第29章 作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物課件

第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物1作用于血液及造血器官的藥物第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物2血液及造血系統(tǒng)疾病血栓出血貧血血容量不足第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物3血液及造血系統(tǒng)疾病的治療藥物血栓---抗血栓藥（抗凝藥、抗血小板藥、促纖溶藥）出血---止血藥（促凝藥）貧血---抗貧血藥（鐵劑、VitB12、葉酸）血容量不足---擴(kuò)充血容量藥（右旋糖酐）第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物4機(jī)體調(diào)節(jié)血液流動(dòng)性與凝固性的系統(tǒng)血液凝固系統(tǒng)（瀑布學(xué)說）系一個(gè)復(fù)雜的蛋白質(zhì)水解活化的連鎖反應(yīng)，最終使可溶性的纖維蛋白原變成難溶的纖維蛋白，網(wǎng)羅血細(xì)胞而成為血凝塊。其中參與反應(yīng)的主要有凝血因子I-XⅢ等?？鼓到y(tǒng)：抗凝血酶Ⅲ、肝素、蛋白C等纖維蛋白溶解系統(tǒng)纖溶酶原

纖溶酶，促進(jìn)纖維蛋白降解。第一節(jié)抗凝血藥

Anticoagulants第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物6抗凝血藥

Anticoagulants定義：通過干擾凝血過程的某些環(huán)節(jié)，而阻止血液凝固的藥物，臨床主要用于防止血栓形成和阻止已經(jīng)形成的血栓進(jìn)一步發(fā)展。分類：體內(nèi)、體外抗凝血藥：肝素

Heparin體內(nèi)抗凝血藥：香豆素類

Coumarin第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物7硫酸黏多糖第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物8第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物9第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物10抗動(dòng)脈粥樣硬化作用antiartheroslersis降血脂：使血管內(nèi)皮釋放脂蛋白酯酶，水解乳糜微粒及VLDL保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞抗血管平滑肌細(xì)胞增殖抗炎作用anti-inflammatory抗血小板聚集第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物11【臨床應(yīng)用】血栓栓塞性疾?。悍乐寡ㄐ纬珊蛿U(kuò)大，如深靜脈血栓、肺栓塞等彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）早期防止因纖維蛋白和凝血因子消耗引起的繼發(fā)性出血防治心肌梗死、腦梗死、心血管手術(shù)及外周靜脈術(shù)后血栓形成體外抗凝，如心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查和血液透析時(shí)防止血栓形成第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物12【不良反應(yīng)】自發(fā)性出血控制劑量監(jiān)測凝血機(jī)能：aPTT輕度過量，停藥即可出血嚴(yán)重，緩慢IV魚精蛋白急救血小板減少癥

用藥后7-10d：一過性抗原抗體反應(yīng)，引起血小板聚集和新血栓形成---停藥，改用水蛭素第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物13其他：偶有過敏反應(yīng)，長期使用可致骨質(zhì)疏松、骨折，孕婦使用可致早產(chǎn)及死胎。【禁忌證】肝腎功能不全、出血傾向、潰瘍病、嚴(yán)重高血壓及孕婦第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物14第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物15第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物16在臨床應(yīng)用中的特點(diǎn)：1.抗凝劑量易掌握，個(gè)體差異小；2.一般不需實(shí)驗(yàn)室檢測抗凝活性；3.毒性小，安全；4.作用時(shí)間長，皮下注射只需每日一次；5.可用于門診患者。低分子量肝素第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物18Coumarins口服抗凝血藥二.體內(nèi)抗凝藥--香豆素類第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物19【常用藥物】華法林、雙香豆素、醋硝香豆素【體內(nèi)過程】華法林：口服吸收快而完全，2-8h達(dá)峰濃度，血漿蛋白結(jié)合率大于95％，肝代謝，腎排出（t1/210-60h）雙香豆素：口服吸收慢且不規(guī)則，血漿蛋白結(jié)合率90％，肝藥酶代謝，腎排出（

t1/210-30h）醋硝香豆素（新抗凝）：大部分以原形經(jīng)腎排出（t1/28h）香豆素類第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物21（體內(nèi)抗凝、體外無效）第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物22【臨床用途】口服用于血栓栓塞性疾病，防止血栓形成和發(fā)展。優(yōu)點(diǎn)：口服有效，價(jià)格低廉，作用時(shí)間較長缺點(diǎn)：顯效慢，難應(yīng)急，作用過于持久，不易控制，故在治療開始1-2日內(nèi)常與肝素合并應(yīng)用。第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物23【不良反應(yīng)】過量易致自發(fā)性出血，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停藥，并緩慢靜脈注射大量維生素K1或輸新鮮血對抗。用藥期間須監(jiān)測凝血酶原時(shí)間（25-30s）禁忌癥同肝素。第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物24【藥物相互作用】

1.降低其抗凝作用的藥物有：苯巴比妥、苯妥英鈉、利福平等肝藥酶誘導(dǎo)劑。

2.增強(qiáng)其抗凝作用藥有：能置換其與血漿蛋白結(jié)合的藥：保泰松、消炎痛、阿司匹林抑制腸道維生素K合成的藥：廣譜抗生素肝藥酶抑制劑：丙咪嗪、甲硝唑、西咪替丁第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物25肝素和香豆素類藥物比較

相同：臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)

作用機(jī)制作用部位給藥方式起效快慢維持時(shí)間解救方式香豆素類不同：第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物26纖維蛋白纖溶酶纖維蛋白降解產(chǎn)物

第二節(jié)纖維蛋白溶解藥

與纖維蛋白溶解抑制藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物27纖維蛋白溶解藥激活纖溶酶而促進(jìn)纖溶，溶解血栓，稱為纖溶藥（溶栓藥），治療急性血栓栓塞性疾病。須早期用藥（血栓形成6h內(nèi)），對形成已久已機(jī)化的血栓無效分類：第一代：SK、UK第二代：阿尼普酶、SAK、t-PA一、纖維蛋白溶解藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物28鏈激酶（streptokinase，SK）

藥理作用：與內(nèi)源性纖溶酶原結(jié)合，促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，血栓中纖維蛋白迅速水解，導(dǎo)致血栓溶解臨床應(yīng)用：血栓栓塞性疾?。ㄑㄐ纬?lt;6h）i.v.治療A、V內(nèi)新鮮血栓形成和栓塞冠脈注射可使阻塞的冠脈再通，恢復(fù)血液灌注，用于心梗早期治療。不良反應(yīng)自發(fā)性出血，如嚴(yán)重出血可注射氨甲苯酸對抗過敏反應(yīng)纖維蛋白溶解藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物29尿激酶（urokinase，UK）

可直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶,發(fā)揮溶血栓作用、禁忌同鏈激酶，無抗原性，不引起過敏反應(yīng)，可用于對鏈激酶過敏者。纖維蛋白溶解藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物30

對纖維蛋白無特異性，在溶解血栓纖維蛋白時(shí)也把血液中的纖維蛋白原同時(shí)溶解，而導(dǎo)致嚴(yán)重出血。纖維蛋白溶解藥第一代溶栓藥缺點(diǎn)：第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物31第二代溶栓藥

對纖維蛋白有一定程度的特異性，較少引起出血，但仍應(yīng)謹(jǐn)慎。常用的有：阿尼普酶（茴香?；w溶酶原-鏈激酶激活復(fù)活物

APSAC）、組織纖溶酶原激活因子（t-PA）、重組葡激酶等。

纖維蛋白溶解藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物32

組織纖溶酶原激活因子

(tissue-typeplasminogenactivator，t-PA)【藥理作用】直接激活纖溶酶原，使纖溶酶原變成纖溶酶;t-PA對循環(huán)血液中纖溶酶原作用很弱，對血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原作用則強(qiáng)數(shù)百倍，所以對血栓部位有一定選擇性。臨床主要用于急性心肌梗死，腦血栓等血栓性疾病。纖維蛋白溶解藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物33二、纖維蛋白溶解抑制藥藥物：氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸作用：競爭性抑制纖溶酶原激活因子→抑制纖溶酶原的活化應(yīng)用：纖溶亢進(jìn)、促纖溶藥過量所致出血。不良反應(yīng)：過量可致血栓，并能誘發(fā)心肌梗死第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物34

血小板在止血、血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化中起著重要的作用。

抗血小板藥(antiplateletdrugs)主要通過抑制血小板的代謝、阻礙ADP介導(dǎo)的血小板的活化、阻斷血小板膜糖蛋白受體等機(jī)制而抑制血小板的黏附、聚集和釋放等功能。第三節(jié)抗血小板藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物35抗血小板藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物36抗血小板藥的分類抑制血小板代謝的藥物環(huán)氧酶抑制藥：阿司匹林TXA2合酶抑制藥和TXA2受體阻斷藥：利多格雷磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達(dá)莫阻礙ADP介導(dǎo)的血小板活化的藥物：噻氯匹啶凝血酶抑制藥：阿加曲班、水蛭素血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體阻斷藥：阿昔單抗AAPGG2PGH2血小板TXA2PGI2血管內(nèi)皮血小板聚集阿司匹林阿司匹林(Aspirin)抗血小板藥P180，圖20-1環(huán)氧酶抑制藥

常用小劑量(50-100mg）的阿司匹林防治心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓形成、肺梗死等。

阿司匹林的臨床應(yīng)用抗血小板藥溶栓療法的輔助用藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物39與凝血酶具有高度親和力，是目前最強(qiáng)的凝血酶直接、特異性抑制藥。凝血酶抑制藥---水蛭素（Lepirudin)抗血小板藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物40Leech(水蛭)抗血小板藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物41水蛭素的藥理作用1.抗凝血作用不需要血漿中ATⅢ的存在，與凝血酶按1：1緊密結(jié)合形成復(fù)合物，使凝血酶滅活，從而抑制血栓形成，較少引起出血2.抗血栓作用強(qiáng)而持久3.不影響血小板數(shù)量與功能抗血小板藥第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物42水蛭素的臨床應(yīng)用

用于急性心肌梗死溶栓治療的輔助用藥以預(yù)防冠脈再閉塞，動(dòng)脈和靜脈血栓性疾病的防治、血管成形術(shù)、DIC、血液透析的抗凝治療。水蛭素的不良反應(yīng)少見，高劑量可引起出血。抗血小板藥其他抗血小板藥比較藥物作用機(jī)制臨床應(yīng)用利多格雷

ridogrel抑制TAX2合成酶；阻斷TAX2受體急性心肌梗死、心絞痛、缺血性腦卒中雙嘧達(dá)莫（潘生?。ヾipyridamole抑制磷酸二酯酶，抑制腺苷再攝取，抑制血小板環(huán)加氧酶，增強(qiáng)內(nèi)源性PGI2活性。人工心瓣膜周圍血管病阿加曲斑argatroban與凝血酶的催化部位結(jié)合，抑制凝血酶的蛋白水解作用，抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集及分泌作用。與阿司匹林合用于臨床，還可局部用于移植物上，防止血栓形成?？寡“逅幍?9章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物44第四節(jié)促凝血藥

Coagulants定義：能促進(jìn)血液凝固、抑制纖維蛋白溶解或降低毛細(xì)血管通透性而使出血停止的藥物。藥物：維生素K、凝血酶第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物45凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物46維生素K第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物47【藥理作用】1.作為γ-羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成（氫醌型

環(huán)氧型

氫醌型）缺乏維生素K時(shí)，肝臟僅能合成無凝血活性的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

凝血障礙，凝血酶原時(shí)間延長而出血。2.K3腦室內(nèi)注射有明顯鎮(zhèn)痛作用，且與嗎啡有交叉耐受性。第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物48【臨床應(yīng)用】

維生素K缺乏引起的出血：維生素K吸收障礙：梗阻性黃疸、膽瘺及慢性腹瀉；維生素K合成障礙：早產(chǎn)兒、新生兒及長期應(yīng)用廣譜抗生素引起的維生素K缺乏；凝血酶原過低引起的出血：長期應(yīng)用香豆素類藥物長期應(yīng)用廣譜抗生素應(yīng)作適當(dāng)補(bǔ)充:以免維生素K缺乏。第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物49凝血酶

thrombin直接作用于血液中纖維蛋白原，使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白而止血。此外還可促進(jìn)上皮細(xì)胞有絲分裂，加速創(chuàng)傷愈合。第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物50一、抗貧血藥Anemia：循環(huán)血液中的RBC數(shù)量和Hb濃度低于同年齡、同性別的正常標(biāo)準(zhǔn)時(shí)引起的癥狀（顏面蒼白、全身皮膚黏膜蒼白；倦怠、疲勞、困倦、頭痛、眩暈、運(yùn)動(dòng)時(shí)氣短心慌；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)浮腫）。正常RBC數(shù)量：男性4.0-5.5×1012/L，女性3.5-5.0×1012/L。正常Hb量：男性120-160g/L，女性110-150g/L第五節(jié)抗貧血藥及造血細(xì)胞生長因子【分類及治療】缺鐵性貧血鐵劑、力蜚能、速力菲巨幼紅細(xì)胞性貧血維生素B12、葉酸再生障礙性貧血免疫球蛋白、環(huán)孢菌素A、骨髓移植

鐵為機(jī)體不可缺少的部分，是構(gòu)成血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞染色質(zhì)及組織酶的組成部分。正常情況下機(jī)體不易缺鐵，但長期病理性失血，吸收不良，機(jī)體需鐵量增加和紅細(xì)胞大量破壞等會(huì)造成缺鐵而貧血，應(yīng)補(bǔ)充鐵劑(Ironpreparations)?？关氀庤F劑

口服鐵劑主要以Fe2+形式在十二指腸和空腸上段吸收。受多種因素的影響：胃酸、維生素C及食物中的還原物質(zhì)(半胱氨酸、枸櫞酸等)促進(jìn)鐵的吸收；胃酸缺乏、抗酸藥、高磷/鈣、鞣酸等妨礙鐵的吸收。

成人每天需補(bǔ)鐵量為1mg，一般食物中鐵的吸收率為10%，故食物含鐵10-15mg即可?？关氀?鐵劑【體內(nèi)過程】吸收

亞鐵吸收入血后，氧化為高鐵，并與血漿中轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成鐵蛋白，輸送到各儲鐵組織。在骨髓，鐵進(jìn)入幼紅細(xì)胞內(nèi)，形成血紅蛋白?？关氀?鐵劑轉(zhuǎn)運(yùn)

肝、脾、骨髓為機(jī)體的貯鐵組織。鐵以兩種形式存在于體內(nèi)，一是存在于卟啉環(huán)中，如血紅蛋白、肌紅蛋白和細(xì)胞色素中的鐵；另一是與蛋白結(jié)合成復(fù)合物，如鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白中的鐵。其中，血紅蛋白中的鐵占總鐵的60-70%。分布與貯存

紅細(xì)胞破壞后，血紅蛋白分解釋放出的鐵大多能被再利用，正常人鐵的排泄較少。腸黏膜含鐵細(xì)胞的脫落是鐵的主要排泄途徑，少量也可由膽汁、尿液、汗液中排出?？关氀?鐵劑排泄第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物56【用途】鐵是RBC成熟階段合成血紅素必不可少的物質(zhì)。主要用于各種原因所致的缺鐵性貧血，療效佳。失鐵過多（如鉤蟲病、月經(jīng)過多、消化性潰瘍、痔瘡）需鐵量增加（兒童生長期、妊娠婦女）鐵吸收障礙（如萎縮性胃炎）第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物57口服鐵劑后5-10天網(wǎng)織紅細(xì)胞開始上升，10-14天達(dá)高峰，2周后Hb開始上升，4-8周接近正常。為預(yù)防復(fù)發(fā)，須補(bǔ)足貯存鐵，即Hb正常后減半繼續(xù)服藥2-3月。第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物58【制劑選擇】口服鐵劑硫酸亞鐵最常用，吸收率較高，不良反應(yīng)較少，價(jià)廉，為首選鐵劑枸櫞酸鐵銨為三價(jià)鐵劑，必須還原為亞鐵鹽才能吸收，故吸收率差。但易溶于水，可配成糖漿，適于兒科應(yīng)用注射鐵劑右旋糖酐鐵僅用于少數(shù)嚴(yán)重貧血而又不能口服者，不良反應(yīng)多59

第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物60【不良反應(yīng)】

1.口服可致胃腸道反應(yīng)，飯后服用可減輕,也可引起便秘。2.小兒誤服1g以上可引起急性中毒，表現(xiàn)為壞死性胃腸炎，如嘔吐、腹痛、血性腹瀉、甚至休克、呼吸困難、死亡。急救措施應(yīng)用磷酸鹽或碳酸鹽洗胃，并以特殊解毒劑去鐵胺注入胃內(nèi)以結(jié)合殘存的鐵。第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物61為馬科動(dòng)物驢及其驢皮經(jīng)煎煮濃縮制成的固體膠，用于血虛，眩暈，心悸等。為補(bǔ)血之佳品。葉酸廣泛存在于動(dòng)植物食品中，維生素B12廣泛存在于動(dòng)物內(nèi)臟、牛奶、蛋黃中，其作用都是參與核酸合成，相輔相成。抗貧血藥葉酸(folicacid)維生素B12(vitamin

B12)第29章作用于血液及造血系統(tǒng)的藥物63VitB12【藥理作用】

1.使5-甲基四氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸，促進(jìn)四氫葉酸的循環(huán)利用。

2.由維生素B12轉(zhuǎn)化而來的5，-脫氧腺苷B12，使甲基丙二酰輔酶A轉(zhuǎn)變?yōu)殓牾］o酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，維生