外科腹部損傷

腹部損傷胃腸外科王琦第一節(jié)概論腹部損傷（abdominalinjury）指各種致傷因素作用于腹部，導(dǎo)致腹壁或者腹腔內(nèi)臟器的結(jié)構(gòu)破壞和/或功能障礙01發(fā)病率：在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都較多見(jiàn)，其在平時(shí)約占各種損傷的0.4%~1.8%02基本概念分類病因（一）開(kāi)放性：刀刺、槍彈、彈片常見(jiàn)器官：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管病因（二）閉合性：墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳打腳踢受損器官：脾、腎、小腸、肝、腸系膜臨床表現(xiàn)（一）單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕，表現(xiàn)為受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，皮下瘀斑實(shí)質(zhì)器官損傷主要臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)（或腹膜后）出血，包括面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。血性腹膜炎所致腹痛和腹膜刺激征常不嚴(yán)重，膽汁、胰液沾染腹膜炎明顯臨床表現(xiàn)（二）空腔臟器破裂主要臨床表現(xiàn)是彌漫性腹膜炎。腹膜刺激：胃液、膽汁、胰液刺激最強(qiáng)，腸液次之，血液最輕。胃腸道癥狀+伴隨癥狀+全身性感染表現(xiàn)+體征臨床表現(xiàn)（三）了解受傷過(guò)程和檢查體征是診斷腹部損傷的主要依據(jù)緊急時(shí)在采集病史和查體的同時(shí)進(jìn)行搶救注意多處內(nèi)臟損傷及腹外損傷診斷診斷重點(diǎn)：判斷是否為穿透?jìng)⒁馐马?xiàng)：穿透?jìng)娜肟诨虺隹诳赡懿辉诟共扛贡谇芯€傷雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟損傷可能穿透?jìng)娜氤隹谂c傷道不一定呈直線傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比診斷：開(kāi)放性損傷0103050204診斷思路：有無(wú)內(nèi)臟損傷？什么臟器損傷？是否有多發(fā)性損傷？診斷困難怎么辦？診斷：閉合性損傷詳細(xì)了解受傷史：受傷時(shí)間、地點(diǎn)、致傷條件、傷情及其變化和就診前的急救處理01020304重點(diǎn)觀察基本生命體征：特別要注意有無(wú)休克征象全面而有重點(diǎn)的查體：以腹部系統(tǒng)查體為主，同時(shí)要注意腹部以外部位有無(wú)損傷必要的實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)和血、尿淀粉酶等觀察期間必須做到！??！有無(wú)內(nèi)臟損傷（1）01早期出現(xiàn)休克征象者（尤其是出血性休克）02持續(xù)甚至進(jìn)行性腹部劇痛伴惡心/嘔吐等03有明顯腹膜刺激征者04有氣腹表現(xiàn)者05腹部出現(xiàn)移動(dòng)性濁音者06有便血、嘔血或尿血者07直腸指檢前壁有壓痛/波動(dòng)感/指套染血下列情況應(yīng)考慮內(nèi)臟損傷：有無(wú)內(nèi)臟損傷（2）惡心嘔吐、便血、氣腹：胃腸道損傷01排尿困難、血尿、外陰牽涉痛：泌尿系損傷02膈面腹膜刺激表現(xiàn)：上腹部臟器傷，肝、脾03下位肋骨骨折：肝、脾04骨盆骨折：直腸、膀胱、尿道05什么臟器受到損傷？診治中的全局和整體觀念有助于避免漏診抓主要矛盾，變化的視角看待問(wèn)題。多發(fā)性損傷的幾種形式，應(yīng)提高警惕：腹內(nèi)某一器官有多處破裂腹內(nèi)一個(gè)以上器官受到損傷除腹部損傷外，尚有其他的合并傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官是否有多發(fā)性損傷？輔助檢查的應(yīng)用：包括腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)X線、B超、CT等影像學(xué)檢查必要時(shí)行選擇性血管造影嚴(yán)密觀察病情變化剖腹探查輔助檢查和治療B超診斷肝脾腎等實(shí)質(zhì)臟器損傷的準(zhǔn)確率90%診斷性腹穿——準(zhǔn)確率可達(dá)90%腹腔內(nèi)積氣>50ml，X線片可見(jiàn)膈下游離氣體腹腔積血>100ml，診斷腹穿可陽(yáng)性抽出>0.1ml不凝血即（+）放射性核素掃描——出血量>1ml/min(采用少)腹腔積液>1000ml，腹部叩診可有移動(dòng)性濁音腹腔積血>50ml，腹腔鏡檢查可發(fā)現(xiàn)一些重要參數(shù)目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無(wú)損傷和哪一類器官損傷，陽(yáng)性率可達(dá)90%01觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時(shí)行顯微鏡和涂片檢查02禁忌：嚴(yán)重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連、凝血障礙和躁動(dòng)不能合作者03腹腔穿刺和腹腔灌洗胃或腸管破裂腹腔游離積氣（如膈下）腹膜后十二指腸或結(jié)直腸穿孔腹膜后積氣肝破裂右膈升高、肝正常外形消失、右下胸肋骨骨折脾破裂胃右移、橫結(jié)腸下移、胃大彎有鋸齒形壓跡腹膜后血腫腰大肌影消失常用胸片及立位腹平片X線檢查空腔臟器穿孔，隔下游離氣體（箭頭）23145診斷性腹腔鏡檢查：用于臨床難以確診病例,大靜脈損傷有發(fā)生二氧化碳栓塞危險(xiǎn)MRI：對(duì)血管損傷和某些特殊部位血腫如十二指腸壁間血腫有較高的診斷價(jià)值。CT檢查：用于實(shí)質(zhì)器官損傷及范圍程度的估計(jì)選擇性血管造影：對(duì)實(shí)質(zhì)性臟器破裂有幫助，但僅用于上述檢查未能確診者B超檢查：主要用于診斷肝、脾、胰、腎的損傷其他輔助檢查急性胃穿孔：左葉肝前方可見(jiàn)氣體強(qiáng)回聲，后方伴多重反射（箭頭）CT胃腸道破裂穿孔，在肝周可見(jiàn)游離氣體包繞肝臟（箭頭）每15～30分鐘測(cè)定一次脈率、呼吸和血壓每30分鐘檢查一次腹部體征每30～60分鐘測(cè)定一次紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)診斷困難時(shí)的處理：動(dòng)態(tài)觀察病情變化嚴(yán)密觀察病情變化觀察期間的處理213積極補(bǔ)充血容量--并防治休克注射廣譜抗生素--預(yù)防或治療可能存在的腹腔感染胃腸減壓--疑有空腔器官破裂或明顯腹脹時(shí)01不隨便搬動(dòng)患者02不注射止痛劑03不給飲食04為什么？觀察期間的“三不”01腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大02腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹03全身情況有惡化趨勢(shì)04膈下有游離氣體05腹腔穿刺抽出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物06胃腸出血07紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降08血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降09積極救治休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化剖腹探查指征STEP4STEP3STEP2STEP1基本原則：搶救生命第一，保全器官第二腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷危急病例：心肺復(fù)蘇?。。獾拦Ｗ?-明顯外出血/開(kāi)放性氣胸或張力性氣胸--循環(huán)血量/控制休克/顱腦外傷先控制實(shí)質(zhì)臟器損傷（大出血）--后處理空腔臟器損傷（穿孔或破裂）治療麻醉---氣管插管全身麻醉對(duì)合并氣胸或血胸患者，術(shù)前應(yīng)先做患側(cè)胸腔閉式引流，以免發(fā)生張力性氣胸切口---正中切口適用于大多數(shù)情況腹部開(kāi)放損傷，不可通過(guò)擴(kuò)大傷口去探查腹腔，不可將脫出腹腔的組織還回腹腔為什么？手術(shù)處理有腹腔內(nèi)出血時(shí)，立即吸出積血，清除血凝塊，迅速查明出血來(lái)源參考兩點(diǎn)：根據(jù)術(shù)前的診斷和判斷，首先探查受傷臟器凝血塊集中處一般即是出血部位腹腔探查--有出血01腹腔內(nèi)沒(méi)有大出血時(shí)，應(yīng)對(duì)腹腔臟器進(jìn)行系統(tǒng)、有序的探查02探查順序：肝、脾、膈肌胃前壁、十二指腸球部、空腸、回腸、大腸及系膜盆腔胃后壁、胰腺十二指腸二、三、四段腹腔探查--無(wú)出血術(shù)中處理出血性損傷---穿破性損傷污染重?fù)p傷---污染輕損傷不可擴(kuò)大傷口探查腹腔01肝、膽、胰、十二指腸及結(jié)腸損傷者02空腔臟器修補(bǔ)縫合后有可能發(fā)生溢漏者03有較大裸露創(chuàng)面繼續(xù)滲出者04局部已形成膿腫者05種類：煙卷、膠管、雙套管放置引流01受傷臟器的數(shù)目：數(shù)目愈多，死亡愈高02何種臟器損傷：大血管、胰腺、十二指腸、肝臟、結(jié)直腸損傷預(yù)后差03臟器損傷的嚴(yán)重程度預(yù)后PARTONE第二節(jié)各論一、脾破裂脾是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官，在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20％～40％。在腹部開(kāi)放性損傷中，脾破裂約占10％左右。中央型破裂：破損在脾實(shí)質(zhì)深部真性破裂：破損累及被膜(85％屬此類)被膜下破裂：破損在脾實(shí)質(zhì)周邊部分010203脾破裂分類脾臟中央型破裂原則：先保命，再保脾非手術(shù)治療：無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克影像學(xué)檢查證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺無(wú)其它腹腔臟器合并傷者12脾破裂的處理01觀察中發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血（48小時(shí)內(nèi)需輸血1200ml）02合并有其它器官損傷03脾中心破裂、脾門撕裂或有大量失活組織04合并空腔臟器破裂腹腔污染重05高齡/多發(fā)傷嚴(yán)重者/成人06野戰(zhàn)條件下/病理脾07可能發(fā)生遲發(fā)性脾破裂者。手術(shù)治療適應(yīng)癥二、肝破裂在各種腹部損傷中約占15％～20％，右肝破裂較左肝為多肝破裂手術(shù)原則徹底清創(chuàng)確切止血消除膽汁溢漏建立通暢引流肝單純縫合：裂口不深/出血不多/創(chuàng)緣較整齊者01肝動(dòng)脈結(jié)扎：裂口內(nèi)有不易控制的動(dòng)脈性出血02肝切除術(shù)：大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴(yán)重者03紗布?jí)K填塞法：裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意、又無(wú)條件進(jìn)行較大手術(shù)者04手術(shù)方式1243發(fā)病率低1％～2％,死亡率較高20％早期易漏診，常并發(fā)胰漏或胰瘺，可形成胰腺假性囊腫，可能合并鄰近大血管損傷臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛，明顯壓痛，反跳痛及肌緊張，肩部疼痛，腹膜刺激征。診斷：彩超，胰腺CT，穿刺液淀粉酶。1234三、胰腺損傷止血、清創(chuàng)、控制胰腺外分泌及處理合并傷手術(shù)目的：被膜完整的胰腺損傷：局部引流胰體部分破裂而主胰管未斷：褥式縫合修補(bǔ)胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷：胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂：主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠(yuǎn)端與空腸吻合放置腹腔引流10天以上。胰瘺一般4~6周內(nèi)自愈手術(shù)方法手術(shù)目的局部引流：被膜完整的胰腺損傷1褥式縫合修補(bǔ)：胰體部分破裂而主胰管未斷2胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除：胰頸、體、尾部嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷3主胰管吻合術(shù)或結(jié)扎近端主胰管、縫閉近端腺體、遠(yuǎn)端與空腸吻合：胰腺頭部嚴(yán)重挫裂或斷裂4放置腹腔引流，10天以上，胰瘺一般4~6周內(nèi)自愈。5手術(shù)方式損傷未波及胃壁全層，可無(wú)明顯癥狀01損傷致胃壁全層破裂，可出現(xiàn)腹部劇痛和腹膜刺激征02X線：肝濁音界消失，膈下游離氣體03胃管引流出血性物04四、胃損傷1手術(shù)探查要徹底：應(yīng)包括后壁的探查，大小網(wǎng)膜附著處3邊緣有挫傷或失活組織者：修整后縫合2邊緣整齊的裂口：止血后直接縫合4廣泛損傷者：胃部分切除手術(shù)方式腹腔內(nèi)損傷：明顯的腹膜炎體征腹膜后損傷：診斷較困難，可為診斷提供線索的癥狀和體征右上腹或腰部持續(xù)性疼痛并進(jìn)行性加重，向右肩及右睪丸放射右上腹及右腰明顯固定壓痛腹部體征輕微而全身情況不斷惡化有時(shí)可有血性嘔吐物出現(xiàn)五、十二指腸損傷探查發(fā)現(xiàn)十二指腸附近血腫，膽汁黃染，捻發(fā)音血清淀粉酶升高腹平片可見(jiàn)腰大肌輪廓模糊，有時(shí)可見(jiàn)腹膜后呈花斑狀改變并逐漸擴(kuò)展胃管注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢CT示右腎前間隙氣泡更加清晰直腸指檢有時(shí)可在骶前觸及捻發(fā)感030405060102十二指腸腹膜后損傷漿膜切開(kāi)血腫清除術(shù)-高位梗阻-2W不解除胰頭十二指腸切除術(shù)-合并胰腺損傷損傷修復(fù)加幽門曠置術(shù)---十二指腸憩室化損傷腸段切除吻合術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)單純修補(bǔ)術(shù)EDCBAF手術(shù)方式診斷明顯的腹膜炎體征少數(shù)病人有氣腹表現(xiàn)治療手術(shù)時(shí)要對(duì)整個(gè)小腸和系膜進(jìn)行系統(tǒng)細(xì)致的探查系膜血腫即使不大也應(yīng)切開(kāi)檢查三、小腸破裂手術(shù)方式以簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主以下情況行部分小腸切除吻合術(shù)裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重小段腸管有多處破裂腸管大部分或完全斷裂腸管嚴(yán)重碾挫、血運(yùn)障礙腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)小腸切除吻合術(shù)發(fā)病率較小腸低，腹膜炎晚而重，易漏診特點(diǎn)1裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者，可考慮一期修補(bǔ)或一期切除吻合（限于右半結(jié)腸） 大部分病人采取腸造口術(shù)或腸外置術(shù)，2～3月后行造口還納治療 2四、結(jié)腸破裂臨床表現(xiàn)與結(jié)腸破裂基本相同手術(shù)以剖腹修補(bǔ)為主嚴(yán)重毀損性損傷，污染重者加作乙狀結(jié)腸轉(zhuǎn)流性雙腔造口，2-3月后造口還納直腸上段破裂臨床表現(xiàn)不表現(xiàn)為腹膜炎，易引起嚴(yán)重的直腸周圍感染手術(shù)時(shí)應(yīng)充分引流直腸周圍間隙，加作乙狀結(jié)腸造口術(shù)直腸下段破裂八、直腸破裂內(nèi)出血征象、腰背痛和腸麻痹GreyTurner征→腰脅部瘀斑。伴尿路損傷者常有血尿血腫進(jìn)入盆腔可有里急后重，直腸指診觸及骶前區(qū)伴有波動(dòng)感的隆起臨床表現(xiàn)：九、腹膜后血腫治療積極防治休克和感染剖腹探查中需探查血腫的情況后腹膜破損者后腹膜無(wú)破損，但血腫范圍有擴(kuò)展時(shí)后腹膜無(wú)破損，但血腫位置位于兩側(cè)腰大肌外緣、膈腳和骶岬之間探查時(shí)盡力找到并控制出血點(diǎn)無(wú)法控制則用紗布填塞，紗條術(shù)后4-7天取出感染是最重要并發(fā)癥PARTTWO第三節(jié)損傷控制性手術(shù)1983年，Stone在對(duì)腹部嚴(yán)重性創(chuàng)傷研究的基礎(chǔ)上，提出了損傷控制（damagecontrol,DC）的理念。損傷控制性處理是指以暫時(shí)的或簡(jiǎn)單的方式，不進(jìn)一步增加過(guò)多損傷來(lái)控制腹部創(chuàng)傷，如出血和腹腔的污染等，使之不再進(jìn)一步發(fā)展，從而有利于復(fù)蘇和后期確定性手術(shù)的進(jìn)行?；靖拍羁刂瞥鲅m正低血容量、低體溫、代謝性酸中毒、凝血機(jī)制紊亂減少污染，改善生理功能儲(chǔ)備計(jì)劃再手術(shù)簡(jiǎn)而言之：先把命保住再說(shuō)！目的在腹部損傷中的應(yīng)用損傷控制性手術(shù)（damagecontrolsurgery,DCS）適應(yīng)證：腹部損