妊娠高脂血癥胰腺炎病例分享

妊娠高脂血癥致急性胰腺炎

病例分享病情簡介青年女性２８歲職員孕２０周腹痛１天，加重伴嘔吐１０小時入院Companyname現(xiàn)病史Companyname主訴腹痛１天，加重伴嘔吐１０小時病史午餐后出現(xiàn)腹痛，無腹瀉，無嘔吐，伴頭暈，未做特殊處理病情發(fā)展１０小時前腹痛加重，臍周持續(xù)性脹痛，伴嘔吐就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，具體治療不詳，急診來院既往史Companyname２００８年行剖宮產(chǎn)手術(shù)脂肪肝病史入院查體Companyname生命體征Ｔ３６．１℃Ｐ１６６次／分Ｒ２５次／分

ＢＰ１４１／８７ｍｍＨｇ一般情況神志清，精神差，急性面容，呼吸急促，末梢循環(huán)差，肢端皮溫低，紫紺。肺部雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音心臟心率快，心律規(guī)整，未聞及雜音腹部腹部膨隆，上腹部可見壓痛，反跳痛不明顯輔助檢查Companyname血常規(guī)WBC20.64*109/L,N84.64%,HGB163g/L,PLT303*109/L血氣分析PH7.201，PaO281.80mmHg,BE-17.8mmol/L，Lac5.9mmol/L生化ALT12U/L,AST9U/L,白蛋白33.1g/L血脂TC37.99mmol/L.TG12.13mmol/L,LDH15.78mmol/L,VLDL5.51mmol/L血淀粉酶６０５ｕ／Ｌ，尿淀粉酶6840u/L彩超肝大，脂肪肝，胰腺腫大，腹腔脹氣，腹腔少量積液輔助檢查Companyname腹部CT周圍脂肪間隙混濁，密度不均與增高輔助檢查胸部CTCompanyname輔助檢查胸部CT入院診斷Companyname急性重癥胰腺炎01休克（分布性）02肺炎？03高脂血癥04脂肪肝05妊娠20周06ARDS?07剖宮產(chǎn)術(shù)后08診療經(jīng)過抗休克快速補液：2小時補液1500ml血漿置換置換血漿2400ml，血漿呈乳糜樣010203抗炎癥反應(yīng)烏司他丁30萬U/q6h胸腺肽α1.6mgqd抑制胰酶分泌生長抑素250u/h抗感染頭孢曲松2.0qd奧硝唑0.5q12h診療經(jīng)過診療經(jīng)過Companyname鎮(zhèn)痛瑞芬太尼1預(yù)防消化道出血埃索美拉唑40mgq12h2妊娠終止：宮縮，保胎未成功，流產(chǎn)。血液動力學(xué)：心率：160-170次/分，尿量：低于20ml/h血壓：去甲腎上腺素，.呼吸：淺促，血氧飽和度下降，氧合指數(shù)低于100病情發(fā)展炎癥指標(biāo)：WBC12.96*109/LN91.32%PCT75.64ng/L，CRP365.4mg/L腹部體征：腹脹較前明顯加重腹內(nèi)壓25cmH2O病情發(fā)展診療經(jīng)過繼續(xù)擴(kuò)容，糾正休克:24小時總?cè)肓浚貉獫{置換qd，2400ml/d床旁血液凈化治療更改抗生素為

美羅培南1.0gq8h

替考拉寧200mgqd給予腹腔穿刺引流

診療經(jīng)過Companyname腹腔積液的性狀，淀粉酶明顯升高01促進(jìn)腸蠕動芒硝外敷大黃水灌腸03監(jiān)測腹腔內(nèi)壓及腸鳴音情況02保護(hù)腸粘膜丙氨酰谷氨酰胺診療經(jīng)過維持水電平衡加強營養(yǎng)支持控制血糖水平胰島素持續(xù)泵入調(diào)整呼吸機參數(shù)，維持正常氧合診療經(jīng)過病情好轉(zhuǎn)治療中治療后治療好轉(zhuǎn)21治療好轉(zhuǎn)22治療好轉(zhuǎn)輸入標(biāo)題進(jìn)入脫機階段輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題尿量有增多趨勢2血管活性藥物停用，血壓穩(wěn)定腹腔壓力逐漸下降143治療好轉(zhuǎn)出現(xiàn)消化道出血病情加重Companyname鮮血便：2000ml，HGB54g/L01血壓下降02腸鏡：未發(fā)現(xiàn)明顯出血03胃鏡：未發(fā)現(xiàn)出血病灶04治療：埃索美拉唑：8mg/h05生長抑素：250u/h06輸血、止血藥物等07請外科、放射介入科會診，無手術(shù)條件。08病情加重Companyname腹腔感染01引流液性狀：暗紅色血性02腹腔壓力：20cmH2O03PICCO2：高排低阻04再次出現(xiàn)感染性休克05處理：根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物06持續(xù)血液凈化07烏司他丁08血必凈09丙種球蛋白等10轉(zhuǎn)歸Companyname01患者生命體征趨于穩(wěn)定02腎功能未恢復(fù)03血壓、血液動力學(xué)基本平穩(wěn)04消化道出血停止05自動出院機制不明與妊娠本身激素水平變化導(dǎo)致的脂質(zhì)代謝狀態(tài)有關(guān)可能與家族性脂蛋白酶活性低或缺乏有關(guān)妊娠合并肥胖、糖尿病、甲狀腺功能減退等亦可引起血脂水平顯著升高妊娠期高脂血癥妊娠期高脂血癥logo該患者孕中期，出現(xiàn)嚴(yán)重高脂血癥，可能與其脂肪肝有關(guān)以單純高脂血癥誘發(fā)妊娠期重癥胰胰炎發(fā)生率僅為1/2.5萬血清甘油三酯≥11.3mmol/L，或5.6-11.3mmol/L,但血清成乳糜樣發(fā)病急、并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)性強、病死率高高甘油三酯血癥胰腺炎占總胰腺炎病歷10%，妊娠期胰腺炎50%[1]。ZhongHuaYiXueZaZhi,1998,61(2):85-92妊娠期高脂血癥性急性胰腺炎發(fā)病機理Companyname孕期脂質(zhì)代謝正常脂質(zhì)代謝胰島素、孕激素皮質(zhì)醇TC、TG、血漿脂蛋白水平升高妊娠期高血脂狀態(tài)異常脂質(zhì)代謝雌激素甘油三酯明顯升高胰腺毛細(xì)血管栓塞發(fā)病機理Companyname急性胰腺炎誘發(fā)酸中毒，激活胰蛋白酶大量游離脂肪酸（FFA），增加血液黏度胰腺微循環(huán)障礙。高TG可損傷血管內(nèi)皮，胰腺間質(zhì)崩解，使胰腺發(fā)生自溶。FFA的皂化劑樣作用可以使臨床特點Companyname血TG水平顯著升高，出現(xiàn)乳狀血清血、尿淀粉酶升高不明顯臟器功能障礙加重。微循環(huán)障礙,臟器組織易缺血缺氧壞死。多可合并有糖尿病、肥胖等基礎(chǔ)疾病。常反復(fù)發(fā)作，有時呈爆發(fā)性發(fā)作。發(fā)病年齡較輕123456一般治療治療Companyname一般治療早期液體復(fù)蘇急性肺損傷及ARDS：機械通氣、短程激素等急性腎損傷及腎衰竭：CRRT其他臟器功能維持：保肝、防治消化道出血、改善腸動力等抑制胰腺外分泌：胰酶抑制劑應(yīng)用（生長抑素奧曲肽）質(zhì)子泵抑制劑蛋白酶抑制劑等

治療Companyname除了AP的常規(guī)治療之外，本型AP治療的關(guān)鍵在于降低血TG水平及改善胰腺微循環(huán)降低血TG水平Companyname肝素及胰島素的應(yīng)用降低TG水平Companyname持續(xù)靜脈滴注肝素和胰島素01刺激脂蛋白脂肪酶活化02催化乳糜微粒和極低密度脂蛋白核心的TG分解為脂肪酸和單酸甘油酯03降低血TG水平04改善微循環(huán)障礙Companyname研究表明高TG性胰腺炎患者因高血粘度更易出現(xiàn)微循環(huán)障礙，故改善胰腺微循環(huán)就尤為重要。常用的藥物主要有：低分子右旋糖酐、生長抑素、低分子肝素、丹參、前列腺素制劑等。營養(yǎng)支持Companyname發(fā)病72小時內(nèi)禁止脂肪乳劑基礎(chǔ)血TG值在3.4-4.5mmol/L且空腹血清呈乳狀者，禁用脂肪乳.但空腹血清不呈乳狀者，仍可慎用;應(yīng)用過程中，需定期復(fù)查脂肪乳廓清試驗，陽性者及時停用，并予降脂治療定期復(fù)查脂肪廓清實驗，陽性者應(yīng)停用脂肪乳劑基礎(chǔ)血TG值在1.7-3.4mmol/L者，可用脂肪乳;基礎(chǔ)血TG值>4.5mmol/L者，不用脂肪乳;12345營養(yǎng)支持Companyname腸內(nèi)營養(yǎng)及早進(jìn)行經(jīng)鼻空腸管補充谷氨酰胺定期復(fù)查電解質(zhì)、血脂、血糖、TBil、血清Alb水平、血常規(guī)及腎功能五聯(lián)療法Companyname五聯(lián)療法BECDA血液凈化（血漿置換及血液濾過）低分子肝素全