急性肝功能衰竭

急性肝功能衰竭概念：01原來不存在肝硬化的病人在一種或多種較強(qiáng)的致病因素作用下，引起的急性、大量肝細(xì)胞壞死，或肝細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞器嚴(yán)重功能障礙，在疾病發(fā)生的26周內(nèi)出現(xiàn)肝功能迅速惡化，并導(dǎo)致精神異常及凝血功能障礙的一種臨床綜合癥。死亡率高。02肝臟的生物學(xué)功能肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，也是體內(nèi)最大的腺體。成人肝組織約重1500g，約占體重的2.5%。一物質(zhì)代謝1糖代謝：糖元的合成、分解、異生；肝臟是維持血糖相對(duì)穩(wěn)定的重要器官。2脂代謝：在消化、吸收、合成、分解、運(yùn)輸中起作用。3蛋白質(zhì)代謝：血漿蛋白質(zhì)：除-球蛋白，白蛋白、凝血酶原、纖維蛋白元均在肝臟合成凝血因子：絕大部分在肝臟合成氨基酸代謝：絕大部分在肝臟分解，嚴(yán)重肝病時(shí)支/芳

氨基酸代謝產(chǎn)物：氨、胺類鳥氨酸循環(huán)尿素芳香族氨基酸：?jiǎn)伟费趸付懼岽x：膽汁酸來源：膽固醇；功能。三膽色素代謝膽紅素來源：80~85%衰老紅細(xì)胞10~15%骨髓未成熟紅細(xì)胞1~5%其他Hb血紅素膽綠素膽紅素運(yùn)輸：膽紅素+白蛋白攝?。焊渭?xì)胞，Y、Z蛋白光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)結(jié)合：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶：膽紅素葡萄糖醛酸酯硫酸轉(zhuǎn)移酶：膽紅素硫酸酯直接膽紅素、間接膽紅素生物轉(zhuǎn)化：概念；兩相反應(yīng)：第一相：氧化、還原、水解，第二相：結(jié)合扣留抗原，加以處理使其失去抗原性01清除有害免疫復(fù)合物02參與免疫耐受調(diào)節(jié)作用034枯否細(xì)胞04免疫屏障：肝功能代償肝功能檢查設(shè)計(jì)常用方法：1血清酶類ALT、AST、LDH、AKP、-GT2膽紅素代謝TB、DB、IB、尿膽紅素、尿膽素元3肝功能檢查1總蛋白、白蛋白、球蛋白、A/G蛋白質(zhì)代謝：糖：半乳糖耐量試驗(yàn)、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)脂：膽汁淤積性黃疸時(shí)，膽固醇廣泛肝壞死時(shí)，膽固醇酯氨基酸：BCAA/AAA，血氨糖、脂、氨基酸代謝201磺溴肽鈉潴留試驗(yàn)（BSP）02吲哚氰綠試驗(yàn)（ICG）生物轉(zhuǎn)化：病因病毒性肝炎：甲、乙、丙化學(xué)物中毒：藥物：抗結(jié)核藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺吸入麻醉劑：氟烷非類固醇消炎藥：阿司匹林、水楊酸毒物：四氯化碳、黃磷，劑量依賴。嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染其他：妊娠急性脂肪肝病理肝細(xì)胞大塊壞死：見于各型肝炎肝細(xì)胞急性脂肪浸潤(rùn)：妊娠急性脂肪肝、四環(huán)素?fù)p傷肝炎病毒：免疫反應(yīng)、淋巴細(xì)胞毒性作用肝血管閉塞：缺血、缺氧毒蕈（鬼筍蕈）：肝細(xì)胞毒部分不清發(fā)病機(jī)理早期表現(xiàn)：缺乏特異性，惡心、嘔吐、腹痛、脫水等；隨后：出現(xiàn)黃疸、凝血功能障礙、酸中毒或堿中毒、低血糖或昏迷；特征：意識(shí)障礙，凝血酶原時(shí)間（PT）延長(zhǎng)。030102臨床表現(xiàn)1糖代謝：低血糖暴發(fā)性肝炎時(shí)常見。2機(jī)制：大量肝C壞死→肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備↓3↘肝C內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上葡萄糖—6—磷酸4酶破壞→肝糖原不能水解。胰島素滅活減少(高胰島素血癥)。一、代謝障礙白蛋白↓：有效肝C總數(shù)↓和肝C代謝的障礙→白蛋白合成↓→白蛋白↓→腹水形成。血漿γ球蛋白↑：枯否細(xì)胞功能嚴(yán)重障礙→抗原持續(xù)刺激漿細(xì)胞→γ-球蛋白↑。血漿白蛋白↓，γ球蛋白↑，白/球蛋白比值下降或倒置。12蛋白質(zhì)代謝：低白、高球蛋白血癥脂類代謝：游離脂肪酸增加甘油三酯合成增加脂肪肝；膽固醇酯化減少電解質(zhì)平衡紊亂：低鉀：食欲不振、胃腸功能紊亂、醛固酮滅活減少低鈉：水潴留是形成稀釋性低鈉血癥重要原因。（病情危重）細(xì)胞低滲性低鈉血癥→腦C水腫。肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積癥：高膽紅素血癥：臨床表現(xiàn)：黃疸。二、膽汁分泌和排泄障礙(黃疸)：膽汁積聚過多→肝細(xì)胞變性、壞死；膽鹽可激惹小膽管增生與炎癥反應(yīng)→引起肝硬化。01膽汁不能排出腸腔，→ＶitＫ吸收障礙，凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ↓→出血傾向。02腸內(nèi)膽鹽缺乏→內(nèi)毒素吸收↑→腸源性內(nèi)毒素血癥。03血內(nèi)膽鹽的積聚→動(dòng)脈血壓降低與心動(dòng)過緩。04膽汁酸有毒扁豆堿樣作用→血中膽堿酯酶活性↓→神經(jīng)系統(tǒng)的抑制癥狀。05對(duì)機(jī)體的影響：肝幾乎合成全部的凝血因子；清除活化的凝血因子；制造纖溶酶原；制造抗纖溶酶；清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。肝在調(diào)節(jié)凝血與抗凝血的平衡中起到重要作用：三、凝血與纖維蛋白溶解障礙：01凝血因子合成↓02凝血因子消耗↑：DIC03循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：肝素、FDP。04易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解05血小板破壞↑與功能異常：脾功能亢進(jìn)凝血功能障礙，易發(fā)生出血傾向常見：菌血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、尿道感染和自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等。血漿纖維連接蛋白嚴(yán)重缺乏，枯否細(xì)胞吞噬功能嚴(yán)重受損，易感染。嚴(yán)重肝病時(shí)→肝合成補(bǔ)體不足→細(xì)菌的調(diào)理性作用減弱；細(xì)菌感染與菌血癥免疫功能障礙腸源性內(nèi)毒素血癥(intestinalendo-roxemia)肝臟功能受損枯否細(xì)胞功能抑制內(nèi)毒素吸收↑0102五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙藥物半衰期延長(zhǎng)肝血流改變使藥物或毒物代謝異常：分流藥物與白蛋白減少→結(jié)合性藥物↓→藥物毒性副作用↑。毒物的解毒障礙激素的滅活減弱胰島素、雌激素、皮質(zhì)醇、醛固酮、ADH↑。意識(shí)障礙—肝性腦病意識(shí)障礙撲翼樣震顫腦電圖1一期（前驅(qū)期）輕度性格改變可有正常行為異常2二期（昏迷前期）意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠有特征性表現(xiàn)障礙、行為失常3三期（昏睡期）昏睡、精神錯(cuò)亂有異常4四期（昏迷期）昏迷無發(fā)引出異常5血清轉(zhuǎn)氨酶膽酶分離血清膽紅素血清白蛋白凝血酶原時(shí)間膽鹼脂酶活力6血氨或BCAA/AAA其他：腎功能；DIC實(shí)驗(yàn)室檢查如果凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)4~6秒或更多（INR≧1.5），并伴隨神志改變，則可考慮診斷急性肝功能衰竭。01病史采集：藥物、毒物暴露及病毒感染危險(xiǎn)因素。02體格檢查：評(píng)估意識(shí)狀態(tài)并注意是否有慢性肝病體征，多數(shù)有黃疸部分右上腹觸痛。03實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血、常規(guī)生化（特別是血糖），動(dòng)脈血?dú)狻?duì)乙酰氨基酚濃度、肝炎標(biāo)志物、Wilson病指標(biāo)及自身抗體、妊娠試驗(yàn)、血氨。04急性肝功能衰竭的診斷急性肝功能的臨床過程為進(jìn)行性多器官功能衰竭，除中毒引起者可用解毒藥外，其余情況均無特效療法。治療目標(biāo)是生命支持，期望肝功能恢復(fù)或有條件時(shí)進(jìn)行肝移植！預(yù)防：注意藥物對(duì)肝的損害肝手術(shù)前的肝功能評(píng)估休克、缺氧、膿毒癥時(shí)注意監(jiān)測(cè)肝功能.積極治療肝原發(fā)病預(yù)防及治療病因治療支持治療腸外營(yíng)養(yǎng)：氨基酸：支鏈；脂肪乳新鮮血、血漿、白蛋白凝血酶元復(fù)合物、纖維蛋白元促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素（HCG）全身抗感染治療治療減少腸道毒物生成和吸收：乳果糖；新霉素、甲硝唑；促進(jìn)毒物代謝：降氨藥：谷氨酸鈉（鉀），精氨酸糾正氨基酸失衡：支鏈氨基酸BZ受體拮抗劑：氟馬西尼抗肝昏迷治療：1糾正酸鹼失衡：鹼中毒：稀鹽酸，Vc防治MODS：2腦功能：脫水、降溫（32~33度）ARDSARF01肝功能直接支持非生物人工肝：血液透析、血漿置換生物人工肝02肝移植03并發(fā)癥：腦水腫和顱內(nèi)壓增高一直被認(rèn)為是急性肝功能衰竭最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，發(fā)展至顳葉鉤回疝很快危及患者生命。顱內(nèi)高壓的防治：(1)Ⅰ~Ⅱ度肝性腦病的治療：如進(jìn)展為Ⅱ度肝性腦病應(yīng)轉(zhuǎn)入ICU，行頭顱CT除外顱內(nèi)出血，盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，如過度躁動(dòng)可給予小劑量短效安定類藥物。（2）Ⅲ~IV度肝性腦病的治療：頭部抬高30度，并進(jìn)行氣管插管以維持氣道通暢，若需要用鎮(zhèn)靜劑，可考慮給予小劑量異丙酚，可減低腦血流量，吸痰時(shí)可氣道滴入利多卡因。（3）應(yīng)用