急心力衰竭的規(guī)范化治療

急性心力衰竭的規(guī)范化治療廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院吳同果心力衰竭的發(fā)生率逐年升高，已成為本世紀(jì)最嚴(yán)重的醫(yī)學(xué)難題之一我國現(xiàn)有心力衰竭患者1100萬總體心力衰竭患病率為0.9%，其中男性為0.7%，女性為1.0%心衰是我國重大的衛(wèi)生問題中華心血管病雜志2003年1月第31卷第1期急性心力衰竭

是心衰患者死亡主要原因急性心力衰竭59%所有其他因素41%據(jù)調(diào)查，我國心衰死亡患者有59%為急性心力衰竭12013ACCF/AHA心衰治療更新要點(diǎn)與進(jìn)展32治療流程分類與治療原則主要內(nèi)容臨床分類急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208尚未統(tǒng)一，主要根據(jù)病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征急性左心衰竭：慢性心衰急性失代償急性冠狀動(dòng)脈綜合征高血壓急癥急性心瓣膜功能障礙急性重癥心肌炎和圍生期心肌病嚴(yán)重心律失常:過慢、過快左心衰竭主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血應(yīng)急性血壓升高臨床分類二、急性右心衰竭:急性右心室梗死三、非心源性急性心衰高心排血量綜合征嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓大塊肺栓塞等：解除梗阻右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血血壓降低水鈉潴留是心力衰竭出現(xiàn)癥狀的主要原因美國急性心衰分類法

（clinicalscenario分類）CS1：SBP＞140mmHg，心衰癥狀突發(fā)，以彌漫性肺水腫為主，無或輕微體循環(huán)水腫，心室充盈壓升高，LVEF代償，病生以血管性心衰為特點(diǎn)，常見于高血壓引起的急性左心衰。治療首選血管擴(kuò)張劑，如硝酸甘油、硝普鈉或BNP確有容量負(fù)荷過重可與利尿劑聯(lián)用。一般降壓30-40mmHg，即可緩解癥狀。不用正性肌力藥。CS2：SBP100-140mmHg,心衰癥狀體征逐漸發(fā)生，以體循環(huán)水腫為主，心室充盈壓逐漸升高，以及頸靜脈充盈和肺高壓，其他器官功能不全或衰竭表現(xiàn)，如肝腎功能不全，貧血，低蛋白血癥等，臨床多見于慢性心衰急性失代償。首選利尿劑，如推注或靜滴呋塞米，若血壓正常也可用奈西利肽，視病情酌用正性肌力藥。美國急性心衰分類法

（clinicalscenario分類）CS3：SBP＜100，迅速或逐漸出現(xiàn)癥狀和體征，呈低灌注或心源性休克，輕度體、肺循環(huán)淤血，心室充盈壓升高。CS3a-明確低灌注或心源性休克；CS3b-血壓低，但無明顯低灌注，尚未達(dá)到心源性休克治療：主要用正性肌力藥，早期多巴酚丁胺、米力農(nóng)或左西孟旦作為短期穩(wěn)定生命體征，改善終末器官灌注，一旦穩(wěn)定盡早撤除正性肌力藥。經(jīng)補(bǔ)液，使用正性肌力藥無法維持血壓和器官灌注，可適當(dāng)用血管收縮劑，如去甲腎上腺素，但只能短期使用，以免增加心臟后負(fù)荷。美國急性心衰分類法

（clinicalscenario分類）美國急性心衰分類法

（clinicalscenario分類）1CS4：2急性冠脈綜合征伴急性心衰.3血管擴(kuò)張劑適用于SBP＞140，4但不推薦硝普鈉，因有引起冠脈竊血潛在作用5當(dāng)SBP不低于110，較大劑量硝酸酯類與小劑量呋塞米聯(lián)合優(yōu)于大劑量呋塞米和小劑量硝酸酯的組合，6應(yīng)注意監(jiān)測血壓等生命體征，可酌情使用正性肌力藥，但早期不主張使用洋地黃。美國急性心衰分類法

（clinicalscenario分類）CS5：單純右心衰1迅速或逐漸出現(xiàn)心衰癥狀，無肺水腫，2存在體靜脈充血體征，多有液體潴留.3當(dāng)SBP＞100，首選利尿劑，4SBP＜90，推薦正性肌力藥，5若SBP無法＞100，可選用升壓藥，多巴胺可能更好，6不宜用ACEI、ARB和BB，7合并房顫用西地蘭。8急性右心梗（常并下壁梗死），初始治療以大量擴(kuò)容為主，應(yīng)盡早PCI.9肺栓塞引起右心衰，若無禁忌,使用華法林和肝素，在溶栓時(shí)間窗內(nèi)應(yīng)選擇溶栓治療.10分類與治療原則治療流程2013ACCF/AHA心衰治療更新要點(diǎn)與進(jìn)展主要內(nèi)容近30年心衰的治療效果相對危險(xiǎn)2年病死率無（80年代末）35%ACEI/ARB↓23%27%β-阻滯劑↓35%18%醛固酮拮抗劑↓30%13%非藥物治療CRT、ICD、CRT-D↓36%8%Omega3FA總體情況↓9%↓50%7%15-20%初始治療一般處理：體位、吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）等藥物：呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑進(jìn)一步治療根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管

呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案急性心衰處理流程

急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208胸痛、焦慮和煩躁：應(yīng)用嗎啡（IIa/b類建議，證據(jù)水平：C）；3124低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式吸氧，包括鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧，無創(chuàng)或氣管插管的呼吸機(jī)輔助通氣治療；緩解各種嚴(yán)重癥狀應(yīng)用支氣管解痙藥物（IIa類建議，證據(jù)水平：C）；呼吸道痙攣：01利尿劑有助于減輕肺淤血和肺水腫，緩解呼吸困難,是HF基礎(chǔ)用藥（I類建議，證據(jù)水平：B）。淤血癥狀：02緩解各種嚴(yán)重癥狀亨利氏襻利尿劑如呋塞米等首選，噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑等作輔助或替代(增加利尿效果，減少低鉀）。臨床研究表明，利尿劑低劑量聯(lián)合應(yīng)用，其療效優(yōu)于單一利尿劑的大劑量，不良反應(yīng)也更少。如何使用：靜脈維持還是分次注射？(DOSE)利尿劑的應(yīng)用（Ⅰ類，B級(jí)）12出、入量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度無明顯低血容量因素（大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等）:每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過2000ml，保持每天水出入量負(fù)平衡約500ml/d嚴(yán)重肺水腫者的水負(fù)平衡為1000-2000ml/d，以減少水鈉潴留和緩解癥狀。3-5d后，如淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡在水負(fù)平衡下應(yīng)防止低血鉀、避免低血容量，保護(hù)腎功能。急性左心衰竭的監(jiān)測方法（一）無創(chuàng)性監(jiān)測

床邊監(jiān)護(hù)儀持續(xù)測量：體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度、精確尿量測定等。（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測

（1）床邊漂浮導(dǎo)管：測定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)

（推薦強(qiáng)度Ⅰ類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

（2）外周動(dòng)脈插管：持續(xù)監(jiān)測動(dòng)脈血壓，還可抽取動(dòng)脈血樣標(biāo)本檢查。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）

（3）肺動(dòng)脈插管：鑒別心原性或非心原性（例如肺原性）病因；對于病情極其嚴(yán)重，例如心原性休克的患者，可提供更多的血流動(dòng)力學(xué)信息。（推薦強(qiáng)度Ⅱa類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)）AHF分類

Forrester’法分期與臨床分級(jí)臨床體征、血流動(dòng)力學(xué)；肺水腫PCWP18mmHg組織灌注CI－2.2L/min/m2I期-----I級(jí)II期-----II級(jí)IV期---IV級(jí)（皮膚濕、冷）III期--III級(jí)（皮膚干、冷）正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴(kuò)張劑BP正常：血管擴(kuò)張劑BP↓：正性肌力藥、升壓藥輸液治療（皮膚干、暖）（皮膚濕、暖）急性心衰血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）90-100mmHg有血管擴(kuò)張劑和/或正性肌力藥物（洋地黃、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）＜90mmHg(脈搏）有此情況要考慮心原性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行治療適當(dāng)補(bǔ)充血容量正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素，效果仍不佳考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)和使用IABP、心室機(jī)械輔助裝置PCWP高者可考慮少量硝普鈉

急性心力衰竭診斷和治療指南.中華心血管病雜志,2010,38(3):195-208D:血管擴(kuò)張藥物1硝酸酯類藥物（I類建議，證據(jù)水平：B）2適合于冠心病心衰3硝普鈉（I類建議，證據(jù)水平：C；）4適合于高血壓性心衰5但因有竊血現(xiàn)象，ACS的心衰不宜使用，特別是AMI患者24小時(shí)內(nèi)。6rhBNP（IIa類建議，證據(jù)水平：B）7烏拉地爾（IIa類建議，證據(jù)水平：C）8急性左心衰竭的常用藥物E：正性肌力藥物01多巴胺（Dopamine，DA）（IIa類建議，證據(jù)：C）03PDEI（IIb類建議，證據(jù)水平：C）05洋地黃類（IIa類建議，證據(jù)水平：C）02多巴酚丁胺（Dobutamine）（IIa類建議，證據(jù)：C）04新藥：左西孟旦（Levosimendan）（IIa類建議，證據(jù)：B）：適合于BB使用后。06040301急性左心衰或在原有慢性心衰基礎(chǔ)上的急性加重，必須迅速糾正血液動(dòng)力學(xué)紊亂，尤其當(dāng)伴有低排血量、低血壓時(shí)，“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”是最迅速而有效的措施。為保證腎臟等重要臟器的灌注，正性肌力藥物是首選的救命藥物。02洋地黃的應(yīng)用1唯一減慢心率的強(qiáng)心藥物2急性心力衰竭可改善預(yù)后，特別是伴有腎臟功能不全的患者，提高腎灌注壓，改善腎功能，進(jìn)一步改善預(yù)后（IIa）。3慢性心力衰竭患者，可改善癥狀，未減少死亡率（IIb）。401020304ACEI:01AMI后的AHF可以試用（IIa類建議，證據(jù)：C）03AHF的急性期患者不宜應(yīng)用（IIb類建議，證據(jù)：C）02在急性期病情穩(wěn)定48h后，逐漸加量（I類建議，證據(jù)：A）04治療流程2013ACCF/AHA心衰治療更新要點(diǎn)與進(jìn)展分類與治療原則010203主要內(nèi)容血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量主要副作用其他硝酸甘油5-單硝酸鹽急性心衰，血壓足夠開始20μg/min，增至200μg/min低血壓、頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯急性心衰，血壓足夠開始1mg/h增至10mg/h低血壓、頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普鈉高血壓危象，應(yīng)用正性肌力藥仍有心源性休克0.3-5μg/kg/min低血壓，氰酸鹽中毒具有光敏性，冠脈竊血潛在作用。Nesiritidea（腦鈉素）急性失代償性心衰急入2μg/kg+維持0.015-0.03μg/kg/min低血壓專家評注：“去負(fù)荷”是關(guān)鍵，不去負(fù)荷難以使病情穩(wěn)定。Pre-Pro-BNP1-13426-氨基信號(hào)序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分鐘室壁張力增加t1/2=60-120分鐘BNP與NT-proBNP的合成與分泌急性失代償性心衰時(shí)，利鈉肽系統(tǒng)被“壓倒”內(nèi)皮素醛固酮血管緊張素Ⅱ腎上腺素心衰的標(biāo)志就是BNP絕對或相對不足……恰如糖尿病是一種胰島素絕對或相對不足的疾病這時(shí)候，補(bǔ)充外源性的重組人腦利鈉肽（rhBNP）顯得非常重要腦利鈉肽新活素（rhBNP）具有里程碑意義的心衰治療藥物2001年2005年2010年2011年2012年新活素2160例Ⅳ期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)布新活素上市，一類新藥，擁有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)30年以來,美國FDA首個(gè)批準(zhǔn)的治療急性心衰的藥物2009年美國ACC/AHA心衰診療指南推薦中國首部《急性心力衰竭診斷和治療指南》推薦歐洲ESC心衰診療指南推薦重組人腦利鈉肽治療心力衰竭安全性和療效的開放性隨機(jī)、對照、多中心臨床研究-2160例IV期臨床試驗(yàn)2008年4月—2009年12月牽頭人:胡大一基因重組人腦鈉肽（rhBNP）---心活素能明顯改善急性失代償性心力衰竭患者及慢性失代償性心力衰竭急性發(fā)作患者的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、改善呼吸困難及全身癥狀，安全性好；IV期臨床試驗(yàn)充分肯定了新活素治療急性心衰的安全性和療效。

結(jié)果中華心血管雜志2011；39（4）：305~308M.O’Connor,etc.NEnglJMed2011;365:32-43.ASCEND-HF試驗(yàn)(AcuteStudyofClinicalEffectivenessofNesiritideinDecompensatedHeartFailure)腦利鈉肽治療急性失代償性心衰的臨床療效及安全性評價(jià)ASCEND-HF試驗(yàn)?zāi)X利鈉肽安慰劑處方24-168h急性心衰<24hrs靜滴主要復(fù)合終點(diǎn):6和24h呼吸困難緩解主要復(fù)合終點(diǎn):30天死亡率或心衰住院率180天各種原因?qū)е碌乃劳鯝SCEND試驗(yàn)在全球30個(gè)國家298個(gè)中心，共納入了7141例急性心衰患者?；颊呷虢M后隨機(jī)分為標(biāo)準(zhǔn)治療組、腦利鈉肽組雙盲、安慰劑對照試驗(yàn)靜脈負(fù)荷劑量2μg/kg腦利鈉肽或安慰劑研究者決定是否需要負(fù)荷劑量

0.01

μg/kg/min的腦利鈉肽或安慰劑，連續(xù)靜脈滴注，最長不超過7天

常規(guī)治療，包括利尿劑和/或其他需要的治療；每個(gè)受試者的治療劑量,根據(jù)臨床改善程度來選擇。ASCEND-HF試驗(yàn)C.M.O’Connor,etc.NEnglJMed2011;365:32-43.0504020301腦利鈉肽可一定程度緩解患者呼吸困難，與前期研究結(jié)果一致.腦利鈉肽對患者腎功能無影響，也不會(huì)如某些薈萃分析所提出惡化腎功能的質(zhì)疑.腦利鈉肽對30天各種原因死亡率沒有影響急性心衰患者應(yīng)用腦利鈉肽進(jìn)行治療是十分安全的；ASCEND-HF的進(jìn)一步分析很可能對急性心衰有更好的理解，患者個(gè)人可能會(huì)從腦利鈉肽獲取更多的潛在益處.HorngH.Chen,JournaloftheAmericanCollegeofCardiology，2012NovelProteinTherapeuticsforSystolicHeartFailureChronicSubcutaneousB-TypeNatriureticPeptide

治療收縮性心力衰竭的新型蛋白療法

長期皮下注射B-型利鈉肽

最新研究：ObjectsSCBNPweeksefficacyHeartfailuresafetyResultsp=0.001P=0.006P=0.004EffectsofSCBNPonLVstructureandfunctionChangeinLVDopplerE/e’RatioandLAVolumeIndex多普勒二尖瓣血流速度（E），二尖瓣環(huán)組織多普勒速度（E'）3.EffectsofSCBNPonclinicalwell-beingP=0.0134.EffectsofSCBNPo