兒童膿毒性休克液體復(fù)蘇的最佳實(shí)踐

萬例兒童膿毒癥患者，每1000例5歲以下兒童患者中有6.3例死亡，因地域醫(yī)休克定義為膿毒癥伴有心血管功能障礙(Phoenix評(píng)分的心血管評(píng)分≥1液體復(fù)蘇策略[4]。液體復(fù)蘇療法是膿毒癥或膿毒性休克管理的基石之一[4],性休克主要特征是交感系統(tǒng)活化，全身血管廣泛舒張(血管平滑肌喪失反應(yīng))、外周血管麻痹(心臟后負(fù)荷降低);同時(shí)，機(jī)體全身毛細(xì)血管內(nèi)皮損傷以及血管荷進(jìn)一步減少，誘發(fā)組織器官灌注不足導(dǎo)致器官功能障礙[5]。除了循環(huán)容量不足，大量炎癥因子、內(nèi)皮損傷釋放介質(zhì)(包括前列腺素、活性氧和蛋白酶)、心臟功能障礙從而出現(xiàn)膿毒性心肌抑制[6]。力學(xué)基礎(chǔ)，利用Guyton靜脈回流曲線同時(shí)根據(jù)Frank-Starling曲線評(píng)估液體反應(yīng)性引起的動(dòng)態(tài)心輸出量變化[7-9]。在成人的研究中發(fā)現(xiàn)，膿毒性休克患者中大約50%的患者存在容量反應(yīng)，即增加液體容量，心輸出量明顯增加[10]。因此，膿毒性休克病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)是液2兒童膿毒性休克液體復(fù)蘇的搶救、優(yōu)化、穩(wěn)定和降級(jí)(salvage,optimi2.2優(yōu)化期2.1搶救或復(fù)蘇期膿毒癥運(yùn)動(dòng)國(guó)際指南建議[4],兒童膿毒性休克進(jìn)行初始液體復(fù)蘇時(shí)，第1小時(shí)可給予多達(dá)40～60mL/kg的液體推注(每次10～20mL/kg)。體重大于40kg2]。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)(SurvivingSepsisCampaign,SSC)指南[13]建議將平衡風(fēng)險(xiǎn)并降低28d病死率[14]。靜脈壓(centralvenouspressure,CVP)和乳酸等對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)進(jìn)行綜合評(píng)估。CRT是皮膚灌注不足標(biāo)志，但能否反應(yīng)中心組織灌注仍然未知[15-17]。但是更優(yōu)越[18-19]。CVP是一個(gè)復(fù)雜的變量，反映了右心室前負(fù)荷升高時(shí)的功能，并受到胸腔內(nèi)壓力的影響[20],盡管其精確預(yù)測(cè)液體反應(yīng)的能力受到挑戰(zhàn)，但它仍然提供了液體狀態(tài)和右心室儲(chǔ)備的重要信息，應(yīng)在休克時(shí)進(jìn)行測(cè)量[21]。增加與28d住院病死率明確相關(guān)[22]。還有混合靜脈(Sv02)血氧飽和度、中心靜脈(Scv02)血氧飽和度、靜脈-動(dòng)脈二氧化碳差(Pv-aC02)和心輸出量等高級(jí)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)提供了液體反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)評(píng)估[21],但這些氧動(dòng)力相克患者管理中，對(duì)大循環(huán)狀態(tài)能夠做到客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估[23-24]。2.3穩(wěn)定期免不良結(jié)局的發(fā)生[25]。在穩(wěn)定期，心臟功能障礙和復(fù)蘇誘導(dǎo)的容量超負(fù)荷是障礙[21]。2.4降階或去復(fù)蘇期在休克恢復(fù)期和病死率方面具有類似于膠體的功效度下降有關(guān)[33]。2020兒童SSC指南強(qiáng)烈建議將晶體液作為一線液體復(fù)蘇，并進(jìn)一步建議使用BS而不是NS來治療膿毒癥或膿毒性休克患者[4]。最新的院前7d新發(fā)和(或)進(jìn)行性急性腎損傷的發(fā)生率[35]。但是，NS仍然是膿毒3.1.2膠體液減少、急性腎功能衰竭和過敏性休克等危害的發(fā)生[38-39],因此，不推薦將兒童SCC[4]建議，在有重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)院，第1小時(shí)內(nèi)可給予40～60mL/kg負(fù)并發(fā)癥和病死率有關(guān)，液體超負(fù)荷百分比每增加1%,病死率即增加6%[40]。險(xiǎn)方面沒有差異[45],因此對(duì)指南提出的5～10min建議提出異議。另外一項(xiàng)4結(jié)語[1]RuddKE,JohnsonSC,Agesionalsepsisincidenceandmortalbalburdenofdiseasestud323(8):665-674.[3]SingerM,DeutschmanCS,SeymourCW,etal.ThenalconsensusdefinitionsforsepsisandsepticshockJAMA,2016,315(8):801-810.2020,21(2):e52-e106.line-basedmanagement[J].CleveClinJ[6]LiuYC,Yu[7]HendersonWR,GriesdaleDlpressureincontro[8]SuchitraR,GnanamA,NiranjanK,etal.Multimodalck:apilotobservationalstudy(1):17-26.sepsis[J].JPaediatrChildH,2016,yInt,2019,96(1):52-57.tionofthehemodynamicmanagementofsepti022,26(1):372-372.ssureandmortalityinpatientswithdistribu8,8(1):107.tofnorepinephrinein-basedanalysis[J].Jpilotstudy[J].JCritCare,2016,35:nIntensiveCare,2014,4(1):30.[17]ChristiaanEB,AmaniMK,PeterWK,etal.DispaeCareMed,2008,34(7):1294-1298.[18]HernándezG,Ospina-TascónAG,DamianiPL,etalaresuscitationstrategytargetik:theandromeda-shockran[19]ZampieriGF,DamianiPL,BakkerJ,etal.EffecreMed,2019,201(4):423-429.[20]DanielBD,Jean-LouisV.Shouldwemeasuretheceynamicshelptoassessvolumestatus?[J].IntensiveCareMed,2022,48(10):1482-1494.k:ameta-analysisofrandomizedcontrolledonalMed,2018,16(1):331.[23]HiroshiS,YoheiH,VillarragaHR,e [24]GuillaumeG,PhilippeV,insepticshockcombiningclinicalandechocardposthocanalysis.[J].IntensiveCareMed,2019,45(5):657-667. e,2023,35(11):1182-1187.[26]WasineenartM,PéterB,LouisJV,etalagementofpediatricsepsis022,24(3):193-205.[28]BrownMR,SemlerWM.FluidManeCareMed,2019,34(5):uscitation:impactonpatientoRespCritCareMed,2019,199(8):952-960.78(20):1951.ussalineinsepsis.asecondaryanalysisoftheSMARTc [33]FunkeBE,JacksonKE,SelfEWH,etal.EffectofbalancedtalloidsversussalineonurinarybiomarkeMed,2023,51(11):1449-1460.[36]TianYY,JiaoL,BoH,etal.Expertconsensusonithsepticshock-Post-hocanalysesofluidtrial[J].ActaAnaesthScloid,hyper-oncoticalbumin,eydamageinexperimentrClinRiskManag,2018,14(2):1701-1709.ediatrEmergCare,2022,38(3):el197.Pediatr,2019,117(2):105-113.pticshock[J].AnnAcadevaluationandmanagement[J].reMed,2017,18(10):e