急性左心衰竭的治療

急性左心衰竭診斷和治療---------潁上縣人民醫(yī)院血液透析室楊維鵬急性左心衰竭定義指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。組織器官灌注不足、肺水腫logo心臟的收縮發(fā)生障礙、心臟負荷加重心輸出量下降，肺循環(huán)壓力升高慢性心衰急性加重急性心肌壞死和(或)損傷急性冠狀動脈綜合征;急性重癥心肌炎；圍生期心肌病；藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物。急性左心衰的病因急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)主動脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂、瓣膜撕裂(如外傷性主動脈瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性損害等；高血壓危象；重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；主動脈夾層；心包壓塞；急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良高血壓患者123456急性血流動力學障礙急性左心衰的病因急性心肌梗死：主要見于大面積的心肌梗死；有時急性心肌梗死也可首先表現(xiàn)為急性左心衰竭癥狀，尤其老年患者和糖尿病患者急性心肌缺血：缺血面積大、缺血嚴重也可誘發(fā)急性心衰，此種狀況亦可見于梗死范圍不大的老年患者，雖然梗死面積較小，但缺血面積大原有慢性心功能不全，在缺血發(fā)作或其他誘因下可出現(xiàn)急性心衰。急性心肌損傷和壞死急性左心衰竭的病理生理機制左心室舒張末壓和肺毛細血管楔壓升高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。心排血量下降，血壓絕對或相對下降以及外周組織和器官灌注不足，導致出現(xiàn)臟器功能障礙和末梢循環(huán)障礙，發(fā)生心原性休克。血流動力學障礙急性左心衰竭的病理生理機制急性左心衰竭的病理生理機制神經(jīng)內(nèi)分泌激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的過度興奮原是機體在急性心衰時的一種保護性代償機制，但長期的過度興奮就會產(chǎn)生不良影響，使多種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌與細胞因子激活，加重心肌損傷、心功能下降和血流動力學紊亂，這又反過來刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)和RAAS的興奮，形成惡性循環(huán)心腎綜合征心衰和腎功能衰竭常并存，并互為因果。臨床上將此種狀態(tài)稱之為心腎綜合征。11型是迅速惡化的心功能導致急性腎功能損傷；22型為慢性心衰引起進展性慢性腎病；33型是原發(fā)、急速的腎功能惡化導致急性心功能不全；44型系由慢性腎病導致心功能下降和(或)心血管不良事件危險增加；55型是由于急性或慢性全身性疾病導致心腎功能同時出現(xiàn)衰竭。6急性左心衰竭的病理生理機制其促發(fā)因素為：01藥物治療缺乏依從性02嚴重心肌缺血03重癥感染04心律失常05肺栓塞06腎功能損傷07慢性心衰的急性失代償急性左心衰竭的病理生理機制基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)冠心病老年人高血壓老年性退行性心瓣膜病風濕性心瓣膜病年輕人擴張型心肌病急性重癥心肌炎急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)依從性差；01容量負荷；02嚴重感染；03嚴重顱腦損害或情緒應激；04大手術后；05腎功能減退；06急性心律失常；07誘發(fā)因素急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)01支氣管哮喘發(fā)作；02肺栓塞；03高心排血量綜合征如甲亢危象、嚴重貧血；04應用負性肌力藥物如維拉帕米、β受體阻滯劑；05應用非甾體類抗炎藥；06心肌缺血(通常無癥狀)；07老年急性舒張功能減退；08吸毒；09酗酒；10嗜鉻細胞瘤。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15-20次／min，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進、兩肺尤其肺底部有細濕性啰音，還可有干性羅音和哮鳴音。010302急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)急性肺水腫起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次／min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；雙肺滿布濕性羅音和哮鳴音。心原性休克組織低灌注狀態(tài)，可有：①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動過速>110次／min；③尿量顯著減少(<20ml／h)，甚至無尿；④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。血流動力學障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)(CI)≤2·2L·min-1·m-2。低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)01心律失常，以及某些病因依據(jù)如心肌缺血性改變、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陳舊性心肌梗死的病理性Q波等。1．心電圖02可顯示肺淤血的程度和肺水腫，如出現(xiàn)肺門血管影模糊、蝶形肺門，甚至彌漫性肺內(nèi)大片陰影等。還可根據(jù)心影增大及其形態(tài)改變，評估基礎的或伴發(fā)的心臟和(或)肺部疾病以及氣胸等。2．胸部x線檢查急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查3．超聲心動圖：心臟的結構和功能、心瓣膜狀況心包病變急性心肌梗死的機械并發(fā)癥室壁運動失調(diào)左室射血分數(shù)檢測急性心衰時的心臟收縮／舒張功能間接測量肺動脈壓等。經(jīng)胸超聲心動圖經(jīng)食管超聲心動圖→感染性心內(nèi)膜炎檢測動脈氧分壓(PaO2)1二氧化碳分壓(PaCO2)2氧飽和度3酸堿平衡4無創(chuàng)測定血氧飽和度5動脈血氣分析：急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查2020常規(guī)實驗室檢查：012021血常規(guī)和血生化檢查022022高敏C反應蛋白(hs-CRP)03急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查01020304心衰標志物：B型利鈉肽(BNP)及其N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)如BNP<100ng／L或NT-proBNP<400ng／L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90％；05心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP／NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP>400ng／L或NT-proBNP>1500ng／L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90％。評估心衰的預后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良。06急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心肌壞死標志物：01心肌肌鈣蛋白T或I(cTnT或cTnl)：其檢測心肌受損的特異性和敏感性均較高。急性心肌梗死時可升高3-5倍以上，不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌炎也會顯著升高；慢性心衰可出現(xiàn)低水平升高；重癥有癥狀心衰存在心肌細胞壞死、肌原纖維不斷崩解，血清中cTn水平可持續(xù)升高。02肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)：一般在發(fā)病后3-8h升高，9-30h達高峰，48-72h恢復正常；其動態(tài)升高可列為急性心肌梗死的確診指標之一，高峰出現(xiàn)時間與預后有關，出現(xiàn)早者預后較好。03急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查急性左心衰竭的臨床程度分級急性左心衰竭的診斷流程支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)急性大塊肺栓塞非心原性休克，如過敏性休克等呼吸系統(tǒng)疾病肺炎嚴重的慢性阻塞性肺病非心原性肺水腫(如ARDS)急性左心衰竭的鑒別診斷急性心衰的治療

(一)臨床評估基礎心血管疾病；病情的嚴重程度和分級，并估計預后；急性心衰發(fā)生的誘因；治療的效果。此種評估應多次和動態(tài)進行，以調(diào)整治療方案。控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因：1控制高血壓2控制感染3治療各種影響血流動力學的心律失常4改善心肌缺血5控制血糖水平6對血紅蛋白低于60g／L的嚴重貧血者，可輸注濃縮紅細胞懸液或全血7(二)治療目標呼吸道痙攣：應用支氣管解痙藥物；03淤血癥狀：利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫。亦可緩解呼吸困難。04低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧，包括鼻導管吸氧、面罩吸氧以及無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機輔助通氣治療；01胸痛和焦慮：應用嗎啡；02緩解各種嚴重癥狀：(二)治療目標BDAC穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg保護重要臟器，防止功能損害。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡降低死亡危險，改善近期和遠期預后。(二)治療目標急性左心衰竭的處理流程急性心衰治療方案急性心衰吸氧嗎啡…血管擴張劑快速利尿ESC2008心衰指南EHJ(2008)29,2388–2442正性肌力藥物急性左心衰竭的血管活性藥物的選擇應用

收縮壓肺淤血推薦的治療方法

>100mmHg有利尿劑(呋塞米)+血管擴張劑(硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾)、左西盂旦90-100mmHg有血管擴張劑和(或)正性肌力藥物(多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦)<90mmHg有此情況為心原性休克。(1)在血流動力學監(jiān)測(主要采用床邊漂浮導管法)下進行治療；(2)適當補充血容量；(3)應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；(4)如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內(nèi)球囊反搏和心窒機械輔助裝置；肺毛細血管楔壓高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎上加用少量硝普鈉、烏拉地爾體位：靜息時明顯呼吸困難者應半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負荷。四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計袖帶，通常同一時間只綁扎三肢，每隔15-20min輪流放松一肢。血壓計袖帶的充氣壓力應較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。此法可降低前負荷，減輕肺淤血和肺水腫。12急性左心衰竭的一般處理吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯(尤其指端血氧飽和度<90％)的患者。應盡早采用，使患者SaO2≥95％(伴COPD者Sa02>90％)?？刹捎貌煌姆绞剑罕菍Ч芪酰旱脱趿髁?1-2L／min)開始，如僅為低氧血癥，動脈血氣分析未見CO2潴留，可采用高流量給氧6-8L／min。酒精吸氧可使肺泡內(nèi)的泡沫表面張力降低而破裂，改善肺泡的通氣。方法是在氧氣通過的濕化瓶中加50％-70％酒精或有機硅消泡劑，用于肺水腫患者。面罩吸氧：適用于伴呼吸性堿中毒患者。必要時還可采用無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣治療。急性左心衰竭的一般處理保持室內(nèi)適宜的溫度、濕度，燈光柔和，環(huán)境幽靜。血管活性藥物一般應用微量泵泵入，以維持穩(wěn)定的速度和正確的劑量。做好救治的準備工作：至少開放2根靜脈通道，必要時可采用深靜脈穿刺置管固定和維護好漂浮導管、深靜脈置管、心電監(jiān)護的電極和導聯(lián)線、鼻導管或面罩、導尿管以及指端無創(chuàng)血氧儀測定電極等。急性左心衰竭的一般處理應用襻利尿劑情況下不要過分限制鈉鹽攝入量。進易消化食物，在總量控制下，可少量多餐(6-8次／d)。利尿劑應用時間較長的患者要補充多種維生素和微量元素。飲食：急性左心衰竭的一般處理急性左心衰竭的一般處理出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度，對無明顯低血容量因素者的每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml。保持每天水出入量負平衡約500ml／d，嚴重肺水腫者的水負平衡為1000-2000ml／d，甚至可達3000-5000ml／d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3-5d后，如淤血、水腫明顯消退，應減少水負平衡量，逐漸過渡到出入水量大體平衡。急性左心衰竭的藥物治療鎮(zhèn)靜劑主要應用嗎啡(IIa類，C級)：2.5～5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌肉注射。老年患者慎用或減量。亦可應用哌替啶50-100mg肌肉注射。支氣管解痙劑(IIa類，c級)氨茶堿0.125～0.250g以葡萄糖水稀釋后靜脈推注(10min)，4～6h后可重復一次；或以0.25～0.50mg·kg-1·h-1靜脈滴注。二羥丙茶堿0.25～0.50g靜脈滴注，速度為25～50mg／h。此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者(11b類，C級)，不可用于伴心動過速或心律失常的患者。多索茶堿禁用于急性心肌梗死患者急性左心衰竭的藥物治療應用指征和作用機制：適用于急性心衰伴肺循環(huán)和(或)體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。01作用于腎小管亨利氏襻的利尿劑如呋塞米、托塞米、布美他尼靜脈應用可以在短時間里迅速降低容量負荷，應列為首選。02噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑(阿米洛利、螺內(nèi)酯)等僅作為襻利尿劑的輔助或替代藥物，或在需要時作為聯(lián)合用藥03利尿劑(I類，B級)急性左心衰竭的藥物治療藥物種類和用法：應采用靜脈利尿制劑，首選呋塞米，先靜脈注射20～40mg，繼以靜脈滴注5～40mg／h，其總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。亦可應用托塞米10～20mg或依那尼酸25～50mg靜脈注射。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應以及容量負荷過重的急性心衰患者，應加用噻嗪類和(或)醛固酮受體拮抗劑：氫氯噻嗪25～50mg、每日2次，或螺內(nèi)酯20-40mg／d。臨床研究表明，利尿劑低劑量聯(lián)合應用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，且不良反應也更少。12應用指征：此類藥可應用于急性心衰早期階段。收縮壓水平是評估此類藥是否適宜的重要指標。1收縮壓在90-110mmHg應謹慎使用；3收縮壓>110mmHg通常可以安全使用；2收縮壓<90mmHg禁忌使用。4血管擴張藥物急性左心衰竭的藥物治療可降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。對于急性心衰，包括合并急性冠狀動綜合征的患者，此類藥在緩解肺淤血和肺水腫的同時不會影響心排血量，也不會增加心肌耗氧量。主要作用機制：藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組人BNP(rhBNP)、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。01硝酸酯類藥物(1類，B級)：急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。臨床研究已證實，硝酸酯類靜脈制劑應用血流動力學可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。02硝酸甘油靜脈滴注起始劑量5-10ug／min，每5-10min遞增5-10ug／min，最大劑量100-200ug／min；亦可每10-15min噴霧一次(400ug)，或舌下含服0.3-0.6mg／次。硝酸異山梨酯靜脈滴注劑量5-10mg／h，亦可舌下含服2.5mg／次。適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。臨床應用宜從小劑量10ug／min開始，可酌情逐漸增加劑量至50-250ug／min，靜脈滴注，療程不要超過72h。由于其強效降壓作用，應用過程中要密切監(jiān)測血壓.硝普鈉(I類，c級)：rhBNP(11a類，B級)：該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國內(nèi)制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽(nesiritide)。其主要藥理作用是擴張靜脈和動脈(包括冠狀動脈)，從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。應用方法：先給予負荷劑量1．500ug.Kg-1，靜脈緩慢推注，繼以0.0075-0.0150ug·kg-1min-1靜脈滴注；也可不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。注意事項：下列情況下禁用血管擴張藥物：收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者，以避免重要臟器灌注減少；嚴重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主動脈瓣狹窄，有可能出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜應用，有可能造成CO明顯降低；梗阻性肥厚型心肌病。正性肌力藥物01應用指征和作用機制：此類藥物適用于低心排血量綜合征，如伴癥狀性低血壓或CO降低伴有循環(huán)淤血的患者，可緩解組織低灌注所致的癥狀，保證重要臟器的血液供應。02血壓較低和對血管擴張藥物及利尿劑不耐受或反應不佳的患者尤其有效。03藥物種類和用法如下。洋地黃類(IIa類，c級)：此類藥物能輕度增加C0和降低左心室充盈壓毛花甙C緩慢靜脈注射，2～4h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當增加劑量。0102多巴胺(Ⅱa類，c級)：250-500ug／min靜脈滴注。此藥應用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。01多巴酚丁胺(Ⅱa類，C級)：該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。用法：100-250ug／min靜脈滴注。使用時注意監(jiān)測血壓，常見不良反應有心律失常、心動過速，偶爾可因加重心肌缺血而出現(xiàn)胸痛。正在應用β受體阻滯劑的患者不推薦應用多巴酚丁胺和多巴胺。02磷酸二酯酶抑制劑(IIb類，c級)：米力農(nóng)，首劑25-50ug／kg靜脈注射(大于10min)，繼以·kg-1·min-1靜脈滴注。氨力農(nóng)首劑／kg靜脈注射(大于10min)，繼以5-10ug·kg-1·min-1。靜脈滴注。常見不良反應有低血壓和心律失常。5)左西孟旦(IIa類，B級)：

鈣增敏劑，通過結合于心肌細胞上的肌鈣蛋白c促進心肌收縮，還通過介導ATP敏感的鉀通道而發(fā)揮血管舒張作用和輕度抑制磷酸二酯酶的效應。其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。臨床研究表明，急性心衰患者應用本藥靜脈滴注可明顯增加CO和每搏量，降低PCWP、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不會增加病死率。用法：首劑12-24ug／kg靜脈注射(大于10min)，繼以0.1ug·kg-1·min-1靜脈滴注，可酌情減半或加倍。對于收縮壓<100mmHg的患者，不需要負荷劑量，可直接用維持劑量，以防止發(fā)生低血壓。非藥物治療

(一)IABPIABP的適應證(I類，B級)：1