第七章 心功能不全課件

心功能不全(Generaldescription)

第一節(jié)概述第七章心功能不全心臟的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙心力衰竭的概念心輸出量絕對或相對下降不能滿足機體代謝需要(Conceptofheartfailure)心力衰竭與心功能不全心功能不全包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償的整個過程。

心力衰竭患者出現明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。(Cardiac

insufficiency&heartfailure)(Causesandpredisposingfactorsofheartfailure)第二節(jié)心力衰竭的病因和誘因一、病因(Causes)(一)心肌受損

(Impairedmyocardium)

心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等

心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴重的維生素B1缺乏(二)心臟負荷過度(Overloadformyocardium)壓力負荷

心室收縮時承受的負荷，又稱為后負荷容量負荷心室舒張時承受的負荷，又稱為前負荷壓力負荷過度高血壓;肺A高壓;主A、肺A及其瓣膜狹窄射血阻力↑容量負荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動力循環(huán)舒張末期容積↑

二、誘因(Predisposingfactors)

感染心律失常電解質及酸堿平衡紊亂妊娠和分娩(Classificationofheartfailure)第三節(jié)心力衰竭的分類按病變累及的部位

左心衰竭

(left-sidedheartfailure)

右心衰竭

(right-sidedheartfailure)

全心衰竭

(wholeheartfailure)

按心肌舒縮功能收縮性衰竭(systolicheartfailure)舒張性衰竭

(diastolicheartfailure)按心輸出量

低輸出量性心力衰竭

(low-outputheartfailure)

高輸出量性心力衰竭

(high-outputheartfailure)

按心力衰竭的發(fā)展速度,

急性心力衰竭

(acuteheartfailure)

慢性心力衰竭

(chronicheartfailure)按病情的嚴重程度

輕度心力衰竭

(mildheartfailure)

中度心力衰竭

(moderateheartfailure)

重度心力衰竭

(severeheartfailure)

(Mechanismsofheartfailure)

第四節(jié)心力衰竭的發(fā)病機制第七章心功能不全第七章心功能不全Molecular

Basis

of

Contraction

一、心肌收縮功能降低(Decreasedmyocardialcontractility)第七章心功能不全(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)(一)心肌收縮蛋白的破壞第七章心功能不全1、心肌細胞死亡導致收縮相關蛋白被分解破壞，心肌收縮力下降。心肌細胞壞死心肌細胞凋亡第七章心功能不全2、心肌結構改變，是構成心肌收縮力降低的結構基礎心肌重量的增加超過心臟交感神經元軸突的增長肥大心肌毛細血管數量增加不足心肌線粒體數量不能隨心肌肥大成比例地增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降第七章心功能不全3、心室擴張，是心肌衰竭的突出表現之一。心肌細胞減少肌絲重排心肌細胞錯位(二)心肌能量代謝紊亂

心肌能量生成障礙

(impairedenergyproduction)

心肌儲能減少

(reducedenergyreserve)

能量利用障礙

(impairedenergyutilization)

(Disorderofmyocardialenergymetabolism)1.心肌能量生成障礙(impairedenergyproduction)

最常見的原因:

心肌缺血缺氧ATP缺乏引起的后果:

收縮性減弱

Ca2+轉運和分布異常

線粒體功能異常2.心肌儲能減少

(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時，磷酸肌酸激酶活性↓，儲能的CP↓3.

心肌能量利用障礙(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:

V1(αα):活性最高、V2(αβ):活性次之V3(ββ):活性最低肥大的心肌肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是肌球蛋白重鏈V1型轉變?yōu)閂3型、肌球蛋白輕鏈-1和肌鈣蛋白T亞單位的胎兒型同工型增多有關(Impairedexcitation-contractioncoupling)

(三)心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙肌漿網Ca2+攝取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供應不足，肌漿網Ca2+泵活性減弱。肌漿網Ca2+釋放量↓心衰時ryanodinreceptor蛋白及其mRNA均減少。肌漿網Ca2+儲存量↓心力衰竭時線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網的鈣儲存。1.肌漿網處理Ca2+功能障礙2.胞外Ca2+內流障礙β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑

高鉀血癥時K+可阻止Ca2+的內流

β1-腎上腺受體下調

心肌內去甲腎上腺素減少酸中毒降低β受體對去甲腎上腺素的敏感性3.肌鈣蛋白與Ca2+結合障礙酸中毒時，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據了troponin上的Ca2+結合部位。啟動子CASPASE效應子CASPASEFADDFADDTRADDTRADD破壞細胞的必需結構成分細胞凋亡死亡受體TNFR1,Fas等二、心肌舒張功能異常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)

細胞內鈣離子復位延緩

心室硬度

、順應性

原因:心肌肥大,炎細胞浸潤,纖維化

肌球-肌動蛋白復合體解離障礙

心室舒張勢能減少

三、心臟各部舒縮活動不協(xié)調(Inconsistentbehaviorinsystolicanddiastolicfunctionoftheheart)第七章心功能不全(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)第五節(jié)心功能不全的代償機制第七章心功能不全心泵功能障礙組織器官供血↓快速啟動的功能性調整神經-體液調節(jié)機制緩慢持久的結構性適應第七章心功能不全一、神經-體液調節(jié)機制激活

(Neurohumoralactivation)

交感－腎上腺髓質系統(tǒng)激活

(activationofsympathetic-adrenalmedullasystem)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活

(activationofrenin-angiotensin-aldosteronesystem)

第七章心功能不全

增強心肌收縮力

增加血容量

維持重要器官的血流灌注快速作用慢速作用

促進心肌的肥大第七章心功能不全二、心臟代償

(Functionaladjustment)

心率加快

(increasedheartrate)

增加前負荷

(increasedpreload)

心肌收縮能力增強

(increasedcontractility)

心室重塑

(ventricularremodeling)

第七章心功能不全(一)心率加快(Increasedheartrate)

機制壓力感受器容量感受器化學感受器交感神經興奮心率↑第七章心功能不全利在一定范圍內，心輸出量↑弊心率過快(>150次/分)對機體不利:

增加心肌耗氧量

心臟舒張期過短冠脈血流過少；心室充盈不足第七章心功能不全(二)增加前負荷(Increasedpreload)

Frank-Starling正常狀態(tài)

1.72.12.22.7

m收縮力肌節(jié)初長第七章心功能不全緊張源性擴張

心室容量加大并伴有收縮力增強的心臟擴張肌源性擴張心肌拉長不伴有收縮力增強的心臟擴張第七章心功能不全(三)、心肌收縮性增強(Myocardialhypertrophy)

交感-腎上腺髓質系統(tǒng)作用的結果第七章心功能不全β-受體腺苷酸環(huán)化酶ATPcAMPCa2+通道開放交感神經興奮去甲腎上腺素心肌收縮力↑胞漿Ca2+濃度瞬間↑第七章心功能不全(四)、心室重塑(ventricularremodeling)

心室在長期容量和壓力負荷增加時，通過改變心室的結構、代謝和功能而發(fā)生的慢性代償適應性反應。心肌肥大非心肌細胞及基質的變化第七章心功能不全心肌肥大的種類

離心性肥大(eccentrichypertrophy)

在長期容量負荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。

向心性肥大(concentrichypertrophy)

在長期壓力負荷作用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。第七章心功能不全正常壓力負荷過重容量負荷過重向心性肥大離心性肥大第七章心功能不全第七章心功能不全離心性肥大向心性肥大原因前負荷↑后負荷↑肌節(jié)復制串聯(lián)復制并聯(lián)復制形態(tài)變化心腔明顯擴大心壁明顯增厚室壁厚度/心腔半徑↓或基本正常明顯增大意義減輕前負荷克服增加的后負荷第七章心功能不全三、心外代償(Extracardialcompensation)第七章心功能不全(一)血容量增加(Increasedbloodvolume)機制

GFR↓

RAA激活

ADH釋放增多

抑制水鈉重吸收的激素減少增加回心血量,但可致前負荷增加意義第七章心功能不全(二)血流重分布(Redistributionofbloodflow)(三)紅細胞增多(Increaseinredcells)

(四)組織細胞利用氧的能力增強

(Increasedabilityofcellstouseoxygen)

細胞線粒體數量增多

肌紅蛋白含量增多

糖酵解增強第七章心功能不全(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六節(jié)心功能不全臨床表現

心輸出量

(cardiacoutput,CO)減少

心臟指數

(cardiacindex,CI)降低

射血分數

(ejectionfraction，EF)降低

心室充盈(ventricularfilling)受損

心率(heartrate)增快1、心臟泵血功能降低

2、血流重分配一、低排出量綜合征(syndromeoflowoutput)

心慌、無力、頭暈皮膚蒼白、皮溫低尿少、氮質血癥頭暈、記憶力減退、煩躁不安心源性休克臨床表現二、亦稱靜脈淤血綜合征(syndromeofvenouscongestion)

體循環(huán)淤血

(systemiccongestion)

肺循環(huán)淤血

(pulmonarycongestion)

(一)體循環(huán)淤血(Systemiccongestion)

當CVP>16cmH2O時，即出現體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。第七章心功能不全主要表現頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致食欲不振等消化道癥狀心性水腫(二)肺循環(huán)淤血(P