造血功能障礙性貧血

第八章造血功能障礙性貧血造血功能障礙性貧血是由于造血干（祖）細胞增生、分化障礙和/或骨髓造血微環(huán)境發(fā)生異?；蚱茐?，導致以貧血為主要表現(xiàn)的造血功能障礙性疾病。概念一、概述是一組因化學、物理、生物因素及不明原因所致造血功能衰竭綜合征特征:造血干細胞和/或造血微環(huán)境功能障礙造血紅髓被脂肪替代，導致全血細胞減少0102第一節(jié)再生障礙性貧血臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為三大癥狀：貧血血紅蛋白出血有出血傾向或出血感染易感染或反復感染肝、脾、淋巴結(jié)不腫大一、概述一、概述按病因一、概述再生障礙性貧血急性再障慢性再障起病慢病程長，4年以上貧血為主，出血、感染輕

重型再障Ⅱ型

按病情輕重一、概述一、概述01種子學說02土壤學說03蟲子學說一、概述01020304以全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞絕對值降低為特征。各類白細胞都減少，其中以中性粒細胞減少尤為明顯，而淋巴細胞比例相對增加。05急性AA：網(wǎng)織紅細胞低于1%，絕對值低于15×109/L;中性粒細胞絕對值常低于0.5×109/L；血小板低于20×109/L。貧血多為正細胞性，少數(shù)為輕、中度大細胞性。血小板減少，體積小和顆粒減少。慢性AA：各項指標較急性再生障礙性貧血為高。06（一）血象二、實驗室檢查三系增生不良或極度不良，有核細胞明顯減少。無明顯的病態(tài)造血。非造血細胞（包括淋巴細胞、漿細胞、肥大細胞等）比例增高，大于50%。粒系、紅系、巨核系細胞明顯減少，早期幼稚細胞減少或不見，特別是巨核細胞減少。慢性AA骨髓中仍有殘存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表現(xiàn)也不一致，但巨核細胞均減少。（二）骨髓象二、實驗室檢查AA2有核細胞增生極度減低，似血片AA31淋巴細胞比例明顯增加2AA401漿細胞比例增加02骨髓小粒呈空網(wǎng)狀骨髓增生減退，造血組織與脂肪組織容積比降低（小于0.34）。造血細胞減少（特別是巨核細胞減少），非造血細胞比例增加，并可見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。骨髓活檢對再障的診斷比骨髓涂片更有價值。（三）骨髓活檢二、實驗室檢查二、實驗室檢查（四）其他檢驗骨髓鐵染色顯示細胞內(nèi)、外鐵均增加。中性粒細胞堿性磷酸酶活性增高。造血祖細胞培養(yǎng):細胞集落明顯減少/缺如。4免疫功能檢查異常。5骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷2．骨髓至少1個部位增生減低或重度減低骨髓小粒非造血細胞增多

1．全血細胞減少,網(wǎng)織紅細胞絕對值減少3．能除外引起全血細胞減少的其他疾病根據(jù)上述標準診斷為再障后，再進一步分為急性或慢性型。三、診斷與鑒別診斷急性再生障礙性貧血（重型再生障礙性貧血-Ⅰ型）臨床表現(xiàn)血象骨髓象發(fā)病急,貧血呈進行性加劇，伴有嚴重感染、內(nèi)臟出血。1除血紅蛋白下降較快外，須具備以下三項中之二項網(wǎng)織紅細胞<1%，絕對值<15×109/L。白細胞明顯減少,中性粒細胞絕對值<0.5×109/L。血小板<20×109/L。2多部位增生減低，三系造血細胞明顯減少，非造血細胞相對增多。如增生活躍，須有淋巴細胞增多。骨髓小粒中非造血細胞及脂肪細胞增多。3慢性再生障礙性貧血（包括非重型再障和重型再障Ⅱ型）三、診斷與鑒別診斷1.臨床表現(xiàn)發(fā)病慢，貧血、感染、出血相對較輕。2.血象血紅蛋白下降速度較慢，網(wǎng)織紅細胞、白細胞、中性粒細胞及血小板減少，但達不到急性再障的程度。3．骨髓象

(1)三系或二系減少，至少1個部位增生不良，如增生良好，則淋巴細胞相對增多，紅系中常有晚幼紅（炭核）比例增多，巨核細胞明顯減少。

(2)骨髓小粒非造血細胞（如脂肪細胞）增多。

4.病程中如病情惡化，臨床、血象、骨髓象與急性再障相同，則稱重型再障Ⅱ型。AAA、CAA的血象特點AAACAA全血細胞明顯減少減少網(wǎng)織紅（%）＜1＞1網(wǎng)織紅絕對值（×109/L）＜15＞15粒細胞絕對值（×109/L）＜0.5＞0.5血小板（×109/L）＜20＞20（二）鑒別診斷出血及感染均較輕，中性粒細胞堿性磷酸酶積分不增高；網(wǎng)織紅細胞絕對值常大于正常，骨髓中紅系增生較明顯；細胞內(nèi)、外鐵均減少；經(jīng)溶血性疾病的實驗室檢查可確診。AA與MDS中的難治性貧血（RA）鑒別較困難。但RA以病態(tài)造血為特征。2.骨髓增生異常綜合征（MDS）1.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷其他疾病骨髓纖維化、急性白血病、惡性組織細胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼細胞貧血、脾功能亢進等疾病都可有外周血三系減少，但患者體征中的脾腫大、淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛；外周血有幼稚紅細胞和幼稚白細胞；骨髓象特征都與再障明顯不同。再生障礙危象（aplasticcrisis），簡稱再障危象,是由于某種原因所致的骨髓造血功能急性停滯，血液中紅細胞及網(wǎng)織紅細胞減少或全血細胞減少。再障危象患者在原有疾病，如慢性溶血性貧血、非溶血性血液病或非血液系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性造血功能停滯，常先有短暫的感染（如上呼吸道感染或胃腸炎），病毒感染可能是本病的主要原因。某些藥物（如氯霉素、苯妥英鈉、磺胺類藥物、秋水仙堿等）也可引起再障危象。一、概述第二節(jié)再生障礙危象除原發(fā)疾病的癥狀外，當紅系造血停滯時，可突然出現(xiàn)貧血或原有的貧血加重、乏力加劇。本病預后良好，多數(shù)在去除病因后1～2周內(nèi)恢復，治療目的在于幫助患者度過危象期。因此，及時正確診斷至關(guān)重要。當粒系造血停滯和血小板減少時，可伴有高熱或原有發(fā)熱加重和有出血傾向。臨床表現(xiàn)一、概述Hb、RBC、Hct，Hb常低至30g/L，網(wǎng)織紅細胞急劇下降或缺如，紅細胞形態(tài)取決于原發(fā)病。ACB伴有粒細胞減少時，淋巴細胞比例明顯升高，粒細胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒顆粒。有的可見異型淋巴細胞，偶見組織細胞。當伴有巨核細胞造血停滯時，血小板明顯減少。血象二、實驗室檢查多數(shù)增生活躍，有的增生減低或重度減低。當紅系造血停滯時，正常幼稚紅細胞少見，粒紅比值明顯增高，在骨髓涂片中可見巨大原始紅細胞（giantpro-erythroblast）是其突出特點。粒系和巨核細胞系大致正常。骨髓象二、實驗室檢查當伴有粒系造血停滯時，正常粒細胞明顯減少，可見巨大早幼粒細胞。1當伴血小板減少時，可見巨核細胞減少，以顆粒型巨核細胞多見，有退行性變。2如三系造血均停滯，骨髓增生重度減低，造血細胞明顯減少，非造血細胞增加。3二、實驗室檢查需與急性再生障礙性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血進行鑒別。本病的診斷須結(jié)合病史、用藥史、血象、骨髓象進行綜合分析。如骨髓中出現(xiàn)特征性的巨大原始紅細胞、早幼粒細胞，異型淋巴細胞和組織細胞增多等，具有提示性診斷價值。0201診斷和鑒別診斷二、實驗室檢查第三節(jié)純紅細胞再生障礙性貧血概述純紅細胞再生障礙性貧血（pureredcellaplasia,PRCA，簡稱純紅再障）,是由多種原因引起的骨髓以單純紅細胞造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜合征。一、概述一、概述正細胞正色素性貧血，網(wǎng)織紅細胞顯著減少（＜0.1%）或缺如。01白細胞和血小板正常或輕度減少，白細胞分類正常，紅細胞和血小板形態(tài)正常。02HCT減少，MCV、MCH和MCHC均正常。03（一）血象二、實驗室檢查01有核細胞增生活躍。02紅系各階段均明顯減少，幼稚紅細胞＜5%。03粒系和巨核細胞系各階段均正常。紅系嚴重減少時，粒系的百分比相對增加，但各階段比例正常。個別患者巨核細胞可增多。04三系細胞形態(tài)均正常，無病態(tài)造血。（二）骨髓象二、實驗室檢查血清總鐵結(jié)合力和鐵蛋白增加。Ham試驗和Coombs試驗陰性。骨髓祖細胞培養(yǎng)BFU-E及CFU-E減少。血清中可有多種抗體，如抗幼紅細胞抗體、抗EPO抗體等。（三）其他檢驗二、實驗室檢查三、診斷與鑒別診斷三、診斷與鑒別診斷02概念01先天性再生障礙性貧血（congenitalapiasticanemia）又稱先天性全血細胞減少綜合征或范可尼貧血（Fanconi‘sanemia）系常染色體隱性遺傳性疾病第四節(jié)先天性再生障礙性貧血臨床類型臨床類型紅系祖細胞產(chǎn)率（BFU-ECFU-E）雄激素治療效果輸血治療Ⅰ無生長，骨髓增生重度減低無效依賴輸血Ⅱ僅無BFU-E生長，骨髓增生重度減低無效依賴輸血ⅢBFU-E減少，骨髓增生重度減低有效不依賴輸血ⅣBFU-