《ISHAM 臨床實(shí)踐指南變應(yīng)性支氣管肺曲霉病 真菌病的診斷、分類 和治療 修訂版 》解讀

斷、分類和治療修訂版》解讀變應(yīng)性支氣管肺曲霉病allergicbronchopulmonaryaspergillosisABPA是曲霉主要是煙曲霉過敏引起的一種變應(yīng)性肺部疾病表現(xiàn)為支氣管哮喘哮喘樣發(fā)作和反復(fù)出現(xiàn)的肺部陰影典型患者多伴有中心性支氣管擴(kuò)張?jiān)摬〔⒉簧僖娢覈颊咧蠥BPA的檢出率為25%[1],但臨床上常被誤診或漏診。規(guī)范ABPA/等[2]首次提出了ABPA的7條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。2013年國際nternationalSocietyforHumanandAnimalMy013年ISHAM指南”)。2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組結(jié)合我國實(shí)際國專家共識”),并于2022年進(jìn)行更新[5](以下簡稱“2022年中國專家共識”),“2024年ISHAM指南”。2診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化2.1基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病為哮喘的ABPA患者[24]。在診斷標(biāo)準(zhǔn)中修訂基礎(chǔ)疾病范圍有助于及早2.2必需條件血清總免疫球蛋白E(immunoglobulinE,IgE)升高和煙曲霉或其他真菌過≥1000U/ml降低至≥500U/ml[7]。血清總IgE的診斷閾值在不同診斷標(biāo)準(zhǔn)中一指南采用≥500U/ml這一閾值，也是基于該閾值敏感度更高(98%比91%),但特異度未受影響[7],因此降低血清總IgE的診斷閾值有助于及早診斷患者并開始適當(dāng)?shù)闹委煟灶A(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。2017年中國專家共識[4]和2022年中國專家共識24年ISHAM指南中也注明如果滿足所有其他標(biāo)準(zhǔn)，血清總IgE<500U/ml也可以診斷ABPA/ABPM[7]。血清總IgE可以反映疾病活動(dòng)度，治療期間血清總IgE下降，臨床穩(wěn)定期間的血清總IgE可以作為患者的基線總IgE,如后續(xù)隨訪中血清總Ig2024年ISHAM指南中明確推薦血清煙曲霉特異性免疫球蛋白E(specialim設(shè)定為≥0.35kUA/L(熒光免疫檢測)[7]。血清00%)要高于傳統(tǒng)的過敏原體內(nèi)檢測方式(88%~94%)[25-26],并且隨著檢測方法的2.3其他條件2.4其他檢查方法表1總結(jié)了2013年ISHAM指南[3]、2022年中國專家共識[5]中的ABPA診斷標(biāo)準(zhǔn)，以及2024年ISHAM指南[7]中的ABPA/ABPM診斷標(biāo)準(zhǔn)。ABPA-中國(2022)[5]支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、COPD、囊支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、煙曲霉sIgE水平升高或煙曲霉皮膚煙曲霉sIgE≥0.3血清總IgE>1000U/ml影像學(xué)表現(xiàn)其他條件血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)>0.5×109/L血嗜酸性粒細(xì)影像學(xué)表現(xiàn)符合ABPA特征：一過影像學(xué)表現(xiàn)符合ABPA特征：胸部影像學(xué)表現(xiàn)符合ABP性病變包括實(shí)變、結(jié)節(jié)、“牙膏征”HRCT上支氣管擴(kuò)張、黏液栓塞HRCT上支氣或“指套征”、游走性陰影，早期輕和高密度黏液栓或胸部X線上一和高密度黏液栓或胸部X線上一度支氣管擴(kuò)張經(jīng)治療后可恢復(fù)；過性肺部陰影持久性病變包括支氣管擴(kuò)張、胸2次痰真菌培養(yǎng)陽性或單次支氣管膜肺纖維化等3分類標(biāo)準(zhǔn)的變化3.1臨床分期床分類有助于區(qū)分患者所處的不同階段。既往將ABPA分為5個(gè)階段[9],2013年期),分為急性期、恢復(fù)期、緩解期、治療依賴期和進(jìn)展期5個(gè)階段，并刪除了各排除單純哮喘或支氣管擴(kuò)張(感染性)引起的急性加表2總結(jié)了2013年ISHAM指南[3]、2022年中國專家共識[5]和2024年ISHAM指南[7]中ABPA臨床分期的變化。ABPA-中國(2022)[5]0期為無癥狀期：(1)符合全球哮喘防治創(chuàng)議中支氣管哮喘控制的I期：新發(fā)的、活動(dòng)性ABPA急性期：(1)新診斷ABPA/A1期為急性期：支氣管哮喘癥狀未控制或癥狀持續(xù)，分為la期(伴■期：復(fù)發(fā)性、活動(dòng)性ABPA現(xiàn)加重，血清總lgE較臨床穩(wěn)定期間的總lgE升黏液栓塞)和1b期(無黏液栓塞)N期：慢性激素依賴性支氣管哮喘高≥50%,排除其他原因引起的急性加重la期：符合ABPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)且胸部X線、胸部CT或支氣管V期：進(jìn)行性炎癥和氣道擴(kuò)張引起恢復(fù)期：8周后癥狀至少改善5鏡檢查發(fā)現(xiàn)黏液栓塞2期為恢復(fù)期：(1)治療后臨床表現(xiàn)改善(癥狀體喘控制情況有所改善);(2)影像學(xué)表現(xiàn)維化等永久性改變);(3)治療8周后IgE3期為惡化期：臨床表現(xiàn)和(或)影像學(xué)表現(xiàn)惡化伴有IgE增加≥4期為緩解期：(1)持續(xù)的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)改善；服糖皮質(zhì)激素≥6個(gè)月后，IgE水平維持在基線水平(或較基線升高<50%)5a期為治療依賴期：患者在停止治療后6個(gè)以上復(fù)發(fā)，或在口服糖皮質(zhì)激素或三唑類藥物減量過程中出現(xiàn)5b期為糖皮質(zhì)激素依賴性哮喘期：患者需口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素來控制支氣管哮喘，但I(xiàn)gE水平和ABPA相6期為進(jìn)展期：排除急性呼吸衰竭的可逆性原因后總IgE升高<50%;(3)使用生物制劑治療或長期服現(xiàn)連續(xù)2次或2次以上的ABPA/ABPM急性加重；衰竭和(或)肺心病，胸部HRCT顯示與ABP注：ABPA為變應(yīng)性支氣管肺曲霉病；ISHAM為國際人類和動(dòng)物真菌學(xué)會(huì)；IgE為免疫球蛋白E;HRCT為高分辨率CT;A3.2影像學(xué)分類2024年ISHAM指南中的影像學(xué)分類由原來2013年ISHAM指南[3]中的4類擴(kuò)展為5類，包括血清型ABPA(serologicalABPA,ABPA-S)、支氣管擴(kuò)張型ABPA(ABPAwithbronchiectasis,ABPA-B)、黏液栓塞型ABPA(ABPAwithmucusplibrosis,ABPA-CPF)[7]。符合主要標(biāo)準(zhǔn)和其他次要表3總結(jié)了2013年ISHAM指南[3]和2024年ISHAM指南[7]中ABPA影像學(xué)ABPA-S:具有ABPA的所有診斷特征，但在胸部HRCT和胸部X線上未發(fā)ABPA-S:無支氣ABPA-B:具有ABPA的所有診斷特征，包括胸部HRCT上可見支氣ABPA-HAM;具有ABPA的所有診斷特征，包括高密度ABPA-CPF:至少有2~3種以下影像學(xué)特征，包括肺纖維化、肺實(shí)質(zhì)陳舊性病球和胸膜增厚實(shí)變，排除合并ABPA的慢性肺4治療減量5mg,3~5個(gè)月后停藥)與高劑量0CS(潑尼松龍075mg·kg1·d1,持續(xù)6周，然后050mg·kg1·d1持續(xù)6周，隨后每6周減量5mg,8~10個(gè)月后停藥)的療效，4.5環(huán)境控制表4總結(jié)了2013年ISHAM指南[3]、2022年中國專家共識[5]和2024年IS環(huán)境因素避免變應(yīng)原接觸避免變應(yīng)原接觸口服糖皮質(zhì)激素方案一：0.50mg·kg1·d1,療0.50mg·kg1·d1,持續(xù)2周，繼以0.25mg·kg1·d1,急性期：推薦使用4個(gè)月療程的低至中等劑量程1~2周，之后隔日服用，療程持續(xù)4~6周。根據(jù)病情試行減量，一般每2周減少5~口服糖皮質(zhì)激素治療(0.56~8周，然后每2周逐漸減少10mg,建議采用隔日給藥方法持續(xù)2~4周，每2周減5mg,4個(gè)月后5～10mg,直至停藥N期可能需要長期口服小劑量糖皮質(zhì)激素維持治療，總療停藥)方案二；0.75mg·kg1·d1持續(xù)程通常在6個(gè)月以上復(fù)發(fā)：建議采用口服潑尼松龍和伊曲康唑聯(lián)6周，然后0.50mg/kg持續(xù)續(xù)至少6~12個(gè)月(體重<40kg),療程同伊曲康喹周3~6次),霧化兩性霉素B脂質(zhì)體(25~50mg/次，每周2次)患者或出現(xiàn)治療相關(guān)不良反應(yīng)改善肺功能，減少口服糖皮質(zhì)激素劑量量，每個(gè)月不超過750mg)600mg,此后每2周300mg)5總結(jié)與展望2024年ISHAM指南[7]收集了近年來關(guān)于ABPA治療的新證據(jù)，對原有的診斷治療方案進(jìn)行了更新，對0CS、三唑類藥物、生物制劑、吸入兩性霉素B等的使用提供了新建議。然而，相關(guān)證據(jù)仍局限于小規(guī)模、單中心的RCT或病例報(bào)告，大部分研究來源于印度、英國等ABPA高發(fā)地區(qū)。由于真菌生長與地理位置、氣候條件密切相關(guān)，不同地區(qū)ABPA的發(fā)生率、疾病特征和病情演變也存在差別，因此這些方案的廣泛推廣還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。如2024年ISHAM指南推薦煙曲霉sIgE作為ABPA篩查的首要檢驗(yàn)方法[7],但血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE檢測更為普及，且有助于哮喘患者的炎癥類型評估，以及與嗜酸性肉芽腫性多血管炎等疾病鑒別，因此對哮喘患者首先篩查血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清總IgE更符合我國的臨床實(shí)踐。對于無癥狀的ABPA患者和ABPA-S患者，2024年ISHAM指南不推薦加用全身治療，建議密切隨訪確定個(gè)體化治療方案[7]。但長期隨訪中發(fā)現(xiàn)部分ABPA-S患者逐漸出現(xiàn)影像學(xué)異常，甚至進(jìn)展至中心性支氣管擴(kuò)張，無癥狀患者也容易出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展。如何識別無癥狀的高危ABPA患者仍需進(jìn)一步研究確認(rèn)。ogiccriteriaforthediagnosisofallryaspergillosis:re中華醫(yī)學(xué)雜志，2017,97(34):2650-2656.DOI:10.3760/cma.j.issn.037022年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2022,45(12):1169-1179.DOI:10.3760/112147結(jié)核和呼吸雜志，2023,46(6):624-631.DOI:10.3760/112147-2groupclinicalpracticeguidelinesfordiagnosing,classifyingandtreatingallergicbronchopulmonaryaspergillosis/mycoses[J].EurrJ,2024,63(4):2400061.DOI:10.1183/13993003.00061-2024.dallergicbronchopulmonary[9]P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