老年房顫定義、分期、評估及治療建議

老年房顫定義、分期、評估及治療建議心房顫動定義、分類與分期房顫：一種以快速、紊亂的心房電活動為特點的室上性心律失常。臨床房顫：心電圖證實的癥狀或無癥狀的房顫。亞臨床房顫：無癥狀，既往未被診斷的臨床房顫，經(jīng)植入心臟設(shè)備或可穿戴設(shè)備檢測發(fā)現(xiàn)的心房高頻事件。老年心房顫動被定義為65歲及以上人群的房顫。建議老年房顫患者綜合評估，加強(qiáng)共病管理，控制復(fù)雜的血栓及出血風(fēng)險，提高抗凝治療依從性，降低房顫及其并發(fā)癥。房顫及危險因素篩查房顫危險因素包括人口學(xué)特征、心血管危險因素、心血管疾病、非心血管疾病、電/結(jié)構(gòu)/循環(huán)等生物標(biāo)志物及房顫易感基因。共識建議在老年人群，合并睡眠呼吸障礙、高血壓、糖尿病等人群中使用光電容積脈搏波（PPG）或單導(dǎo)聯(lián)/多導(dǎo)聯(lián)心電圖等智能設(shè)備進(jìn)行房顫篩查。房顫整合管理路徑建議使用房顫整合管理路徑降低老年房顫患者的全因死亡及其他臨床事件。經(jīng)驗證的移動技術(shù)支持的ABC整合管理軟件輔助老年房顫管理，是臨床獲益優(yōu)先的管理工具。A腦卒中/血栓防治B癥狀管理C心血管危險因素及合并疾病管理老年房顫評估1、腦卒中/血栓風(fēng)險評估：CHA2DS2-VASc評分。2、出血風(fēng)險評估：HAS-BLED評分。3、心臟結(jié)構(gòu)和功能評估（1）經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）：評估房顫患者有無結(jié)構(gòu)性心臟病、測量房室大小、評估左心室收縮功能及有無附壁血栓等，指導(dǎo)抗心律失常藥物及非藥物治療的初步?jīng)Q策。所有房顫患者初始評估時均應(yīng)常規(guī)行TTE。（2）經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）：對心房結(jié)構(gòu)、血流、功能測定及監(jiān)測左心房血栓的敏感度和特異度均優(yōu)于TTE，用于計劃行房顫復(fù)律、射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等操作和/或術(shù)前了解有無心內(nèi)血栓，指導(dǎo)篩選適合射頻消融術(shù)、左心耳封堵術(shù)等的患者。4、綜合評估：包括失能衰弱評估、步態(tài)異常與跌倒風(fēng)險、認(rèn)知功能、腎功能、營養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食和體重變化、抑郁狀態(tài)、共病及多重用藥評估等。老年房顫患者治療心室率和節(jié)律控制治療主要策略：控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律（1）控制心室率：治療選擇：心室率過快者首選藥物治療，病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者應(yīng)在起搏器保護(hù)下進(jìn)行；對藥物禁忌/不耐受/不愿意使用時可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療。靜息心率起始目標(biāo)：<110次/min，仍有癥狀者/合并心衰者60～80次/min。單藥效果不佳時考慮聯(lián)合用藥（盡量避免聯(lián)合使用3種以上藥物），以最少藥物、最小劑量達(dá)到癥狀緩解的心率控制目標(biāo)即可。藥物使用順序：β受體阻滯劑→非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑→洋地黃類藥物→胺碘酮。急性期靜脈給藥，穩(wěn)定期口服。復(fù)律共識建議除永久性房顫患者外，房顫發(fā)作時盡可能嘗試轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。以下情況建議爭取復(fù)律：①房顫確診12個月內(nèi)且年齡>75歲、既往TIA或腦卒中，或滿足年齡>65歲、女性、心衰、高血壓、糖尿病嚴(yán)重冠狀動脈疾病、慢性腎臟病和左心室肥厚（舒張期室間隔厚度>15mm）中的2項；②無法充分控制心室率；③充分控制心室率后癥狀仍顯著；④患者希望恢復(fù)竇性心律。以下情況不建議復(fù)律：左心房血栓患者；②無起搏器保護(hù)的病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯或經(jīng)校正的QT間期（QTc間期）延長（>500ms）的患者。不推薦索他洛爾和決奈達(dá)隆用于老年房顫轉(zhuǎn)復(fù)。服用抗心律失常藥物應(yīng)在開始治療1周后復(fù)查心電圖，此后每1～3個月隨訪。（3）維持竇性心律需要注意的是，首次發(fā)作的非瓣膜性房顫患者，尤其是復(fù)發(fā)風(fēng)險低（房顫持續(xù)時間短心房不大、左心室收縮功能正常、無瓣膜功能障礙）或病因為一過性（如心包炎、肺栓塞和經(jīng)治療的甲狀腺功能亢進(jìn)癥）的患者，不推薦在復(fù)律后維持使用抗心律失常藥物。非藥物心率和節(jié)律控制（1）起搏治療：老年房顫合并心動過緩或心衰，可考慮心臟起搏治療。（2）消融治療：推薦癥狀性房顫患者或陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律時出現(xiàn)癥狀性心動過緩,不伴有其他起搏治療適應(yīng)證的老年患者接受消融治療。需要注意的是，存在抗凝藥物治療禁忌證的患者不應(yīng)選擇導(dǎo)管消融治療。老年患者導(dǎo)管消融需充分評價獲益及消融風(fēng)險，并關(guān)注導(dǎo)管消融后房顫復(fù)發(fā)管理。左心耳封堵：不建議常規(guī)用于老年房顫患者治療。3、抗栓治療（1）抗栓治療建議抗栓策略需兼顧血栓栓塞風(fēng)險和抗栓出血風(fēng)險的平衡，CHA2DS2-VASc評分>2分（男）或

>3分（女）房患者應(yīng)長期接受抗凝治療。建議加強(qiáng)抗凝治療隨訪管理，監(jiān)測抗凝強(qiáng)度及安全性。（2）抗凝藥物選擇老年房顫患者優(yōu)選NOAC抗栓治療（共識建議達(dá)比加群酯、利伐沙班或艾多沙班抗凝治療），NOAC使用劑量為達(dá)比加群酯150mg或110mg每日2次，艾多沙班60mg每日1次,利伐沙班15mg每日1次。如使用華法林，INR維持2.0～3.0（>75歲或HASBLED評分≥3分的出血高危者，INR維持1.6～2.5）。（3）抗凝藥物管理共識建議:加強(qiáng)對抗凝治療的隨訪管理，進(jìn)行出血風(fēng)險評估，識別和糾正可逆的出血危險因素；監(jiān)測肝腎功能，調(diào)整劑量；評估老年患者認(rèn)知功能，加強(qiáng)患者教育，避免漏服或重復(fù)服藥，提高治療依從性。（4）抗凝出血管理NOAC相關(guān)的輕微出血：必要時停藥12～24h；中度以上出血：可根據(jù)使用的抗凝藥物考慮使用血制品、血液透析等；致命性出血：使用特異性拮抗劑（維生素K、依達(dá)賽珠單抗或Andexanetα等)。出血后是否或何時恢復(fù)抗凝治療需審慎權(quán)衡患者的血栓和出血風(fēng)險后決定。（5）聯(lián)合治療雙聯(lián)或三聯(lián)抗栓療程需權(quán)衡動脈血栓、房顫心源性血栓及出血風(fēng)險：房顫接受擇期PCI患者：建議1周內(nèi)停阿司匹林，繼續(xù)雙聯(lián)（氯吡格雷+口服抗凝藥物），1年后單口服抗凝治療，如果出血風(fēng)險較高，雙聯(lián)抗栓6個月可以考慮單口服抗凝藥物治療;房顫合并急性冠脈綜合征接受PCI治療，三聯(lián)治療1個月，繼以雙聯(lián)抗栓，1年后單口服抗凝藥物治療；穩(wěn)定性冠心病或慢性冠脈綜合征,建議標(biāo)準(zhǔn)劑量單口服抗凝藥物治療。共病管理積極控制老年房顫血壓、血糖、睡眠呼吸暫停等心血管風(fēng)險和共病，鼓勵生活行為方式干預(yù)，篩查多重用藥，減少不恰當(dāng)用藥。合并缺血性腦卒中的治療合并缺血性腦卒中服用NOAC期間發(fā)生急性腦卒中，早期是否溶栓取決于NOAC血藥濃度，如末次用藥在24～48h內(nèi)，或服藥后4h抗Xa因子血漿水平<30ng/mL或使用特異性逆轉(zhuǎn)劑逆轉(zhuǎn)抗凝強(qiáng)度后，可考慮溶栓。急性腦卒中后再發(fā)卒中風(fēng)險高，應(yīng)權(quán)衡梗死灶大小腦梗死出血轉(zhuǎn)化，重啟抗凝治療。除非有明確適應(yīng)證（如近期冠狀動脈或頸動脈支架植入術(shù)后），對于房顫合并缺血性卒中的二級預(yù)防應(yīng)在開始或重啟NOAC時停用阿司匹林。2、合并缺血性腦卒中及頸動脈狹窄老年房顫心源性腦卒中合并大動脈血栓風(fēng)險高：如果行CEA，手