外科學(xué)腹部損傷

外科學(xué)

腹部損傷

（abdominalinjury）

海南醫(yī)學(xué)院外科教研室歐樹安02010304熟悉實(shí)質(zhì)性臟器和空腔臟器損傷的臨床表現(xiàn)。掌握腹部閉合性損傷的急救及手術(shù)治療原則。學(xué)會(huì)腹部閉合性損傷的診斷步驟及輔助診斷方法。熟悉肝、脾和腸破裂的診斷及治療原則。目的要求第一節(jié)概論什么叫腹部損傷？Abdominalinjury腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱為01020403

腹部創(chuàng)傷在戰(zhàn)時(shí)和平時(shí)均較常見戰(zhàn)時(shí)平時(shí)發(fā)生率死亡率發(fā)生率死亡率一次世界大戰(zhàn)5-8%53.3%

0.4-1.8%

10-20％二次世界大戰(zhàn)25%

朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)12%

越南戰(zhàn)爭(zhēng)10%主要危險(xiǎn)：腹腔實(shí)性臟器或大血管損傷引起大出血空腔臟器破裂造成腹腔感染降低死亡率關(guān)鍵:早期正確診斷和及時(shí)的適當(dāng)處理貫通傷穿透?jìng)す軅_放性非穿透?jìng)共繐p傷單純腹壁傷閉合性腹腔臟器傷醫(yī)源性病因及分類

腹腔臟器受傷機(jī)會(huì)%

穿透?jìng)g性傷肝37脾26.2小腸26腎24.2

結(jié)腸16.5肝16.2

大血管11系膜25

系膜大網(wǎng)膜9.5胰1.4脾7膈1.1膈5.5

腎5

胰3.5十二指腸2.5

其它

嚴(yán)重程度、是否涉及內(nèi)臟、什么內(nèi)臟傷取決下列因素:暴力強(qiáng)度（單位面積受力大?。⑺俣扔捕?、著力部位和方向解剖特點(diǎn)內(nèi)臟原有病理情況和功能狀態(tài)各類型腹部閉合性損傷臨床表現(xiàn)單純腹壁損傷癥狀和體征較輕內(nèi)臟挫傷可有腹痛或無(wú)明顯臨床表現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器(肝、脾、胰、腎等)或大血管損傷空腔臟器損傷(胃腸道、膽道、膀胱等)空腔、實(shí)質(zhì)臟器兼有損傷腹腔內(nèi)出血(或腹膜后):面色蒼白，脈搏加快、細(xì)弱、脈壓變小，休克01腹膜刺激征:腹肌緊張及壓痛、反跳痛。并不嚴(yán)重03血尿:見于腎臟損傷05腹痛:呈持續(xù)性，一般不很劇烈02肩部放射痛:見于肝脾損傷04腹部包塊:見于肝脾包膜下破裂或腸系膜網(wǎng)膜內(nèi)出血06實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷表現(xiàn)腸麻痹彌漫性腹膜炎:胃腸道癥狀(惡心嘔吐、便血嘔血);腹腔內(nèi)感染;腹膜刺激征(腹痛,腹肌緊張、壓痛、反跳痛)氣腹征腹腔內(nèi)出血:出血量一般不大,除外合并大血管損傷睪丸疼痛,陰囊血腫,陰莖異常勃起:見于腹膜后十二指腸破裂感染性休克空腔臟器損傷表現(xiàn)診斷（步驟）01有無(wú)內(nèi)臟傷?02詳細(xì)了解受傷史03觀察生命體征變化，并注意有無(wú)休克04全面而重點(diǎn)的體格檢查05必要的化驗(yàn)檢查06休克:早期出現(xiàn),尤其是出血性休克01腹痛劇烈:持續(xù)性或進(jìn)行性加重伴胃腸道癥狀02腹膜剌激征:明顯,腹式呼吸減弱03嘔血、便血和血尿04氣腹征:肝燭音界縮小或消失,X線見膈下游離氣體05腹水征:腹部有移動(dòng)性濁音,B超示腹腔內(nèi)積液06肛檢:直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套染血07化驗(yàn):血淀粉酶及腹腔淀粉酶升高08腹腔內(nèi)臟損傷表現(xiàn)2實(shí)質(zhì)臟器或大血管損傷:3以內(nèi)出血為主1首先確定哪一類臟器損傷？5以腹膜炎為主4空腔臟器損傷:二哪類臟器損傷?有惡心嘔吐、便血?dú)飧拐叨酁槲改c損傷，再2什么臟器損傷？排尿困難、血尿、外陰牽扯痛者示泌尿系損傷有肩部牽扯痛等膈面腹膜刺激征者示上腹臟器結(jié)合暴力部位,腹膜炎部位和程度判斷部位有下位肋骨骨折示肝和脾破裂骨盆骨折尤其肝脾破裂多見貳壹叁腹內(nèi)某種臟器多處破裂腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷合并腹部以外臟器損傷腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，避免漏診，杜絕嚴(yán)重后果發(fā)生三是否有多發(fā)性損傷？實(shí)驗(yàn)室檢查01B超02X線03CT或MRI04放射性核素05診斷性腹腔穿刺和灌洗術(shù)06腹腔鏡檢07剖腹探查08四診斷有困難?(相關(guān)檢查方法)診斷性腹腔灌洗術(shù)：灌洗液含有肉眼血液，膽汁，胃腸內(nèi)容物WBC>0.5×109/L淀粉酶>100Somogyi單位,灌洗液中發(fā)現(xiàn)或證明是尿液顯微鏡下RBC>100×109/L有細(xì)菌不能確定有否內(nèi)臟傷?(嚴(yán)密觀察)測(cè)BP,P,R1次/15-30分檢查腹部體征1次/30分測(cè)RBC,HB和紅C壓積1次/30-60分,復(fù)查WBC必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗注意事項(xiàng):觀察期三不(不隨便搬動(dòng)患者,不注射止痛針不給飲食)觀察期間處理:01擴(kuò)容防休克02廣譜抗菌素防治感染03疑有空腔臟器破裂,明顯腹脹時(shí)胃腸減壓04腹痛,腹膜刺激征加重或范圍擴(kuò)大腸鳴減少,消失或明顯腹脹全身情況有惡化趨勢(shì),口渴,煩燥,脈快,六剖腹探查指征膈下游離氣體RBC進(jìn)行性下降BP穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降腹穿陽(yáng)性胃腸出血經(jīng)抗休克不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化TWBC上升七腹部損傷處理內(nèi)臟傷處理原則:強(qiáng)調(diào)全局觀念治療順序:心肺復(fù)蘇→控制外出血→處理開放和張力性氣胸→恢復(fù)有效循環(huán)量,控制休克→處理顱腦外傷→處理腹部創(chuàng)傷防治休克是治療中重要環(huán)節(jié):無(wú)休克者,保持安靜,輸液;確診后可用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑有休克的內(nèi)出血,積極抗休克,力爭(zhēng)血壓回升至90mmHg后手術(shù)積極抗休克而未能糾正示腹內(nèi)進(jìn)行性大出血,抗休克同時(shí)剖腹止血空腔臟器損傷,休克晚,多為失液性休克,糾正休克前提下手術(shù)伴感染性休克者,休克不易糾正,糾正休克同時(shí)手術(shù),并用大量抗生素01手術(shù)治療基本原則02麻醉：氣管插管全麻03切口：就近切口04便于探察05原則:先止血后修補(bǔ)腹腔內(nèi)出血探查順序1根據(jù)受傷史和體征確定2凝血塊集中處猛烈出血,一時(shí)無(wú)法判明出血來(lái)源而失血危及生命時(shí)用手指壓迫主動(dòng)脈穿過膈肌處,暫時(shí)控制出血,爭(zhēng)得時(shí)間補(bǔ)充血容量,再查明原因止血無(wú)腹腔內(nèi)出血探查順序：肝脾腎→胃十二指腸1部→小、大腸及其系膜→盆腔臟器→胃后壁和胰腺→切開后腹膜探查十二指腸2、3、4段處理原則：先止血后修補(bǔ)關(guān)腹前注意事項(xiàng)恢復(fù)腹內(nèi)正常解剖關(guān)系徹底清除腹內(nèi)殘留液體仔細(xì)清器械和紗布污染重傷口皮下放引流條，污染輕者分層縫合切口第二節(jié)常見內(nèi)臟損傷的特征和處理脾破裂在腹部閉合傷中居首位，占40-50％。03中央型破裂（破在脾實(shí)質(zhì)深部）04分型被膜下破裂（破在脾實(shí)質(zhì)周邊）05真性破裂（實(shí)質(zhì)破裂累及被膜）06延遲性脾破裂（二周以內(nèi)）0102脾破裂臨床表現(xiàn)病史:有上腹或左季肋部外傷史腹膜刺激癥狀:腹痛可局限于左季肋部;出血多,散及全腹時(shí)可引起彌漫性腹痛;反射性嘔吐;左肩部牽涉性痛內(nèi)出血癥狀:口渴,心慌,心悸,耳鳴,乏力,氣促,血壓下降體征:腹壁壓痛和肌肉強(qiáng)直,以左上腹部顯著;左季肋部之脾濁音區(qū)常增大;移動(dòng)性濁音陽(yáng)性;Ballance征陽(yáng)性化驗(yàn):RBCHbWBCX線B超及CT脾破裂脾切除脾部份切除脾修補(bǔ)脾移植OveruhelmingpostsplenectomryinfectionOPSI保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一步研究手術(shù)方式

肝破裂占腹部損傷15-20％，右>左肝損傷特點(diǎn)：

1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯

2血液可通過膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞手術(shù)目的:

徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流肝破裂01縫合修補(bǔ)02肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重03手術(shù)方式肝切除術(shù)04壓迫填塞止血05下腔靜脈右心房置管分流06無(wú)論采用何種手術(shù)均應(yīng)在創(chuàng)面和肝內(nèi)充分引流07胰腺損傷占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)20%診斷要點(diǎn)：上腹部直接暴力史，如急剎車局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫腹穿液和尿液淀粉酶升高小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而忽視對(duì)胰腺檢查0102胰腺損傷胰體部分破裂而主胰管未斷者，用細(xì)絲線褥式縫合體尾部斷裂者，可結(jié)扎頭側(cè)胰管，縫合腺體，尾則切除頭部斷裂，除結(jié)扎頭側(cè)主胰管，縫合腺體外，尾則與空腸行Y式吻合。留置引流，不應(yīng)過早拔除胰瘺明顯者除加強(qiáng)外引流外，TPN術(shù)式十二指腸損傷01特點(diǎn)：損傷少見，常于二、三部02損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷03損傷在腹膜后，早期常無(wú)明顯癥04狀體征，易漏診05危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8％06＜24H手術(shù)死亡率5-11%07＞24H手術(shù)死亡率40-50%08

腹膜后十二指腸損傷表現(xiàn)1有腹部嚴(yán)重鈍性損傷,擠壓傷史2傷后出現(xiàn)明顯上腹脹,有時(shí)可有血性嘔吐物3右上腹或腰部持續(xù)性痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪丸放散4右上腹明顯固定壓痛及肌緊張，右腰肌內(nèi)側(cè)緣壓痛5腹部體征相對(duì)輕徵而全身情況不斷惡化6腹穿可抽得含膽計(jì)的消化液7血清淀粉酶升高,B超及CT有異常改變8X線右腎及腰大肌輪廓模糊,腹膜后花斑狀改變(積氣)9胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見外溢10直腸指檢時(shí)可在砥前捫及捻發(fā)感11手術(shù)見腹膜后有血腫,組織染黃,腸系膜根部捻發(fā)感十二指腸損傷單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)手術(shù)方式損傷腸段切除吻合術(shù)端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)十二指腸息室化漿膜切開血腫清除術(shù)(粘膜完整)胃損傷胃管引流物血性,空腔臟器破裂癥狀和體征胃修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式

小腸破裂

受傷機(jī)會(huì)較大、早期可有腹膜炎手術(shù)方式

1簡(jiǎn)單修補(bǔ)

2小腸切除吻合：

(1).裂口大或挫傷嚴(yán)重

(2).腸管多處破裂

(3).腸管大部分或完全斷裂

(4).腸系膜損傷影響血循環(huán)

(5).腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙

(6).腸壁或系膜內(nèi)大血腫結(jié)直腸損傷膜炎出現(xiàn)晚，易引起嚴(yán)重的腹膜后感染右半結(jié)腸：一期切除吻合左半結(jié)腸：修補(bǔ)+結(jié)腸造口關(guān)閉（4w)直腸中上段：修補(bǔ)＋乙狀結(jié)腸造口下段：引流＋乙狀結(jié)腸造口關(guān)閉(２-３M)術(shù)式12腹膜后血腫損傷器官:腹膜后臟器、骨盆骨析、腹膜后血管典型表現(xiàn)：內(nèi)出血、腰背痛、腸麻痹、有腹膜炎腹穿陽(yáng)性123腹膜后血腫處理：1抗休克，抗感染2剖腹探查：血腫進(jìn)行性增大無(wú)血腫擴(kuò)大伴有腹膜破損血腫血腫可能來(lái)源：如血腫主要在兩腰大肌外緣，膈腳和骶岬間，血腫可來(lái)自腹主、腹腔Ａ，下腔、肝Ｖ，胰腺或腹膜后十二指腸損傷，原則上應(yīng)探查止血，處理相應(yīng)臟器01腹腔實(shí)質(zhì)臟器損傷的主要臨床特征是什么?022腹腔空腔臟器損傷的主要臨床特征