慢性阻塞性肺疾病(COPD)臨床康復(fù)

案例病史：

患者，M，65歲，20年前起咳嗽、泡沫痰。勞累、受涼、氣候變化時(shí)加重，冬季復(fù)發(fā)。6年前起氣喘，漸重，服用氨茶堿后可輕微緩解。2周前受涼后咳嗽、咯痰加重，黃膿痰，不易咯出，伴胸悶、氣促。1周前發(fā)熱、伴頭痛。入院前一天被家人發(fā)現(xiàn)神志模糊、嗜睡。吸煙近50年，1-2包/天。體征：T38.7°C，呼吸頻率45次/分，Bp136/90mmHg，神志恍惚，呼吸急促，口唇紫紺，胸廓桶狀胸，叩診過清音，心濁音界不清，肺下界、肝濁音界下移，兩肺聽診散在哮鳴音，右下肺濕啰音。胸片：

兩肺紋理增粗，右下肺片狀陰影；

動脈血?dú)夥治觯簆H7.31PaCO262mmHg（35-45mmHg）PaO250mmHg（80-100mmHg）01患者何?。吭\斷依據(jù)？臨床如何處理？02患者存在哪些功能障礙？03如何進(jìn)行呼吸功能、呼吸障礙及運(yùn)動功能評定？04如何制定康復(fù)治療計(jì)劃？根據(jù)以上病例，思考以下問題：案例患者每年慢性咳嗽，咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年。慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，、有腔壁破壞?！捌茐摹笔侵负粑詺馐覕U(kuò)大且形態(tài)不一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失。肺氣腫：指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端存在氣腔持續(xù)性擴(kuò)大，伴慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘慢性支氣管炎肺氣腫3、支氣管哮喘：

是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，與氣道高反應(yīng)性相關(guān)，出現(xiàn)廣泛而多變的可逆性氣流受限，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘息、氣促、胸悶和（或）咳嗽等癥狀，多在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解；聽診肺部哮鳴音，以吸氣相為主。..\COPD參考\支氣管呼吸音.mp3..\COPD參考\肺部聽診+正常肺泡呼吸音.mp3..\COPD參考\哮鳴音.mp3..\COPD參考\breath5吸氣相哮鳴音.mp3..\COPD參考\breath6呼氣相哮鳴音.mp3

慢性阻塞性肺疾病臨床康復(fù)

chronicobstructivepulmonarydisease，COPD中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院魏瀟01目錄02COPD概況3★COPD是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài),以不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)。由于有害顆?；驓怏w（主要是吸煙）等因素，肺部產(chǎn)生異常的炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生氣流受限，常常進(jìn)行性加重。雖然COPD影響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。概述010201不完全可逆的氣流受限為特點(diǎn)；COPD患者氣道異常主要由炎癥反應(yīng)引起；除煙草外，其他多種微粒也可引起COPD。氣流受限：吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，F(xiàn)EV1/FVC＜70%，不完全可逆。定義強(qiáng)調(diào)：

1、支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)理與治療反應(yīng)和COPD不同，因此是兩種不同的臨床疾

病。然而部分哮喘患者的氣流受限的可逆性明顯減小，這些患者和COPD很

難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療；

2、哮喘和COPD在普通人群中高的患病率，導(dǎo)致在許多個(gè)體兩種疾病同時(shí)存在；

3、已知病因或具有特異病理表現(xiàn)并伴有不可逆氣流受限的一些疾病，如：支氣

管擴(kuò)張，囊性纖維化，彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎、結(jié)核引起

的纖維化在COPD定義中不包括其中，應(yīng)在鑒別診斷中考慮。COPD的患病率－中國流行病學(xué)研究*MaleVSFemale:P<0.01; #UrbanVSRural:P<0.0112.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214MaleFemaleTotalprevalenceofCOPD(%)UrbanRuralTotal*#19.30%(1.4M)腫瘤19.10%(1.4M)腦血管疾病17.60%(1.28M)COPD15.0%(1.0M)心血管疾病1.2%(90,000)糖尿病0%2%4%6%8%10%12%14%16%18%20%死因%（2000年）WHO資料顯示，COPD死亡率為所有死亡原因的第四位。根據(jù)世界銀行/WHO發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為全球疾病死亡原因的第三位，將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位。2001年4月美國國立心、肺、血液研究所（NHLBI）和WHO共同發(fā)表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease,GOLD）。我國COPD患病率占40歲以上人群的8.2％，男女分別為12.4％、5.1％；死亡原因第三位。流行病學(xué)概況遺傳因素：α1抗胰蛋白酶缺乏，使蛋白酶－抗蛋白酶系統(tǒng)失衡，破壞生物大分子（蛋白質(zhì)核酸等）－細(xì)胞功能障礙和死亡；氣道高反應(yīng)性；肺臟發(fā)育及生長不良；宿主因素環(huán)境因素吸煙（主動、被動）：重要因素，損傷氣道上皮細(xì)胞和纖毛運(yùn)動－黏液分泌增多，凈化力下降；大氣污染(室內(nèi)室外)：CO2、SO2、PM2.5、臭氧等；職業(yè)：煤礦、隧道施工、水泥生產(chǎn)工人等；感染：COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一二、病因和病機(jī)COPD患者氣道平滑肌增厚19Saetta.1998不吸煙正常人吸煙致COPDCOPD的發(fā)病機(jī)制COPD是整個(gè)氣道與肺實(shí)質(zhì)持續(xù)性炎癥為特征，其炎癥涉及多種細(xì)胞、介質(zhì)，并產(chǎn)生各種炎癥效應(yīng)。氣道阻塞氣道塌陷粘液分泌亢進(jìn)與炎癥滲出→慢性咳嗽與咯痰；01氣道阻力增加，呼氣時(shí)間延長，氣流受限→喘息；02是COPD生理學(xué)改變的標(biāo)志。03三、病理生理慢性咳嗽、咳痰：寒冷季節(jié)或呼吸道感染時(shí)加重，晨起明顯，白泡沫痰、并發(fā)感染呈粘液膿性；氣短或呼吸困難：逐漸加重，耐力下降，COPD的標(biāo)志性癥狀；喘息和胸悶；疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。癥狀—慢、長四、臨床表現(xiàn)（二）體征：早期無異常視診－桶狀胸觸診－語顫減弱叩診－過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降聽診－呼吸音減低，呼氣延長，有時(shí)可聞及干濕啰音

..\COPD參考\濕羅音中水泡音.mp3肺氣腫體征五、輔助檢查肺功能檢查：肺功能檢查常用指標(biāo)FVC（肺活量）：一次最大吸氣后再盡最大能力所呼出的氣體量，是反映人體生長發(fā)育水平的重要機(jī)能指標(biāo)之一。logoFEV1：第一秒用力呼氣容積；FEV2：？FEV3：？FEV1%預(yù)計(jì)值A(chǔ)判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)；BFEV1/FVC：評價(jià)氣流受限敏感指標(biāo)；CFEV1%預(yù)計(jì)值：評估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。D不完全可逆氣流受限：吸支擴(kuò)劑后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值2、胸部X線

早期無明顯變化，后期變化無特異性。確定肺部并發(fā)癥及鑒別診斷有

重要意義。主要X線征：

肺過度充氣：肺容積增大胸腔前后徑增長肋骨走向變平肺野透亮度增高橫膈位置低平心臟懸垂狹長肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少有時(shí)可見肺大皰形成3．胸部CT檢查No.3不作為常規(guī)檢查。HRCT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定大皰的大小和數(shù)量有很高的敏感性和特異性；可預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容術(shù)等的效果全小葉肺氣腫旁間隔氣腫No.2No.1FEVl＜40％預(yù)計(jì)值時(shí)或呼吸衰竭或右心衰竭者應(yīng)做血?dú)夥治?。首先表現(xiàn)為輕、中度低氧血癥。隨疾病進(jìn)展低氧血癥加重，出現(xiàn)高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí)動脈血氧分壓(PaO2)＜60mmHg伴或不伴動脈血二氧化碳分壓(PaC02)＞50mmHg。4．血?dú)夥治銎渌貉骸⑻狄汉喜⒓?xì)菌感染：白細(xì)胞升高、痰培養(yǎng)檢出致病菌。0102COPD是“沉默的疾病”COPD的發(fā)病初期患者常無明顯不適當(dāng)患者求醫(yī)時(shí)，常常疾病已經(jīng)進(jìn)展到中度以上肺功能檢查有助于早期診斷COPD六、診斷肺功能檢查：COPD診斷與評估的金標(biāo)準(zhǔn)。存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件（使用支擴(kuò)劑后FEV1/FVC＜70%可確定為不完全可逆性氣流受限）全面采集病史，根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。診斷線索COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級。FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。01021、嚴(yán)重程度分級在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。急性加重期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。穩(wěn)定期：2、病程的分期七、并發(fā)癥左側(cè)氣胸，肺組織被壓縮90%以上疾病的評價(jià)和監(jiān)測減少危險(xiǎn)因素穩(wěn)定期COPD的治療健康教育藥物治療非藥物治療急性加重期的治療四個(gè)部分：八、治療健康教育：勸導(dǎo)患者戒煙、盡量脫離粉塵環(huán)境；藥物治療支氣管擴(kuò)張劑：茶堿類、β2受體激動劑糖皮質(zhì)激素其它藥物—流感疫苗、抗生素、α1抗胰蛋白酶、祛痰藥、鎮(zhèn)咳藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑非藥物治療康復(fù)治療氧療通氣支持外科手術(shù)（一）、穩(wěn)定期的治療學(xué)會自我控制病情的技巧，腹式呼吸和縮唇呼吸鍛煉等；社區(qū)醫(yī)生定期隨訪管理。使患者了解有關(guān)COPD及病理生理的知識；了解去醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)；掌握一般和某些特殊的治療方法；督促戒煙，盡量脫離粉塵環(huán)境；1、教育01藥物治療應(yīng)該按一定順序排列，以便根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度來選擇合適的治療方案。02口服與吸入：首選吸入03短效與長效：推薦長效規(guī)律使用04單用與聯(lián)合：主張聯(lián)合用藥05全身用藥與霧化吸入糖皮質(zhì)激素：以霧化吸入為好2、藥物治療（1）支氣管擴(kuò)張劑β2激動劑抗膽堿藥茶堿類控制COPD癥狀的最主要治療措施。在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者：0101020304FEV1<50%預(yù)計(jì)值以及反復(fù)加重的患者。長期規(guī)律吸入激素不能改善COPD患者肺功能的進(jìn)行性下降；突然中斷吸入激素治療在一些患者會導(dǎo)致急性加重020304（2）糖皮質(zhì)激素口咽部霉菌感染用后別忘漱口祛痰藥：溴己新、鹽酸氨溴索；對COPD穩(wěn)定期患者，不推1薦常規(guī)應(yīng)用祛痰藥。2流感疫苗：每年根據(jù)預(yù)測的病毒種類制備。這對老年COPD患者3更有效，每年給予1次（秋季）或2次（秋、冬季）4α1抗胰蛋白酶：5抗氧化劑：N-乙酰半胱氨酸。推薦用于反復(fù)發(fā)生急性加重的患者；6免疫調(diào)節(jié)劑：長期效果尚未得到證實(shí)，不推薦作為常規(guī)使用；7鎮(zhèn)咳藥：咳嗽具有明顯的保護(hù)性作用，在COPD穩(wěn)定期，不推薦常8規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥。9（3）其他藥物肺康復(fù)治療01氧療02控制體重（超重和不足）03手術(shù)043、非藥物治療確定COPD加重的原因01嚴(yán)重性評估02醫(yī)院外治療：支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素03住院治療04（二）加重期的治療急性加重期治療無創(chuàng)呼吸機(jī)有創(chuàng)呼吸機(jī)不良生活習(xí)慣心理功能障礙十、主要康復(fù)問題1呼吸困難2不活動3恐懼、焦慮、抑郁4適應(yīng)能力下降慢性阻塞性肺病患者行為障礙適應(yīng)癥：病情穩(wěn)定。呼吸困難、運(yùn)動耐力下降及活動受限。禁忌癥：

單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們設(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請酌情縮小字號，但我們不建議您的文本字號小于14磅，請您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，反映限制性通氣障礙的情況；不限呼氣的速度，但不適于阻塞性肺病；0102肺活量（FVC）：呼吸功能評定STEP4STEP3STEP2STEP1最大用力肺活量：一次深呼吸，以最快速度呼出氣體，同時(shí)測1s、2s、3s呼吸的氣體量，計(jì)算所占肺活量的百分比。FEV1/FVCFEV2/FVCFEV3/FVC呼吸功能評定肺功能分級COPD嚴(yán)重度分級是基于氣流受限的程度，目前分為4級。FEVl下降與氣流受限有很好的相關(guān)性，F(xiàn)EVl的變化是嚴(yán)重度分級的主要依據(jù)。結(jié)合臨床癥狀及合并癥的程度呼吸功能障礙程度自覺氣短、氣急分級法01呼吸功能障礙程度02日常生活活動能力分級評定03慢走即有氣短04輕微動作時(shí)氣短05安靜時(shí)氣短，無法平臥01020304運(yùn)動功能評估：心肺運(yùn)動試驗(yàn)（平板運(yùn)動試驗(yàn)等）6min步行試驗(yàn)往返疾步走試驗(yàn)呼吸功能障礙程度呼吸功能障礙程度漢密爾頓抑郁量表(HAMD).doc心理功能評估焦慮自評量表sas.doc康復(fù)治療目標(biāo)康復(fù)治療方案及實(shí)施呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸（膈肌呼吸）的機(jī)制和作用：呼吸是由腦橋和延髓呼吸中樞所控制，但在一定程度上可受大腦皮層的調(diào)節(jié)，因此可經(jīng)訓(xùn)練提高功能。正常平靜呼吸主要靠膈肌收縮下降，使胸廓內(nèi)壓減小而主動吸氣，由胸廓和肺的彈性回縮而被動呼氣。010302（70%）1）腹式呼吸的機(jī)制和作用正常呼吸時(shí)膈肌運(yùn)動占呼吸功的70%。膈肌呼吸是通過增大橫膈的活動范圍以提高肺的伸縮性來增加通氣的，從而控制呼吸的頻率。此外，在體外引流時(shí)有助于排出肺內(nèi)分泌物。呼吸困難時(shí)，輔助呼吸?。ɡ唛g內(nèi)肌、肋間外肌、腹肌）參與呼吸運(yùn)動。2）訓(xùn)練方法患者坐臥于床上，腹肌充分放松，一手或雙手放于胸骨下角，頭、雙肩及上肢放松，用鼻吸氣，用口呼氣。注意：應(yīng)盡可能地把呼氣的時(shí)間延長。呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感用鼻緩慢吸氣時(shí)，膈肌松弛，盡力將腹部挺出，腹部的手有向上抬的感覺。取臥位，兩膝半屈使腹肌放松。一手放腹部。腹式呼吸作用：可增加膈肌活動范圍2-3cm，提高肺活量500-800ml，功能殘氣量減少200-400ml.三）抗阻呼吸訓(xùn)練：在膈肌呼吸訓(xùn)練時(shí)，加上阻力以增強(qiáng)呼吸肌壹貳腹部加沙袋：1kg~3kg叁練習(xí)吹蠟燭肆抗阻呼吸訓(xùn)練器伍下胸纏布法康復(fù)治療方案及實(shí)施縮唇呼吸：縮唇呼吸是指先用鼻吸氣再用口呼氣，呼氣時(shí)盡量將口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣。1）縮唇呼吸作用縮唇呼吸可使口腔和支氣管內(nèi)的壓力升高20-49Pa(2-5mmH2O)，呼氣時(shí)支氣管仍處于開放狀態(tài)，減少死腔通氣，并減少克服呼氣阻力所作的呼吸功。STEP4STEP3STEP2STEP1縮嘴呼氣法：閉嘴經(jīng)鼻吸氣，縮口唇做吹口哨樣緩慢呼氣4-6s，呼氣時(shí)縮唇程度由患者自行調(diào)整，以能輕輕吹動面前30cm的白紙為宜,目的在于增加呼氣時(shí)的阻力，使呼吸道較長時(shí)間地打開，增加氣體從肺泡內(nèi)的排出，減少肺內(nèi)殘氣量。注意呼氣時(shí)間要長于吸氣時(shí)間2倍以上，呼吸頻率不應(yīng)超過20次/分。2）訓(xùn)練方法縮唇-腹式呼吸訓(xùn)練：患者取臥位、半臥位或立位將雙手分別放在上腹部和前胸部，囑患者采取較慢、較深的呼吸，即經(jīng)鼻吸氣、升高腹部達(dá)最高隆起、縮唇緩慢呼氣，并用手適當(dāng)加壓幫助收腹?？人钥刂疲海ǘ┍３趾粑劳〞常旱仨毐苊鉁\而頻繁的咳嗽和暴發(fā)性咳嗽。02把呼吸道分泌物排出體外最重要的防御性反射；01正確的咳嗽方法：深吸氣，充分?jǐn)U張胸腔，增大吸氣容量；01深吸氣后短暫的閉氣，使空氣在肺泡內(nèi)得到最大02的分布；03關(guān)閉聲門，進(jìn)一步增強(qiáng)氣道中壓力；04增加胸內(nèi)壓。腹部肌群及肋間肌收縮增加腹內(nèi)05壓和胸腔壓力；06聲門開放，肺內(nèi)氣體因肺泡內(nèi)壓形成高速氣流07并使分泌物咳出。08（二）保持呼吸道通暢（2）祛痰:要配合多飲水、粘液溶解劑、霧化吸入拍背排痰拍打法Percussion

五指并攏，掌心成杯狀，用腕力在胸背壁上拍打5-10min力量視耐受程度而定（不宜引起疼痛）。拍完后咳嗽，盡量把痰咳出。分泌物因重力的影響，多積聚在下垂部位；01改變體位，可使之返流至支氣管，達(dá)到消耗較少的能量和提高排痰效率；01體位引流可以改善肺的通氣/血流比例，促進(jìn)氣體交換。01體位引流（二）保持呼吸道通暢體位引流常規(guī)：（二）