腦梗死的分型分期治療

腦梗塞的分型分期治療中山醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科黃如訓缺血01腦神經(jīng)細胞損害腦血管微循環(huán)損害02水腫變性壞死03血容量減少04腦能量代謝障礙05神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂06神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)機能障礙07腦功能障礙的癥狀、體征08臨床的病理基礎立論依據(jù)01多種病因：高血壓、動脈硬化、心臟病、糖尿病、動脈炎┄03眾多臨床征象組合的綜合征：受累血管及梗塞的部位、大小、側支循環(huán)02不同發(fā)病機制：栓塞、血栓形成、低血壓┄一組疾病共同的臨床病理狀態(tài)病理損害的動態(tài)發(fā)展過程病理解剖缺血腦血管損害腦細胞損害水腫變性壞死周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)梗塞灶可逆性損害正常不可逆性損害缺血3小時：線粒體腫脹、星形細胞足突水腫01缺血6~12小時：細胞結構的破壞02缺血1~2日：局部水腫03缺血3日：點狀出血04缺血1周：中心壞死05缺血3周：中央液化06主要影響因素：缺血速度、耐受性07不同時期的主要病變01能量代謝衰竭02鈣超載03興奮性氨基酸及NO毒性04自由基損傷05酶障礙06階段性、相互關系、平衡調節(jié)病理生理再灌流損傷01缺血性損害02再通復流03閉塞04復常05主次轉換、相互影響主次轉換、相互影響影響CSF循環(huán)顱內高壓010204水腫壞死占位效應缺血細胞外01細胞內02水腫03代償04階段性、相關性、各環(huán)節(jié)的主要作用因素05失衡06復常07損害08主次轉換、相互影響病灶周邊血管通透性增加內皮細胞損害血管壁破壞微血栓或栓子血管床減少側支循環(huán)及自動調節(jié)障礙部位、范圍、程度、影響因素微小血管障礙標準明確條件控制嚴格排除影響因素循證醫(yī)學（注意可比性）分析客觀、結論可靠（靶點、評定終點）療效評價的重要條件分子生物學基礎─千差萬別的重要原因相同差別環(huán)境條件（外因）患病與否病因（高血壓）靶器官（心、腦、腎）疾病臨床征象、合并癥治療（藥物）療效治療減輕→消除梗塞灶，恢復正常功能目標01改善腦循環(huán)：去除病因或主要病理環(huán)節(jié)→恢復血流→正常代謝02減輕病理損害：腦保護（微循環(huán)、腦細胞）主要方向維持基本生命系統(tǒng)（血壓、心、呼吸、血液、腎、電解質等）的穩(wěn)定：排除干擾因素，防治合并癥01序貫性處理：腦部病變的動態(tài)過程、階段性變化、主要損害環(huán)節(jié)02實施原則01梗塞灶的部位、范圍（血管大小、側支循環(huán)）02病因及病理機制（血栓形成、栓塞、低血壓）03臨床征象（各種綜合征）、病情輕重、預后04各種療法（包括藥物）的效果評價及選擇重要性和意義腦梗塞分類

（據(jù)發(fā)生的主要病因及機制）動脈血栓性腦梗塞心源性腦梗塞腔隙性腦梗塞其他原因的腦梗塞臨床綜合征：頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈03病因病理：動脈血栓性、心源性、腔隙性、其他02發(fā)病機制：血栓形成、栓塞、血流動力學01美國分型：疾病分類（Ⅲ）中腦梗塞分型腦梗塞分型LSR分型（瑞士洛桑卒中登記）01心源性損害（心內血栓形成、心內膜炎、心房纖顫、心梗、病竇綜合征等）03其他病因（動脈夾層分離、脈管炎、血液病、囊狀動脈瘤、動靜脈畸形等）05大動脈粥樣硬化（顱外動脈或頸內大動脈的狹窄＞50%或閉塞）02腦小動脈?。ǜ哐獕荷畲┩ㄖч]塞）04病因未能確定0601020304TOAST分型（TrialofOrg10172inAcuteStrokeTreatment）:基本上與LSR相似心源性腦栓塞05其他原因大動脈粥樣硬化小動脈閉塞（腔隙）未能確定病因06腦梗塞有多種分型方法，其中較多分為動脈血栓性腦梗塞、心源性腦梗塞、腔隙性腦梗塞等。在臨床上最實用的是急性期確定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在3～6小時的復流時間窗內，常規(guī)CT和MRI不易顯示梗塞灶及確定范圍。目前正研究用MRA或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等檢查來協(xié)助確定，但由于設備、技術、人力、經(jīng)濟等條件限制，這些方法難以推廣應用。從臨床實際出發(fā)，我們建議采用OSCP分型和結構性影像CT分型。OCSP分型依據(jù)臨床表現(xiàn)迅速分型，提示受累血管及梗塞灶的大小和部位完全前循環(huán)梗塞（TACI）：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的表現(xiàn)大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）同向偏盲對側偏身的運動和/或感覺障礙多為MCA近段主干，少數(shù)頸內動脈虹吸段→大片梗塞32145部分前循環(huán)梗塞（PACI）：有以上三聯(lián)征兩個，或只有高級活動障礙或感覺運動缺損，較TACI局限1受累血管：①MCA近段主干，皮質側支循環(huán)良好；②MCA遠段主干、各級分支，或ACA及分支。中、小梗塞2后循環(huán)梗塞（POCI）：表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征1同側顱神經(jīng)癱瘓及對側感覺運動障礙（交叉）2雙側感覺運動障礙5梗塞4椎基動脈及其分支→大小不等的腦干、小腦3雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，長束征或視野缺損腔隙性梗塞（LACI）：表現(xiàn)為腔隙綜合征，主要有：0504020301純運動性輕偏癱（單純運動卒中、PMS）單純感覺卒中（PSS）感覺運動卒中（SMS）共濟失調性偏癱（運動失調性輕偏癱AH）：共濟失調-腳輕癱綜合征、構音障礙-手笨拙綜合征大多是基底節(jié)或橋腦的小穿通支→小腔隙灶CT分型01按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：01大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。02中梗塞：小于一個腦葉，3.1～5cm。03小梗塞：1.6～3cm。04腔隙梗塞：1.5cm以下。05多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。06分型治療02010304020506在治療實施中，除了以穩(wěn)定內臟功能為主的全身支持及腦保護等通用之外，各個類型的重點：大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內壓，在時間窗（3～6小時）內符合條件者可緊急溶栓。中梗塞（PACI、較重的POCI）：時間窗內的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內壓。小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段，即急性期（1個月），恢復期（2~6個月），后遺癥期（6個月后）分期治療03典型的腦梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在臨床上可按病程分為三期。急性期（1個月）主要按分型原則治療，具體實施上基本可分為三個階段。第一階段（發(fā)病24小時或48小時內）043～６小時內符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。1不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。2未行或不溶栓者，應依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（C、E）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、地塞米松、甘露醇等。抗腦水腫降低顱內壓，重癥患者可提早（24小時）應用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴腦疝危象，宜手術減壓。第二階段（3~14天）主要是抗腦水腫降低顱內壓、改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝的治療，基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護劑及抗腦水腫降低顱內壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應早期行康復治療。第三階段（15~30天）以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，