支持治療。9-18遵醫(yī)囑給二級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食。停止血藥，減少補(bǔ)液量?，F(xiàn)住33床仍觀察，術(shù)后7天行拆線，切口愈合好可出院。概述闌尾炎是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應(yīng)，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥?zhǔn)宵c(diǎn)，是闌尾切口的標(biāo)記點(diǎn)。常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布的臍周牽涉痛，屬內(nèi)臟痛。急性闌尾炎是外科最常見(jiàn)的急腹癥之一，可在各個(gè)年齡段發(fā)病，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時(shí)、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導(dǎo)致彌漫性腹膜炎，將危及生命。【病因】闌尾管腔梗阻（是闌尾炎最常見(jiàn)病因）01細(xì)菌感染02胃腸功能紊亂03【病理類型】急性單純性闌尾1急性化膿性闌尾炎2壞疽性及穿孔性闌尾炎3闌尾周圍膿腫4【臨床表現(xiàn)】腹痛－為最早出現(xiàn)的癥狀轉(zhuǎn)移性右下腹痛（由臍周→右下腹→全腹）

呈持續(xù)性、針刺樣,可陣發(fā)性加劇

穿孔時(shí)突然減輕→隨后逐漸加劇胃腸道癥狀-惡心、嘔吐、便秘或腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征。癥狀：【臨床表現(xiàn)】全身感染征03高熱、寒戰(zhàn)；門(mén)靜脈炎→黃疸畏寒、發(fā)熱：一般>38℃0102若T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎【臨床表現(xiàn)】體征：腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失02右下腹壓痛麥?zhǔn)宵c(diǎn)01右下腹包塊邊界不清、固定03特殊檢查04【處理原則】除早期單純性闌尾炎或有手術(shù)禁忌證外，均應(yīng)早期手術(shù)01闌尾切除腹腔引流術(shù)（化膿性、壞疽性、穿孔性）03闌尾切除術(shù)（適于單純性）02闌尾膿腫切開(kāi)引流術(shù)（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）04手術(shù)治療【處理原則】應(yīng)用抗生素禁食胃腸減壓（穿孔者用）非手術(shù)治療中草藥半坐臥位針炙補(bǔ)液術(shù)前疼痛：闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛焦慮：與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)術(shù)后潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)

【護(hù)理診斷】

01自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)02有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)03體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)04知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)05焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛目標(biāo)：患者疼痛減輕或得到控制措施：1、協(xié)助患者取舒適體位，指導(dǎo)其右節(jié)律的深呼吸。2、禁食水，以減輕腹脹腹痛3、觀察疼痛的程度，性質(zhì)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生4、控制感染，遵醫(yī)囑及時(shí)合理應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià)：患者主訴疼痛減輕或能忍受二、焦慮與環(huán)境陌生及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定措施：1、多與病人溝通，有針對(duì)性的進(jìn)行心理疏導(dǎo)2、介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護(hù)士，消除對(duì)環(huán)境的陌生感3、幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系4、與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評(píng)價(jià)：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護(hù)理潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎目標(biāo):能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：加強(qiáng)病情的觀察，包括神志，生命體征，尿量，腹部體征及引流液的量，顏色性質(zhì)術(shù)后24小時(shí)鼓勵(lì)患者起床活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連發(fā)生。加強(qiáng)腹部切口及引流管的護(hù)理，急生闌尾炎手術(shù)后6小時(shí)，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔。及時(shí)查看各輔助檢查結(jié)果加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)傾聽(tīng)患者主訴評(píng)價(jià)：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關(guān)目標(biāo)：患者術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：提供適宜的環(huán)境遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物做好切口及引流管的護(hù)理，囑患者避免牽拉，防止引流管脫出盡可能滿足患者的合理需求評(píng)價(jià)：患者的舒適需求基本得到滿足體溫過(guò)高：與手術(shù)切口化膿反應(yīng)有關(guān)目標(biāo)：住院期間患者體溫降至正常措施:1、及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化，配合醫(yī)師查明發(fā)熱原因。降溫措施：①通風(fēng)透氣。②物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴。③遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸。④采取降溫措施后每半小時(shí)復(fù)查一次體溫，持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測(cè)4次；＞38.5℃，每天測(cè)6次。輔助措施：①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時(shí)避免著涼。②保證水分的補(bǔ)充，1500-2000ml/天。③保證營(yíng)養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)。④臥床休息，吸氧。遵醫(yī)囑合理補(bǔ)液，防止體溫驟降引起虛脫。評(píng)價(jià):患者體溫降至正常范圍自理能力下降：與術(shù)后切口疼痛，放置引流管有關(guān)目標(biāo)：患者的需求得到滿足措施：滿足患者日常生活需要按時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的需求鼓勵(lì)患者在力所能及的情況下自我護(hù)理，充分發(fā)揮病人的主動(dòng)能動(dòng)性評(píng)價(jià)：患者住院期間需求基本得到滿足有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與手術(shù)切口及引流管放置有關(guān)目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整措施：1、想患者及家屬說(shuō)明預(yù)防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲保持皮膚清潔及時(shí)更換被服，保持床單位清潔做好引流管周圍皮膚的護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間皮膚完整知識(shí)缺乏：缺乏疾病防治及康復(fù)相關(guān)知識(shí)目標(biāo)：患者掌握與疾病相關(guān)及康復(fù)的有關(guān)知識(shí)措施：與患者交流，滿足病員需求根據(jù)患者掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮評(píng)價(jià)：患者了解術(shù)后注意事項(xiàng)，能主動(dòng)配合治療護(hù)理焦慮：與罹患疾病，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)目標(biāo)：病員焦慮情緒得以改善措施：1積極主動(dòng)關(guān)心病員，鼓勵(lì)病員表達(dá)內(nèi)心感受2為病員提供有利于治療及康復(fù)的信息，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心3盡量滿足病員的各種需要4利用家屬及社會(huì)各支持系統(tǒng)的力量評(píng)價(jià)：病員焦慮情況減輕由于患者長(zhǎng)期臥床，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促進(jìn)感染性毒素排泄及有效預(yù)防便秘。忌煙酒、忌辛辣等刺激性食物。針對(duì)患者的恐懼、焦慮情緒狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)宣教，耐心向患