第34章 腔鏡手術的麻醉課件

第34章腔鏡手術的麻醉腔鏡手術的麻醉

第34章腔鏡手術的麻醉第一節(jié)

腹腔鏡手術的麻醉

AnesthesiaforLaparoscopicSurgery

第34章腔鏡手術的麻醉歷史外科對病理生理的了解和解剖知識的↑，設備的改善，使腔鏡的診斷和治療得以發(fā)展起于70’s初，多種婦產科疾病的診、治1987年首例腹腔鏡膽囊切除術（LPC）優(yōu)點：創(chuàng)傷小，安全，簡單，術后恢復期短，住院時間短、術后疼痛時間減少等優(yōu)點“Keyholesurgery”

目前廣泛應用：胃腸道，婦產和泌尿外科

第34章腔鏡手術的麻醉腹腔鏡主要部件

氣腹系統(tǒng)：氣腹機、氣腹針、與針相連的硅膠管、二氧化碳攝像顯示系統(tǒng)腹腔鏡、攝像頭、信號轉換器、監(jiān)視器、錄象機冷光源系統(tǒng)高頻電刀腹腔鏡器械：套管針、電凝鉤、剪刀、抓鉤第34章腔鏡手術的麻醉腹腔鏡手術的特點

損傷輕、痛苦少、術后恢復快，住院日少腹腔內吹入CO2(腹腔內壓達20～25cmH2O)手術中常有體位變化腹腔鏡視野有限且高倍放大、出血量不容易估計腹壁美容效果和盆腔粘連少，節(jié)省醫(yī)療開支手術視野失去真實的立體視覺

第34章腔鏡手術的麻醉一、腹腔鏡術的病對生理的影響

心血管呼吸其他第34章腔鏡手術的麻醉（一）、對血流動力學影響原因氣腹患者體位麻醉高碳酸血癥反射性迷走神經張力第34章腔鏡手術的麻醉1.健康人血流動力學反應

主要發(fā)生在腹腔充氣開始，IAP超過10mmHg時：心輸出量（CO）↓（與IAP的↑成反比），動脈壓↓，體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力↑。HR不變或輕微↑CO變化與充氣速率，IAP，患者傾斜角度，不同時間有關無論頭低或頭高位，充氣時CO都減少（10~30%）術中正常的SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中CO維持正常，健康患者可以耐受第34章腔鏡手術的麻醉2.氣腹狀態(tài)局部血流動力學改變IAP↑和頭高位導致下肢靜脈血流淤滯，股靜脈血流量↓，血栓性并發(fā)癥腎臟功能：尿量，RBF，RGF減少50%甚至更多；氣腹排氣后尿量可顯著↑PaCO2↑導致腦血流速率↑，ICP與PaCO2的升高不相關

第34章腔鏡手術的麻醉3.氣腹對心臟病患者血流動力學改變與健康者比較，心臟病患者血流動力學改變質上似；量上更顯著術前CO和CVP偏低者術中50%的患者SvO2↓，尤其是伴有低氧供時更明顯術前增加前負荷以代償氣腹時的血流動力學效應后負荷↑是血流動力學改變的主要因素→硝酸甘油，尼卡地平第34章腔鏡手術的麻醉4.腹腔鏡術中的心律失常

心律失常是否與高PaCO2相關有疑問通常出現在充氣早期（病理生理改變最劇烈時）心律失常反映了心臟疾病患者對血流動力學改變耐受性差原因突然牽拉腹膜（反射性增加迷走張力）；輸卵管電凝（激發(fā)迷走神經反射）；氣栓誘因麻醉過淺、已經服用β受體阻滯劑治療終止充氣，阿托品，心率恢復后加深麻醉

第34章腔鏡手術的麻醉5.心血管效應頭低位

ICP↑、眼內靜脈壓↑、上半身血管內壓力↑、氣栓危險性↑頭高位靜脈回流↓，CO↓平均動脈壓↓、下肢靜脈淤滯截石位加重淤滯——下肢不要捆綁過緊，腘窩盡量避免壓力氣腹進一步增加下肢的血液池任何可能導致循環(huán)功能不全的附加因素都應盡量避免。有冠狀動脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大第34章腔鏡手術的麻醉（二）、呼吸功能改變

1、通氣改變

氣道壓力增高氣腹胸肺順應性↓膈肌上抬功能殘氣量（FRV）↓肺臟通氣血流重新分布（次要因素）無心血管疾病時，腹內壓（IAP）超過15mmHg、，頭部抬高10~20度或頭低位對生理死腔或分流沒有顯著影響

第34章腔鏡手術的麻醉2、PaCO2增高

多種因素：主要機制：腹膜腔內CO2的吸收（用N2O或氦氣無此現象）機械因素，如腹部膨脹，患者體位，容量控制性通氣→肺通氣功能和換氣功能的損害術前用藥和麻醉藥物對自主呼吸的影響第34章腔鏡手術的麻醉3呼吸并發(fā)癥腹腔內充入CO2可能導致四項主要的呼吸并發(fā)癥：皮下氣腫氣胸支氣管內插管氣栓

第34章腔鏡手術的麻醉（三）、對內臟循環(huán)的影響IAP增高對腹內器官如肝和胃腸產生機械性壓迫內臟血流量的減少與IAP升高的程度有關內臟微循環(huán)改變:胃灌流量減少，使胃粘膜pH（pHi）降低(爭議)肝枯否細胞及內皮細胞損傷,LC后轉氨酶明顯升高削弱腸道的炎癥反應→腹腔鏡術后腸功能恢復快第34章腔鏡手術的麻醉（四）、高二氧化碳血癥及酸堿失衡

CO2

很快從腹腔吸收入循環(huán)。麻醉期間吸收的CO2

較少排出體外，體內積聚的大量CO2貯存在骨骼，蘇醒期大量排出最好通過↑VT（30%）及保持RR滿足MV↑肺部的潛在疾病會延遲CO2

的消除，且術后需要較長時間的呼吸支持。

第34章腔鏡手術的麻醉（六）、胃內壓升高可能致胃液返流氣管插管選用帶氣囊導管、氣腹過程中常規(guī)將氣囊充足第34章腔鏡手術的麻醉二、腹腔鏡手術的麻醉（一）麻醉前評估與準備

：充分了解病情；積極治療并存疾?。浑y以耐受氣腹和CO2吸收者剖腹手術嚴格禁飲禁食；胃管、尿管；提高胃液pH;建立上肢靜脈通路；第34章腔鏡手術的麻醉二、腹腔鏡手術的麻醉（二）麻醉原則

：提供適當的麻醉深度，保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)適當的肌松和控制膈肌活動慎重選擇麻醉藥，保證術后盡快蘇醒，早期活動和早期出院

第34章腔鏡手術的麻醉（三）麻醉選擇1、全身麻醉氣管插管+肌肉松弛藥施行控制呼吸優(yōu)點有利于保證適當麻醉深度和維持有效通氣；避免膈肌運動，利于手術操作；在監(jiān)測PaCO2下可隨時保持MV在正常范圍

第34章腔鏡手術的麻醉（三）麻醉選擇2硬膜外麻醉優(yōu)點病人清醒，可代償性↑MV；咽喉反射存在；缺點對膈肌刺激及膽囊牽引→肩臂放射性疼痛注意平面Ｔ4～Ｔ12（膽囊、胃和膈疝）或Ｔ6～Ｓ5（婦產科、直腸、闌尾）；疼痛時減慢充氣速度外，輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥第34章腔鏡手術的麻醉（三）麻醉選擇3復合脊髓硬膜外麻醉（CSEA）常用4全身麻醉復合硬膜外麻醉5局部麻醉

診斷性檢查第34章腔鏡手術的麻醉（三）麻醉選擇2硬膜外麻醉優(yōu)點病人清醒，可代償性↑MV；咽喉反射存在；缺點對膈肌刺激及膽囊牽引→肩臂放射性疼痛注意平面Ｔ4～Ｔ12（膽囊、胃和膈疝）或Ｔ6～Ｓ5（婦產科、直腸、闌尾）；疼痛時減慢充氣速度外，輔助麻醉性鎮(zhèn)痛藥第34章腔鏡手術的麻醉（四）麻醉管理多數推薦氣管內插管全麻手術時間一般較短，要求麻醉誘導快、蘇醒快、并發(fā)癥少選用對循環(huán)影響輕的短效麻醉藥物：芬太尼、乙咪酯或咪唑安定與卡肌寧復合誘導插管；N2O與安氟醚或異氟醚維持正常病人即使維持正常的通氣量，術后呼酸及CO2

排出量↑也會持續(xù)1h以上。因此肺貯量受限的病人，術后過早撥管促使自主呼吸時易出現高二氧化碳血癥及酸中毒。第34章腔鏡手術的麻醉（五）麻醉監(jiān)測應特別強調對呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓等肺部疾病時，CO2

氣腹、IAP升高及麻醉使ETCO2與PaCO2相關性降低，推薦動脈血氣監(jiān)測

第34章腔鏡手術的麻醉三、并發(fā)癥1、術后惡心嘔吐（PONV）腹腔鏡膽囊切除術后最常見（62%）的并發(fā)癥機制仍不清楚：可能包括氣腹對胃腸的機械性壓迫；迷走神經未梢的刺激和牽拉；CO2

擴張腦血管引起顱內壓升高因素女性；肥胖、膽囊手術；OPs預防術前胃管、常規(guī)止吐藥；手術結束前恩丹西酮4mg；地塞米松與恩丹西酮聯(lián)用藥效更長。

第34章腔鏡手術的麻醉2.術后疼痛——1腹腔鏡顯著減輕了術后疼痛但疼痛是多因素的、劇烈的（80%需OPs鎮(zhèn)痛）原因復雜：膈神經牽拉；術中腹膜內酸性環(huán)境；術后腹內殘留氣體；充入氣體的濕度和體積；切口；與N2O相比，CO2更易引起不適疼痛性質：內臟痛膽道絞痛（膽囊切除）牽涉性痛膈神經受牽張；術后早期有時較劇烈，可能持續(xù)達2周以上第34章腔鏡手術的麻醉術后疼痛2

——預防和處理局部麻醉：

切口處；腹腔內局麻藥（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和腎上腺素）；輸卵管浸潤；右膈下使IAP<12mmHg防止IAP一過性升高和長期充氣用濕化及溫暖的氣體手術結束時清除殘留氣體超前鎮(zhèn)痛第34章腔鏡手術的麻醉3、呼吸并發(fā)癥

——1CO2皮下氣腫原因（意外情況）：充氣套管針放置不當，氣腹針沒有穿透腹壁而進行充氣；IAP過高、皮膚切口小而腹膜戳孔松弛也是誘因后果吸收后會引起嚴重高二氧化碳血癥處理立即停止充入CO2，并改行經腹膽囊切除術；觀察呼吸情況，首先應排除氣胸。第34章腔鏡手術的麻醉呼吸并發(fā)癥

——2氣胸，縱隔氣腫，心包氣腫

原因

CO2經腔靜脈及主動脈周圍的軟組織從腹腔進入縱隔。尤其是張力性氣胸更易發(fā)生于腹腔鏡胃折底術。潛在危險呼吸和循環(huán)障礙，胸肺順應性↓、氣道壓↑處理立即解除氣腹，胸腔穿刺和胸腔閉式引流術，并迅速查看膈肌是否有缺損第34章腔鏡手術的麻醉呼吸并發(fā)癥——3支氣管內插管

橫隔頭側移位導致氣管隆突的頭側移位氣栓經破裂靜脈入循環(huán)系統(tǒng)。多發(fā)生在建立氣腹和分離膽囊期間TEE證實膽囊切除術約68%病人右心有CO2氣泡。氣腹及頭高位使靜脈回心血量減少導致的血容量相對不足是栓塞的一個危險因素。是氣腹時罕見而致死的并發(fā)癥第34章腔鏡手術的麻醉3、

神經損傷頭低位時神經受壓是潛在的并發(fā)癥腓總神經最易受損，截石位時注意保護。長時間截石位會導致下肢間隔綜合癥臂叢神經損傷避免過度伸展上肢；小心使用肩托

第34章腔鏡手術的麻醉第二節(jié)胸腔鏡手術的麻醉電視胸腔鏡手術能完成肺、心包、縱膈等手術手術要求：雙腔支氣管內插管、單肺通氣、術側肺完全萎陷第34章腔鏡手術的麻醉一、麻醉前準備與評估詳細了解肺功能：常規(guī)肺功能檢查；總肺功能異常時進一步查分肺功能健肺：FEV1

>800ml耐受全肺葉切除第34章腔鏡手術的麻醉二、麻醉選擇雙腔支氣管內插管、單肺通氣準確插入導管是手術的前提和成功的關鍵選擇作用時間短，蘇醒快的藥物1MAC以下的吸入麻醉藥對缺氧性肺血管收縮（HPV）影響小盡量避免擴血管藥物以免抑制HPV第34章腔鏡手術的麻醉三、注意問題術前了解有無胸腔積液、氣胸手術開始前即開始OLV以萎陷術側肺OLV時吸入高濃度氧>70%術中有創(chuàng)測壓并血氣監(jiān)測術畢緩慢分次膨脹肺，防止肺水腫第34章腔鏡手術的麻醉五、并發(fā)癥低氧血癥復張性肺水腫心律失常第34章腔鏡手術的麻醉并發(fā)癥——低氧血癥原因術前肺功能不全；氣管導管位置不當；健側肺通氣不良預防OLV時健肺:純氧；VT不小于10ml/kg;適當PEEP；術側肺：與大氣相通；吸氧；持續(xù)正壓通氣必要時：雙肺通氣第34章腔鏡手術的麻醉并發(fā)癥——復張性肺水腫原因萎陷肺毛細血管通透性增加；術中持續(xù)胸腔吸引回心血流增加；缺血后再灌注損傷預防緩慢復張萎陷肺；胸腔吸引時與大氣相通第34章腔鏡手術的麻醉第三節(jié)經尿道前列腺電切除的麻醉

（transurethralresectionofprostate,TURP）可選擇EA或CSEA

優(yōu)點：病人清醒，能及早發(fā)現水中毒和穿孔等并發(fā)癥術中注意主觀感受的監(jiān)測手術特點：需用通明、