慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)

慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)腎臟病與透析腎移植雜志

2014-08-26

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分享文章作者：王莉李貴森劉志紅慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（CKD-MBD)的診斷生化指標(biāo)的監(jiān)測監(jiān)測時(shí)機(jī)

對于成人CKD患者，推薦從CKD3期開始監(jiān)測血清鈣、磷、全段甲狀旁腺激素（iPTH)及堿性磷酸酶（ALP)活性的水平，并建議檢測25羥維生素D[25(OH)D]水平監(jiān)測頻率

對于CKD3-5D期患者，可根據(jù)血清鈣、憐、ALP、iPTH和25(OH)D水平是否異常及其嚴(yán)重程度，結(jié)合CKD進(jìn)展速度來決定監(jiān)測頻率。建議合理的監(jiān)測頻率如下（表1):(1)CKD3期患者:建議每隔6~12月檢測血清鈣、磷、ALP；根據(jù)iPTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定iPTH的檢查間隔時(shí)間；(2)CKD4期患者:建議每隔3~6月檢測血清鈣、磷；每隔6~12月檢測iPTH水平；(3)CKD5期及5D期患者:建議每隔1~3月檢測血清鈣、磷；每隔3~6月檢測iPTH水平；(4)CKD4~5D期患者:建議每隔6~12月檢測ALP；如iPTH水平升高，則可增加檢測頻率；(5)CKD3?5D期患者:建議檢測25(OH)D的水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢查的頻率。對于接受針對CKD-MBD治療或已經(jīng)出現(xiàn)血清生化檢查異常的CKD患者，建議合理增加檢測頻率，從而監(jiān)測病情變化趨勢、療效及藥物不良反應(yīng)。需要注意的問題和原則

CKD3-5D期患者，需根據(jù)生化指標(biāo)的變化趨勢及對CKD-MBD相關(guān)評估結(jié)果綜合考慮而非單個(gè)實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果來制定治療決策。CKD3-5D期患者，建議分別對血清鈣和磷的水平進(jìn)行評估，指導(dǎo)臨床治療，而不以鈣磷乘積的結(jié)果指導(dǎo)臨床。在CKD3-5D期患者的實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告中，臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)該向臨床醫(yī)師提供關(guān)于實(shí)際使用的檢測方法的信息，并報(bào)告在操作規(guī)范、樣本來源(血漿或血清）及樣本處理細(xì)節(jié)等方面的任何變更，以協(xié)助臨床醫(yī)師對生化檢查結(jié)果做出合理解讀。骨的評價(jià)骨活檢

骨活檢是診斷CKD-MBD的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于臨床操作困難，對于有CKD-MBD證據(jù)的CKD3-5期患者，不要求常規(guī)進(jìn)行骨活檢。具備以下指征的患者，在有條件的情況下建議行骨活檢，以明確診斷:不明原因的骨折、持續(xù)性骨痛、不明原因的高鈣血癥、不明原因的低磷血癥、可能的鋁中毒及使用雙膦酸鹽治療CKD-MBD之前。骨密度（BMD)測定

對于有CKD-MBD證據(jù)的CKD3?5期患者，BMD不能預(yù)測其發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測腎性骨營養(yǎng)不良的類型，不建議常規(guī)測定BMD。生化指標(biāo)

CKD3~5期患者，建議使用血清iPTH和ALP來評價(jià)骨病嚴(yán)重程度，上述指標(biāo)的顯著升高或降低可預(yù)測可能的骨轉(zhuǎn)化類型。CKD

3~5期患者，有條件的情況下可檢測骨源性膠原代謝轉(zhuǎn)換標(biāo)記物，來評估骨病的嚴(yán)重程度。血管鈣化的診斷和評估建議對于有顯著高磷血癥需要個(gè)體化高劑量磷酸鹽結(jié)合劑治療者、等待腎移植患者、CKD5D期患者和醫(yī)師評估后認(rèn)為需要檢測的患者，進(jìn)行心血管鈣化的評估。CKD3-5D期患者，可采用側(cè)位腹部X平片檢測是否存在血管鑰化，并使用超聲心動圖檢測是否存在心臟瓣膜鈣化，有條件的情況下可采用電子束CT及多層螺旋CT評估心血管鈣化情況。建議6~12月進(jìn)行一次心血管鈣化的評估。CKD3-5D期患者合并血管/瓣膜鈣化時(shí)，建議將其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)列為最高級別，并可據(jù)此指導(dǎo)CKD-MBD患者的管理。CKD-MBD的預(yù)防和治療降低高血磷，維持正素血鈣(2)CKD5D期初始或大劑量使用活性維生素D及其類似物患者，建議第1月至少每2周監(jiān)測1次鈣磷水平，以后每月1次。iPTH水平每月監(jiān)測1次至少持續(xù)3個(gè)月，以后每3月1次；(3)如果iPTH水平低于正常上限的2倍，或出現(xiàn)高鈣、高磷血癥時(shí)，建議減量或停用活性維生素D及其類似物。擬鈣劑的使用

在使用傳統(tǒng)治療方法（糾正低血鈣、控制高血磷以及使用活性維生素D及其類似物治療）無法將iPTH控制在目標(biāo)范圍時(shí)，建議CKD5D期患者可選擇性使用擬鈣劑。甲狀旁腺切除術(shù)

甲狀旁腺切除術(shù)指征:CKD3~5D期合并藥物治療無效的嚴(yán)重甲狀旁腺功能亢進(jìn)，建議行甲狀旁腺切除術(shù)。當(dāng)出現(xiàn)下列情況，建議擇期行甲狀旁腺切除術(shù)：(1)iPTH持續(xù)>800pg/ml(正常值16~62pg/ml)；(2)藥物治療無效的持續(xù)性高鈣和（或）高磷血癥；(3)具備至少一枚甲狀旁腺增大的影像學(xué)證據(jù)，如高頻彩色超聲顯示甲狀旁腺增大，直徑>25px且有豐富的血流；(4)以往對活性維生素D及其類似物藥物治療抵抗。甲狀旁腺切除手術(shù)方式主要有三種：甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)（PTX+AT)、甲狀旁腺次全切除術(shù)（sPTX)和甲狀旁腺全切除術(shù)（tPTX)。CKD患老血管鈣化的防治防治高磷血癥

建議控制CKD患者的高磷血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)，防治措施包括控制磷的攝人，選擇性使用磷結(jié)合劑以及增加HD治療頻率和時(shí)間。合并血管鈣化的高磷血癥患者，建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。防止高鈣血癥建議避免CKD患者高鈣血癥以降低血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。對于高鈣血癥持續(xù)存在患者，不建議使用含鈣磷結(jié)合劑，避免增加血管鈣化風(fēng)險(xiǎn)。防治SHPT

建議治療SHPT，措施包括予活性維生素D及其類似物、擬鈣劑或?qū)嵤┘谞钆韵偾谐中g(shù)。但應(yīng)避免長期過大劑量使用活性維生素D及其類似物，引起體內(nèi)維生素D水平過高和過度抑制iPTH水平。使用活性維生素D及其類似物過程中應(yīng)監(jiān)測血清鈣、磷水平，避免高鈣血癥和高磷血癥發(fā)生。CKD患者骨質(zhì)疏松治療骨質(zhì)疏松的診斷和評估生化指標(biāo)

生化指標(biāo)的建議監(jiān)測頻率：(1)每隔6?12月檢查血清鈣、磷、ALP水平；(2)根據(jù)iPTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定iPTH的檢查間隔時(shí)間；(3)有條件的情況下建議檢測25(OH)D的水平，并根據(jù)基線水平和治療干預(yù)措施決定重復(fù)檢測的頻率。BMD測量

建議對于CKD1~2期的患者同時(shí)測定腰椎及髖關(guān)節(jié)骨密度，并定期復(fù)查。其他骨測量方法

定量超聲骨顯像、X線攝片法、磁共振、骨標(biāo)志物、骨活檢。骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測

建議對CKD1~3期的患者進(jìn)行骨質(zhì)疏松骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測。較常用的預(yù)測方法是亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)和WHO骨折風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測簡易工具(FRAX)。CKD患者骨質(zhì)疏松治療時(shí)機(jī)具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：(1)確診骨質(zhì)疏松者（BMD:T≤-2.5)，無論是否有過骨折；(2)骨量低下患者（BMD:-2.5<T≤-1.0)，并且存在一項(xiàng)以上骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素，無論是否有過骨折；(3)無BMD測定條件時(shí)，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發(fā)生過脆性骨折；OSTA篩查為高風(fēng)險(xiǎn)；FRAX工具計(jì)算出髖部骨折概率>3%，或任何重要部位的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率彡20%?；A(chǔ)治療（1)均衡膳食；（2)合理運(yùn)動；（3)慎用藥物；（4)加強(qiáng)自身及環(huán)境的保護(hù)措施。藥物治療雙膦酸鹽

CKD患者雙膦酸鹽使用指征：(1)CKD1~2期患者，如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和(或）高骨折風(fēng)險(xiǎn)，建議按照普通人群治療方案使用雙膦酸鹽；(2)CKD3期患者，如果iPTH水平在正常范圍且出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和（或）高骨折風(fēng)險(xiǎn)，建議按照普通人群的治療方案使用雙膦酸鹽；(3)CKD3期患者，如果出現(xiàn)CKD-MBD的生化檢查異常及低BMD和（或）脆性骨折，則建議根據(jù)生化指標(biāo)改變的幅度和可逆性以及CKD的進(jìn)展情況使用雙膦酸鹽，同時(shí)考慮進(jìn)行骨活檢；(4)CKD4?5D期患者，如果出現(xiàn)了CKD-MBD特異性的生化指標(biāo)異常、低BMD和（或）脆性骨折，則建議在使用雙膦酸鹽前進(jìn)行骨活檢。活性維生素D及其類似物

CKD患者，如果合并骨質(zhì)疏松和（或)高骨折風(fēng)險(xiǎn)，可予活性維生素D及其類似物和鈣劑治療。(1)CKD1?2期患者，合并骨質(zhì)疏松和（或）高骨折風(fēng)險(xiǎn)，參照普通人群的治療方案，在補(bǔ)充鈣劑的基礎(chǔ)上，補(bǔ)充活性維生素D及其類似物；(2)CKD3-5期且未接受透析合并低BMD和(或）高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果iPTH水平在正常范圍，可補(bǔ)充活性維生素D及其類似物；(3)CKD3-5期且未接受透析合并低BMD和(或）高骨折風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果iPTH進(jìn)行性升高并且在糾正了可調(diào)節(jié)因素后仍持續(xù)高于正常值上限，建議使用活性維生素D及其類似物治療；(4)CKD5D期伴低BMD和（或）高骨折風(fēng)險(xiǎn)患者，請參照中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會《慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診治指導(dǎo)》第三章第二節(jié)。降鈣素

對高轉(zhuǎn)化型骨質(zhì)疏松、老年骨質(zhì)疏松、絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松、皮質(zhì)類固醇藥物引起的骨質(zhì)疏松造成骨折、骨質(zhì)疏松、腫瘤轉(zhuǎn)移等引起的骨痛，建議在補(bǔ)充鈣劑和維生素D的同時(shí)使用降鈣素。CKD患者伴有嚴(yán)重的高鈣血癥，建議使用降鈣素。其他藥物（1)重組人甲狀旁腺激素；（2)雌激素類藥物；（3)雌激素受體調(diào)節(jié)劑。腎移植受者相關(guān)骨病的診斷和治療腎移植受者相關(guān)骨病的診斷

在腎移植術(shù)后初期內(nèi)，建議至少每周測定血清鈣、磷水平，直至兩者達(dá)到穩(wěn)定。在腎移植術(shù)后初期過后，建議血清鈣、磷及iPTH水平的監(jiān)測頻率取決于以上生化指標(biāo)的異常程度以及CKD的進(jìn)展速度。建議的檢測間隔：(1)CKD1~3T期患者:每隔6~12月檢查血清鈣、磷水平；在第一次檢測iPTH后根據(jù)iPTH基線水平和CKD進(jìn)展情況決定iPTH的檢査間隔時(shí)間。(2)CKD4T期患者:每隔3~6月檢測血清鈣、磷水平；每隔6~12月檢測iPTH水平。(3)CKD5T期患者：每隔1~3月檢測血清鈣、磷水平；每隔3?6月檢測iPTH水平。(4)CKD3-5T期患者：每隔6~12月檢測ALP活性；如存在iPTH水平升高，則可增加檢測頻率。對于接受CKD-MBD治療的CKD患者或出現(xiàn)生化指標(biāo)異常的患者，可合理地增加檢測的頻率，以監(jiān)測療效和藥物不良反應(yīng)。對于CKD1~5T期患者，建議測定25(OH)D水平，并根據(jù)基線值和治療措施決定重復(fù)檢測的頻率。在接受腎移植后的3月內(nèi)，估算腎小球?yàn)V過率(eGFR)>30ml(min.1.73m2)的患者，如果服激素或具有與普通人群相似的發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，則應(yīng)檢測其BMD。CKD4~5T期患者，與普通人群情況不同，BMD不能預(yù)測患者發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)，也不能預(yù)測腎移植受者相關(guān)性骨病的類型。對相關(guān)生化指標(biāo)異常的處理

對生化指標(biāo)出現(xiàn)異?；颊叩奶幚恚ǔ霈F(xiàn)血清鈣、磷、iPTH水平等異常，建議根據(jù)CKD3~5期患者的處理方案執(zhí)行。維生素D缺乏和不足

對于腎移植受者中出現(xiàn)的維生素D缺乏和不足，建議針對參照CKD相應(yīng)分期人群的治療策略加以糾正。骨密度過低的處理

對于接受腎移植術(shù)后12月內(nèi)，eGFR>30ml(min.1.73m2)，且BMD過低的受者，建議使用維生素D、活性維生素D及其類似物或雙膦酸鹽進(jìn)行治療。(1)選擇治療藥物時(shí)應(yīng)該考慮是否存在CKD-MBD；(2)可考慮進(jìn)行骨活檢對治療加以指導(dǎo)，特別是在使用雙膦酸鹽進(jìn)行治療前，因?yàn)檫@一治療中無動力性骨病的發(fā)病率較高；（3）目前尚無足夠的數(shù)據(jù)對腎移植術(shù)后>12月的受者的治療進(jìn)行指導(dǎo)。藥物治療進(jìn)行指導(dǎo)。對于BMD減低的CKD4-5T期患者，建議的治療方案與CKD4~5期且未行透析的患者類似。預(yù)防治療方案維生素D

腎移植術(shù)后應(yīng)用維生素D(含活