DB3209T 1277-2024醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范

3209Servicespecificationforhealt 本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定杰、張燕、徐銘、鄧偉偉、李海燕、束方志醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范本文件適用于鹽城市醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)業(yè)務(wù)的管理GB/T10001.1標志用公共信息圖形符號第1部分：通用GB/T10001.9標志用公共信息圖形GB/T31596.1社會保險術(shù)語第1部分：通用GB/T31596.4社會保險術(shù)語第4部分GB/T31596.6社會保險術(shù)語第6部分GB/T31596.1、GB/T31596.4、GB/T31596.6界定的術(shù)語和定義適用于4場所及人員要求4.1.1設(shè)區(qū)市、縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保公共服務(wù)站、村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)4.1.2鎮(zhèn)（街道）級以上服務(wù)場所合理劃分各功能區(qū)域，包括但不限于引導(dǎo)咨詢區(qū)、自助服務(wù)區(qū)、排4.1.3服務(wù)場所均應(yīng)配備排椅、填表樣例、臺筆、老花鏡、意見箱、資料架等基礎(chǔ)設(shè)施，經(jīng)辦機構(gòu)、4.1.4服務(wù)窗口應(yīng)設(shè)有醫(yī)保窗口標識，配備崗位信息公示牌公布人員信息、在崗狀態(tài)、聯(lián)系電話等內(nèi)4.1.5鎮(zhèn)（街道）級以上服務(wù)場所均應(yīng)配備滿足普通政務(wù)服務(wù)大廳所必需的基礎(chǔ)急救設(shè)備。4.1.6醫(yī)保服務(wù)窗口應(yīng)配備辦公柜面、文件柜、計算機、打印機、復(fù)印機、固定電話等必需的辦公設(shè)4.2標志標識形下方中文字體“中國醫(yī)療保障”為方正正粗黑簡體，下方英文字體“CHINAHEALTHCARESECURITY”4.2.2服務(wù)大廳按照方便和引導(dǎo)服務(wù)對象的原則設(shè)置規(guī)范統(tǒng)一、標識明顯、指示清晰的導(dǎo)向性或功能4.2.3公共圖形符號應(yīng)滿足GB/T14.3隊伍建設(shè)4.3.1人員要求4.3.1.1縣（市、區(qū)）及以上醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)綜合轄區(qū)參保人數(shù)、服務(wù)需求等因素綜合考慮配備充足4.3.1.2鎮(zhèn)（街道）醫(yī)保公共服務(wù)站應(yīng)配備醫(yī)保公共服務(wù)專職經(jīng)辦人員。4.3.1.3村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點應(yīng)配備醫(yī)保公共服務(wù)專（兼）職經(jīng)辦人員。4.3.1.4定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保公共服務(wù)站工作人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)工作實際統(tǒng)籌配備，必要時可設(shè)立兼4.3.2.1各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)承擔服務(wù)點工作人員崗位培訓(xùn)責任，制定年度培訓(xùn)方案，各醫(yī)療機4.3.2.2各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)4.3.2.3培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合崗位職4.3.3服務(wù)要求4.3.3.1儀容儀表4.3.3.2服務(wù)行為4.3.3.2.1工作人員在接待服務(wù)對象時要主動熱情、耐心周到、解釋全面；開展服務(wù)時，應(yīng)雙手交接4.3.3.2.2工作人員應(yīng)耐心傾聽服務(wù)對象提出的意見、建議和批評，做好政策的宣傳和解釋工作；如4.3.3.3文明用語4.3.3.3.1工作人員在同服務(wù)對象交流時應(yīng)主動使用普通話，準確表達服務(wù)內(nèi)容。服務(wù)對象明確要求4.3.3.3.2工作人員同服務(wù)對象溝通交流時，應(yīng)使用禮貌用語、注意文明、注重禮貌、微笑服務(wù)，不4.3.3.3.3工作人員在交談時應(yīng)言簡意賅、語速語調(diào)適當。規(guī)、政策、具體服務(wù)事項的變化和調(diào)整，按最新國家、江蘇省和鹽城市的相關(guān)要求執(zhí)5.2.3.1單位參保登記5.2.3.2職工參保登記b)網(wǎng)上辦，通過鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇省醫(yī)療保障局網(wǎng)上服務(wù)大廳等進行業(yè)務(wù)辦理；c)掌上辦，靈活就業(yè)人員參保登記通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城5.2.3.3城鄉(xiāng)居民參保登記（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保公共服b)網(wǎng)上辦，通過鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等進行業(yè)務(wù)辦理；c)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕冗M行業(yè)務(wù)辦理。5.2.4辦理要求5.2.4.1單位參保登記a)統(tǒng)一社會信用代碼證書或單位批準成立的文件，實現(xiàn)聯(lián)辦建立登記的企業(yè)可不提供；b)加蓋單位公章的《鹽城市基本醫(yī)療保險單位參保信息登記表》；5.2.4.2職工參保登記b)靈活就業(yè)人群應(yīng)提供有效身份證件；5.2.4.3城鄉(xiāng)居民參保登記5.3.1服務(wù)內(nèi)容5.3.3.1單位參保信息變更登記5.3.3.2職工參保信息變更登記b)網(wǎng)上辦，通過鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等進行業(yè)務(wù)辦理；5.3.3.3城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記c)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)保”微信公眾號等進行業(yè)務(wù)辦理。5.3.4.1單位參保信息變更登記b)變更統(tǒng)一社會信用代碼、法定代表人等關(guān)鍵信息應(yīng)提供相關(guān)職能部門批準的變更材料等對應(yīng)5.3.4.2職工參保信息變更登記b)個人申請應(yīng)提供有效身份證件；5.3.4.3城鄉(xiāng)居民參保信息變更登記a)有效身份證件；b)變更姓名、性別、身份證號、出生日期等關(guān)鍵信息的應(yīng)5.3.5辦理時限5.4.1服務(wù)內(nèi)容5.4.2辦理流程5.4.3.1單位參保信息查詢b)網(wǎng)上辦，通過江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等進行業(yè)務(wù)辦理；5.4.3.2參保人員參保信息查詢（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點、定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保公共服c)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕冗M行業(yè)務(wù)辦理；e)電話辦，通過經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置的專業(yè)咨詢服務(wù)電話進行業(yè)務(wù)辦理。5.4.4辦理要求5.4.4.2參保人員參保信息查詢應(yīng)提供醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡。5.5職工醫(yī)保參保人員個人賬戶一次性支取5.5.1服務(wù)內(nèi)容5.5.2辦理流程a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；c)主動放棄參加基本醫(yī)療保險的一次性支取個人賬戶余額應(yīng)提供主動放棄基本醫(yī)保關(guān)系的情況d)清退一次性領(lǐng)取養(yǎng)老金人員應(yīng)提供人力5.6職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟b)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP等進行業(yè)a)本人醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.7醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)5.7.1服務(wù)內(nèi)容5.7.2辦理流程5.7.3.1出具《參保憑證》5.7.3.2轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理c)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕冗M行業(yè)務(wù)辦理。5.7.4辦理要求5.7.4.1出具《參保憑證》5.7.4.2轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.7.5辦理時限5.7.5.2轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)辦理長期異地居住人員備案（異地安置退休人員備案、異地長期居住人員備案和常駐異地工作人員備e)電話辦，通過經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置的專業(yè)咨詢服務(wù)電話進行業(yè)務(wù)辦理。5.8.4.1長期異地居住人員備案a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.8.4.2臨時外出就醫(yī)人員備案a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社保卡；b)異地轉(zhuǎn)診人員備案應(yīng)提供參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明材料，異地急診搶5.9.2辦理流程5.9.3.1參保人員享受門診慢特病病種待遇認定5.9.3.2“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定可通過以下方式辦理。），5.9.4辦理要求5.9.4.1參保人員享受門診慢特病病種待遇認定a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.9.4.2“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定應(yīng)提供以下材料。a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ?.9.5辦理時限5.9.5.1參保人員享受門診慢特病病種待遇認定5.9.5.2“雙通道”管理及單獨支付藥品用藥待遇認定5.10醫(yī)療費用手工（零星）報銷5.10.1服務(wù)內(nèi)容5.10.2辦理流程b)網(wǎng)上辦，通過鹽城市醫(yī)療保障局網(wǎng)站、江蘇政務(wù)服務(wù)網(wǎng)等進行業(yè)務(wù)辦理；c)掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴娞柕冗M行業(yè)務(wù)辦理。5.10.4辦理要求5.10.4.1門診費用報銷a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.10.4.2住院費用報銷a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.10.5辦理時限5.10.5.1門診費用報銷5.10.5.2住院費用報銷5.11生育保險待遇核準支付5.11.1服務(wù)內(nèi)容5.11.2辦理流程5.11.3.1產(chǎn)前檢查費支付5.11.3.2生育醫(yī)療費支付5.11.3.3計劃生育醫(yī)療費5.11.3.4生育津貼支付5.11.3.5一次性營養(yǎng)補助5.11.4辦理要求5.11.4.1生育保險待遇合并支付5.11.4.2產(chǎn)前檢查費支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ?.11.4.3生育醫(yī)療費支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.11.4.4計劃生育醫(yī)療費支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ?.11.4.5生育津貼支付a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；5.11.4.6一次性營養(yǎng)補助a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？ǎ籦)其他必要的輔助材料。5.11.5辦理時限5.12醫(yī)療救助對象待遇核準支付5.12.1服務(wù)內(nèi)容5.12.2辦理流程5.12.3.1符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼注：一般情況為符合資助條件人員參加居民醫(yī)保時直接減免個人繳費部分c）掌上辦，通過“江蘇醫(yī)保云”APP、“鹽城醫(yī)?！蔽⑿殴?.12.4辦理要求5.12.4.1符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼應(yīng)提交以下a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；b)基本醫(yī)保、大病保險報銷后的結(jié)算單、定點醫(yī)療機構(gòu)處方底方或定點藥店購藥發(fā)票；5.12.5辦理時限5.12.5.1符合資助條件的救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費補貼5.13醫(yī)藥機構(gòu)定點協(xié)議管理5.13.1服務(wù)內(nèi)容醫(yī)療機構(gòu)申請定點協(xié)議管理、零售藥店申請定點協(xié)議管理、定點5.13.2辦理流程5.13.2.1醫(yī)療機構(gòu)申請定點協(xié)議管理5.13.2.2零售藥店申請定點協(xié)議管理5.13.2.3定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更5.13.4辦理要求5.13.4.1醫(yī)療機構(gòu)申請定點協(xié)議管理a)醫(yī)療機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證或民辦非企業(yè)單位登記證、執(zhí)業(yè)許可證；b)《鹽城市醫(yī)療機構(gòu)申報基本醫(yī)療保險定點協(xié)議申請表》；5.13.4.2零售藥店申請定點協(xié)議管理a)零售藥店營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營許可證；b)《鹽城市零售藥店申報基本醫(yī)療保險定點協(xié)議申請表》；5.13.4.3定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更行政主管部門提供的《鹽城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機b)《鹽城市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變5.13.5辦理時限5.13.5.1醫(yī)療機構(gòu)申請定點協(xié)議管理自申報條件審核通過出具《鹽城市醫(yī)藥機構(gòu)申報定點協(xié)議管理受理通知書》起至評估確認后出具5.13.5.2零售藥店申請定點協(xié)議管理自申報條件審核通過出具《鹽城市醫(yī)藥機構(gòu)申報定點協(xié)議管理受理通知書》起至評估確認后出具5.13.5.3定點醫(yī)藥機構(gòu)基礎(chǔ)信息變更5.14定點醫(yī)藥機構(gòu)費用結(jié)算5.14.1服務(wù)內(nèi)容5.14.2辦理流程5.14.3辦理要求5.14.4辦理時限5.15.1服務(wù)內(nèi)容5.15.2辦理流程評估申請—受理審核—現(xiàn)場評估—提出結(jié)論—公示與送長期護理保險參保人員失能等級評估申請可通過以下方a)窗口辦，通過各統(tǒng)籌區(qū)長期護理保險服務(wù)中心等線下窗口進行業(yè)務(wù)辦理；5.15.4辦理要求長期護理保險參保人員失能等級評估申請應(yīng)提交以a)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）或有效身份證件或社?？?；6.1.1鎮(zhèn)（村）醫(yī)保公共服務(wù)站（點）應(yīng)提供基本的業(yè)務(wù)經(jīng)辦服務(wù)、醫(yī)保政策宣傳、參保擴面動員和紓困解憂“服務(wù)員”、社情民意“郵遞員”的“四員”要求做好基層服6.2政策宣傳6.3參保擴面6.4特色服務(wù)7.1.2首問責任人應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定對咨詢?nèi)颂岢龅淖稍兪马椬龀銮逦?.1.3工作人員現(xiàn)場不能答復(fù)的，應(yīng)告知咨詢?nèi)舜饛?fù)時間及其他咨7.2一次性告知制度7.2.1窗口工作人員在接受服務(wù)對象的咨詢服務(wù)事項時，應(yīng)一次性書面告知辦理事項所需要提交的申報材料、辦理條件、程序和相關(guān)的政策等，主動提供示范文本、表格和資料。7.2.2辦理業(yè)務(wù)時，應(yīng)一次性告知申請材料是否齊全以及如何補正、是否受理及其理由、是否需要實7.2.3對能與相關(guān)部門共享信息的服務(wù)事項,可采取容缺受理制,先予受理,并一次性告知需補正的材所有辦事時限應(yīng)按照服務(wù)內(nèi)容要求時限予以公布:a)對服務(wù)對象的申辦事項能當場辦理的，應(yīng)立即辦理；7.4.2AB角工作人員應(yīng)明確本崗位的工作職責，7.4.3窗口常駐工作人員（即A角）不在崗時，應(yīng)由相同或相似崗位的工作人員（即B角）代行其職7.5.1按照《中華人民共和國政府信息公開條例》的要求向社會公開的信息，要求選取適當?shù)墓_方7.5.2主動公開服務(wù)事項辦理依據(jù)、流程、結(jié)果等信息。7.5.3醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)應(yīng)通過對違反首問負責制度、限時辦結(jié)制度、一次性告知制度等規(guī)定,不依法履行