顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外科治療

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的外科治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，約占85％典型癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐、昏迷等SAH的體征：“腦血管痙攣”-“遲發(fā)性血管痙攣”是SAH后病情加重的重要原因，眼底出血等。其他非出血癥狀：占位效應(yīng)、TIA等劇烈頭痛眼底出血腦血管痙攣-Subarachoidhaemorrhage:diagnosis,causesandmanagement,Brain2001自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血約占全部腦卒中的5-10%年發(fā)病率約為6/10萬80%病例出血原因?yàn)轱B內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂死亡率為32－67％(平均為51%)存活者僅1/3可以達(dá)到生活自理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤——診斷SAH臨床分級(jí):Hunt和Hess分級(jí)&WFNS分級(jí)頭顱CT為首選診斷技術(shù)腰穿是很敏感的檢查方法，但目前已不常用DSA是診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”首先檢查高度懷疑的血管，以防病情變化建議全腦血管造影，避免遺漏SAH分級(jí)logo不同部位的動(dòng)脈瘤導(dǎo)致SAH的分布HandbookofInterventionalRadiologicProcedures顱內(nèi)動(dòng)脈瘤—治療原則對(duì)癥治療：降血壓、顱壓、體溫抗腦血管痙攣、抗感染腦池或腦室外引流關(guān)鍵是病因治療：手術(shù)或栓塞治療的時(shí)機(jī)：盡量爭(zhēng)取早期手術(shù)（６～９６ｈ）擇期手術(shù)：一般情況差，Hunt&Hess分級(jí)>=4級(jí)CT可見明顯腦水腫；或伴有嚴(yán)重的血管痙攣基底動(dòng)脈瘤、巨大動(dòng)脈瘤等復(fù)雜病例01動(dòng)脈瘤的治療方法03介入–絲線，鎢絲，球囊，GDC，支架，高分子聚合物02手術(shù)–燒灼，夾閉，切除，包裹（加固），孤立，血管重建01早期手術(shù)可減少動(dòng)脈瘤再次出血的危險(xiǎn)術(shù)中動(dòng)脈瘤易破裂出血，嚴(yán)重的腦腫脹不易暴露，手術(shù)難度極大，手術(shù)后死亡率較高02病人的狀態(tài)0304動(dòng)脈瘤的位置醫(yī)生的能力05早期手術(shù)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤-并發(fā)癥處理與SAH和治療相關(guān)的常見并發(fā)癥術(shù)后常規(guī)治療腦血管痙攣和腦水腫藥物治療：鈣拮抗劑非藥物治療SAH后腦積水的處理急性積水：腦室穿刺腦脊液外引流慢性腦積水：腦脊液分流術(shù)SAH發(fā)病后DSA所見及1周后發(fā)生

CVS所見（ACA、MCA明顯變細(xì)）慢性血管痙攣多于SAH后3-4天發(fā)生，一周內(nèi)發(fā)病高峰，可持續(xù)三周3124腦血管痙攣是aSAH致死、致殘的重要原因發(fā)生率為10%-66%，有報(bào)道高達(dá)76%急性血管痙攣多于SAH后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生并緩解腦血管痙攣蛛網(wǎng)膜下腔出血后7-12天是腦血管痙攣的高發(fā)期SeilerRWetal.ActaNeurochir(Wein).1987;85:7-16-7-20天時(shí)，腦血管血流流速最大>120cm/sec腦血流速度（cm/sec）TCD檢測(cè)-對(duì)腦血管痙攣的診斷及預(yù)后判斷均具有重要價(jià)值原理：通過血流速度的變化,估計(jì)管腔狹窄的程度檢測(cè)部位：

-雙側(cè)MCA-顱外血管的ICA近段血流血管痙攣前血管痙攣經(jīng)顱多普勒超聲-臨床普遍應(yīng)用的檢查方法

正常MCA血流速度30~80cm/秒，CVS時(shí)血流速度120cm/秒以上微血管痙攣檢測(cè)NeuroSurg2003.52(6):1307-1317

SAH：蛛網(wǎng)膜下腔出血TCD：經(jīng)顱多普勒超聲可以定性和定量分析大腦皮層微循環(huán)可研究術(shù)中大腦的微循環(huán)狀態(tài)正交極化光譜成像（orthogonalpolarizationspectralimaging）01在SAH早期即可見毛細(xì)血管密度顯著降低，大腦皮層小動(dòng)脈和微動(dòng)脈發(fā)生血管痙攣，而腦血管造影和TCD無法檢測(cè)出來微動(dòng)脈多節(jié)段串珠狀改變02在SAH早期，腦血管造影和TCD尚未檢測(cè)出1血管痙攣時(shí)，即應(yīng)開始腦血管痙攣防治2在SAH早期，3就有55.4%的患者已經(jīng)發(fā)生了節(jié)段性微血管痙攣，4血管直徑減小多達(dá)75.1%(75.1±15.0%)5由此引起臨床癥狀，并最終影響臨床轉(zhuǎn)歸6NeuroSurg2003.52(6):1307-131771SAH后的常見并發(fā)癥之一，文獻(xiàn)報(bào)道多數(shù)認(rèn)為其發(fā)生率20%左右2據(jù)SAH發(fā)生時(shí)間可分為急性和慢性腦積水，按腦積水的類型可分為梗阻性和交通性腦積水3Hasan等報(bào)告：473例SAH，3天內(nèi)CT檢查發(fā)現(xiàn)20%發(fā)生急性腦積水，但其中1/3的病人卻無腦積水癥狀4Milhorat報(bào)告：腦積水發(fā)生率與意識(shí)障礙的嚴(yán)重程度明顯相關(guān)（嗜睡21%，淺昏迷40%，深昏迷42%）SAH后腦積水間質(zhì)性腦水腫Interstitialtype急性腦積水導(dǎo)致腦脊液壓力迅速增高腦室旁細(xì)胞外水分積聚主要位于白質(zhì)內(nèi)血腦屏障完整注意：腦積水可能導(dǎo)致繼發(fā)腦水腫12→CSF進(jìn)入腦室周圍→間質(zhì)性腦水腫→室管膜受壓、細(xì)胞變平甚至撕裂循環(huán)障礙吸收↓→腦室內(nèi)壓力↑CSF分泌↑DCBAE腦脊液循環(huán)障礙：腦室積血01巨大動(dòng)脈瘤的直接壓迫03低鈉血癥（33.9%VS12.9%）05動(dòng)脈瘤的位置：前交通動(dòng)脈和椎-基底動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤出血發(fā)生率顯著高02抗纖溶藥物的使用04年齡、高血壓？06【危險(xiǎn)因素】?jī)?nèi)科治療甘露醇、激素、利尿劑、醋氮酰胺01腦脊液外引流：腰穿vs.腦室穿刺，均為姑息療法，注意可能誘發(fā)動(dòng)脈瘤再次破裂02腦脊液分流：主要用于后期治療慢性腦積水，特別是正常壓力腦積水，可逆轉(zhuǎn)癡呆癥狀03動(dòng)脈瘤夾閉+切除：解除巨大動(dòng)脈瘤壓