教學(xué)課件高血壓

Concept:systemicbloodpressureincreased,targetorgandamaged(brain,heart,eye,kidney,vessel),metabolismchangedEssentialhypertension(ET):unknowncause,95%，hypertensivedisease.Secondaryhypertension(ST):knowncause,1-5%010302HypertensionIncidenceincreasingrapidly,11.26%in>15yearsoldinChinain199901incidencedifferentamongrace,age,sex,area(城鄉(xiāng)，南北，高原，發(fā)達(dá)地區(qū)等）02知曉率，服藥率，控制率lower03Epidemiology超重 ；冠心病腦卒中的主要危險(xiǎn)因素為高血壓1998年 -腦血管病居城市居民死亡原因第二位， 90年代初有高血壓患者9500萬伴隨 -糖尿病患病率；吸煙率；農(nóng)村居首位，目前預(yù)計(jì)>1億1999年普查 -患病率11.26%;10年上升25%中國高血壓的現(xiàn)狀和流行趨勢PathogenesisofHypertension20-40%populationhavehereditarytendencycandidatehypertensivegene5-8Hereditaryandgenehypothesis：hypoweight，overweight,highsaltdiet,drunkEnvironmentalfactors：PathophysiologyofHypertensionPsychologicalandpsychopathicfactorsRenin–angiotensinaldosteronesystem（RAAS）SodiumandhypertensionAbnormalityofvascularendothelium（ET，NO，AngII,PGI2,etc)Insulinresistancerevascularizationother（obesity，smoking，drinking，hypocalcium,hypomagnesium,hypopotassium）PathophysiologyofHypertensionBP=COXSVRCO:bloodvolume，HR，myocardialcontractilitySVR：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變血管壁順應(yīng)性降低血管的舒縮狀態(tài)改變ClinicalManifestationheadache，dizziness，palpitation，fatigueA2S4，aorticareaSMEarly:asymptom，greatBPvariationbrain,heart，eye,kidney,vesseldamageLate:manifestationofcomplications

ClinicalManifestationTargetorganrelatedtoacceleratedAS

relatedtoBPlevel

heart angina、MI，SD heartfailure

Brain TIA，brainthrombosiscerebralhemorrhage

encephalopathy

Kidneyrenalangiopathy

renalarteriolosclerosis

renalfailure

Arteryblockinglesion

aorticdissection ClinicalManifestationMostcommoncomplicationsarefrombrain，4-6timesofAMI。Include:TIA，brainthrombosis，braininfarction（包括腔隙性腦梗塞）,encephalopathy，cerebralhemorrhage。HypertensionandStrokeBothSBP&DBPpositivelyrelatedtostrokeriskDBP<5mmHg,strokeriskdecrease35-40%。不存在這樣一個(gè)DBP的低限水平，低于這一水平時(shí)，strokerisk不再繼續(xù)下降。Followingtheaging，strokeincidenceincreaserapidly。血壓水平與腦出血和腦梗塞都有相關(guān)關(guān)系，但似乎與腦出血的關(guān)系更陡直一些。血壓水平與主要冠心病事件危險(xiǎn)有連續(xù)正相關(guān)關(guān)系。01這種相關(guān)的強(qiáng)度約為與中風(fēng)相關(guān)強(qiáng)度的2/3。02未發(fā)現(xiàn)有一低限水平，低于這一水平時(shí)，冠心病事件的危險(xiǎn)性不再繼續(xù)下降。03高血壓與冠心病危險(xiǎn)性03DBP每降低5mmHg,終末期腎臟疾病的危險(xiǎn)性至少降低1/4。02與沒有高血壓病史者相比，有高血壓史患者的心力衰竭危險(xiǎn)性至少增加6倍。01心力衰竭的危險(xiǎn)性及腎臟疾病的危險(xiǎn)性與血壓水平有關(guān)。高血壓與心力衰竭和腎臟疾病II級：視網(wǎng)膜動脈狹窄，AV交叉壓迫I級：視網(wǎng)膜動脈變細(xì)，反光增強(qiáng)III級：眼底出血，棉絮狀滲出IV級：視神經(jīng)乳頭水腫Keith-Wagener眼底分級法LabBloodpressuremeasurementonce-determined,self-determined,ambulatoryBPmeasurementLabtest:Urine,K+,Cr,Bun,Glu,PRA,Ald,ECG,UCG,X-rayEyegroundcheckAmbulatoryBPmonitoring（ABPM）Normal：2peak1trough，6-8AM，4-6PMpeak，

lowestatnightMild,middledegreeET：血壓波動曲線與正常類似嚴(yán)重高血壓或伴明顯靶器官損害，血壓晝夜節(jié)律消失Normal：24haverageBP<130/80,daytime<135/85，nighttime125/75nightBPlowerthanday<10%DisappearanceofBPrhythm：whitecoathypertension至少安靜休息5分鐘1取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；2首診測雙臂血壓；必要時(shí)加測立位血壓3使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶4測量時(shí)快速充氣，以恒定速率慢放氣（2-6mmHg/秒）5收縮壓讀數(shù)取柯氏音第I時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時(shí)相（消失音）6血壓單位用毫米汞柱（mmHg)7一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄8診所血壓測量規(guī)范SBP》140mmHgand/orDBP》90mmHg01Goodforalladults，childrenmaybelower。02ormorethantwicenotinthesamedayundernonpharmacologicalcondition03Diagnosis高血壓防治指南JNC-VI:美國預(yù)防/檢測/評估與治療高血壓

全國聯(lián)合委員會第六次報(bào)告

（ArchInternMed.1997;157:2413-2446)

1999WHO-ISH高血壓治療指南

（JournalofHypertension;Vol17;No.2;1999;151-183.)

中國高血壓防治指南（1999年）

（中國高血壓防治指南編寫專家組）血壓水平與心血管危險(xiǎn)性呈連續(xù)性相關(guān)，高血壓的定義是人為的。1很多與血壓有關(guān)的疾病發(fā)生在通常認(rèn)為是“正常血壓”的患者身上。2關(guān)于降低血壓水平的效果的證據(jù)，大多數(shù)來自對高血壓患者的研究。3能否將治療效果外推到血壓水平較低的個(gè)體，還不確定。4有很強(qiáng)的理論基礎(chǔ)來預(yù)期，降低血壓能使沒有高血壓的高?；颊呤芤?，目前正在進(jìn)行一些研究探討可能性。5高血壓與正常血壓血壓水平的定義和分類分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)理想血壓 <120 <80正常血壓 <130 <85１級高血壓（輕度）140-159 90-99 亞組：臨界高血壓 140-149 90-952級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） >=180 >=110單純收縮期高血壓 >=140 <90 亞組：臨界收縮期高血壓 140-149 <90注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時(shí)，應(yīng)該取較高的級別分類。ClinicalEvaluationofhypertensionEvaluationofBPlevelExclusionsecondaryhypertensionEvaluationoftargetorgandamageOthercardiovascularriskfactorsandotherclinicalconditiontoeffectonprognosisCommonetiologyof2ndhypertension01腎臟疾?。耗I血管疾?。耗I動脈狹窄02腎實(shí)質(zhì)疾病：腎炎，腎盂腎炎，多囊腎03內(nèi)分泌疾?。涸?，庫欣綜合征，嗜鉻細(xì)胞瘤等04血管病變：多發(fā)大動脈炎，主動脈縮窄05顱腦病變：腦腫瘤，顱內(nèi)高壓，腦外傷等06婦科疾?。喝迅甙Y，口服避孕藥07藥源性：NSAID，激素，MAO，擬腎上腺素藥物08其他：RBC增多癥，高原病，高血鈣，藥物

高血壓分期（WHO/ISH，1993年）一期：無器官損害客觀表現(xiàn) 二期：至少有一項(xiàng)器官損害表現(xiàn)左心室肥厚（X線、心電圖、超聲）視網(wǎng)膜動脈變窄蛋白尿和（或）血肌酐輕度升高（106-177μmol/L）

超聲或X線示有動脈粥樣硬化斑塊（頸、主、髂、股動脈） 三期：出現(xiàn)器官損害的臨床表現(xiàn)心：心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭腦：短暫腦缺血發(fā)作（TIA）、腦卒中、高血壓腦病眼底：視網(wǎng)膜出血、滲出物伴或不伴視乳頭水腫腎：血肌酐≥177μmol/L、腎功能衰竭血管：動脈夾層、動脈閉塞性疾病 Riskfactorofcardiovasculardiseasesmokingdiabetesmale>55,female>65Totalcholesterol>5.72mmol/L(250mg/dl)Earlycardiovascularfamilyhistory（earlyonsetofCVdiseasemale<55；female<65)并存的臨床情況腦血管疾病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭

（血肌酐>177mmol/L

或2.0mg/dL)心臟疾病心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建(PTCA,PCI,CABG)充血性心力衰竭左心室肥厚（心電圖／超聲心動圖及X線）血管疾病夾層動脈瘤癥狀性動脈疾病超聲或X線證實(shí)有動脈粥樣斑塊（頸動脈／髂動脈／股動脈或主動脈）重度高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫RiskstratificationofCVdisease 血壓（mmHg)

其他危險(xiǎn)因素 1級 2級 3級和病史

I無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危

II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危

III》3個(gè)危險(xiǎn)因素

或靶器官損害 高危 高危 極高危或糖尿病

IV并存臨床情況 極高危 極高危 極高危 危險(xiǎn)性分層的絕對危險(xiǎn)

與降壓治療的絕對效益絕對危險(xiǎn) 降壓治療絕對效益危險(xiǎn)性 （10年內(nèi)心血管事件） （每治療1000病人年預(yù)防心血管事件數(shù)）分層 10/5mmHg 20/10mmHg低危 <15% <5 <9中危 15-20% 5-7 8-11高危 20-30% 7-10 11-17很高危 >30% >10 >17AimtopreventandtreatmentSBP<140mmHg（糖尿病患者：<130mmHg)DBP<90mmHg(糖尿病患者：<80mmHg)控制其它心血管危險(xiǎn)因素，減少靶器官損害，降低病殘率和死亡率。盡量采用非創(chuàng)傷的方式，使BP達(dá)標(biāo)：1stdegreeprevention一級預(yù)防提供降低高血壓及其并發(fā)癥昂貴的治療費(fèi)用的可能?？梢员粡V泛接受的治療方法，可以減少發(fā)病率和死亡率。多數(shù)高血壓病人未充分改善其生活方式，或嚴(yán)格堅(jiān)持藥物治療，以控制血壓。血壓隨年齡的增加而升高的情況并非不可避免。生活方式的改善可以降低血壓。ArchInternMed.1997;157:2413-2446.01對高血壓患者臨床評估后，首先進(jìn)行危險(xiǎn)性水平分層02（低危，中危，高危，極高危）03所有患者都應(yīng)采用非藥物治療措施04制定降壓治療計(jì)劃，確定血壓控制目標(biāo)值05極高危／高?；颊撸洪_始藥物治療06中危：除改善生活方式，開始藥物治療07低危：改善生活方式6M，BP仍高，開始藥物治療08治療隨訪，調(diào)整治療方案降壓治療的實(shí)施過程N(yùn)on-medicationtreatment減輕體重，BMI(Kg/m2)<=241采用合理膳食：2限制鈉鹽：每人每日<6克3減少脂肪：占總熱量的30%以下4增加蔬菜／水果和鮮奶5控制飲酒：每日酒精量<20克6增加體力活動和運(yùn)動7保持心理平衡8戒煙9戒煙限酒，適量運(yùn)動，心理平衡，合理膳食1001具體患者的心腦血管危險(xiǎn)因素狀況02是否有靶器官損害或臨床相關(guān)病癥03是否有限制某類降壓藥物使用的臨床情況04是否與其它必須使用的藥物有相互作用05臨床試驗(yàn)獲得的證據(jù)強(qiáng)度06降壓藥物供應(yīng)情況和價(jià)格及患者支付能力影響降壓藥物選擇的主要因素Principleofchoosingantihypertensionagent從低劑量開始治療，有效但未達(dá)目標(biāo)血壓，無副反應(yīng)，可逐步增加劑量。一旦診斷為原發(fā)性高血壓，通常要終生降壓治療。終止治療，最終血壓會恢復(fù)到治療前水平。但可調(diào)整劑量。固定小劑量復(fù)方制劑。聯(lián)合用藥。（有效控制血壓，70%需聯(lián)合用藥）療效不明顯，且有副反應(yīng)，改用另一類；長效制劑，一日一次（T/P>50%）。２４小時(shí)內(nèi)穩(wěn)定降壓，減少血壓變異性，改善治療依從性。Anti-hypertensiveagentsa-blockerACEinhibitor?–blocker固定劑量復(fù)方降壓制劑AngiotensinIIreceptorblockerDiureticsCalciumchannelblockerAnti-hypertensiveagents利尿劑(diuretics)

適應(yīng)癥：作用和緩，2-3周達(dá)高峰，輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心力衰竭種類：噻嗪類雙氫克尿塞袢利尿劑速尿保鉀利尿劑氨體舒通吲噠帕胺（壽安泰）限制：痛風(fēng)，血脂異常，糖尿病，，離子紊亂，妊娠小劑量可避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應(yīng)。Anti-hypertensiveagents

?－阻滯劑(?-blocker)

Indication：作用和緩，1-2周發(fā)揮作用，輕／中度高血壓，青中年合并勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭Classification：1代：心得安(propranolol)2代：氨酰心安(atenolol)，倍他樂克(metoprolol)，

康可(bisoprolol)3代：卡維地絡(luò)（carvedilol)Contraindication：哮喘，慢阻肺，周圍血管病

II-III度心臟傳導(dǎo)障礙代謝紊亂，高血脂，高血糖等Limitation：diabetes(I)，labourer

Anti-hypertensiveagentsCalciumchannelblocker,CCBIndication：mildtoseverehypertension,senilehypertension1stableangina,peripheralvesseldisease2classification：二氫吡啶類：速效，長效 維拉帕米 地爾硫卓3Contraindication：非二氫吡啶類－心臟傳導(dǎo)阻滯，心力衰竭4短效二氫吡啶類－不穩(wěn)定心絞痛，AMI5(以上不適用于長效二氫吡啶類）6Anti-hypertensiveagentsACEInhibitorIndication：alltypehypertension,heartfailure,postinfarction,LVhypertrophy,diabetesmildproteinuria

Classification：

short：開博通Long：悅寧定，瑞泰，洛汀新，蒙諾，雅施達(dá)，Contraindication：pregnancy,stenosisofbothrenalartery

Cr>3mg/dl,hyperkalimiaAnti-hypertensiveagentsangiotensionIIreceptorblocker,ARBSimilarindicationandcontraindicationwithACEI，Classification：科素亞（losartan)代文(valsartan)安博維(irbesartan)Anti-hypertensiveagentsa－blockerIndication：Rapideffect,alltypehypertension,prostateproliferation Classification：

non-selective：酚妥拉明Selective：哌唑嗪Contraindication：

positionalhypotensiondrugresistance

PrincipaltopickuphypertensiveagentsHeartfailure ACEI,diuretics，CCB?Systolichypertension diuretics，CCB(雙氫吡啶類，長效）Diabetes,proteinuria

ACEI,CCBRenalinsufficiency(mild) ACEI(非腎血管性）Myocardialinfarction ?-blocker（無內(nèi)在擬交感）,ACEIStableangina ?-blocker，CCBDisorderoflipid a１blocker，ACEI,CCBpregnancy methyldopa，

a１blockerProstateproliferation a１blockerNotrecommended1 asthma，depressivepatient ?-blocker2 gout diuretics3 conductionblock ?-blocker,CCB（非二氫吡啶類）4 renalvesseldisease ACEI,ARB5 peripheralvesseldisease ?-blocker6 liverdisease 甲基多巴，

柳安芐心定7 lipiddisorder ?-blocker，diuretics（highdose）8 pregnancy ACEI,ARB，diureticsRecommendedprotocoltotreathypertensionADiuretics＋?-blockerBCalciumchannelblocker＋ACEinhibitorCDiuretics＋ACEinhibitor（orARB)DCalciumchannelblocker＋?-blockerEa－blocker＋?-blocker長期治療隨訪實(shí)施過程有明顯

副作用改用另一類

降壓藥減少劑量治療３個(gè)月后未達(dá)到降壓目標(biāo)值增加劑量改用另一類

降壓藥聯(lián)合用藥治療３個(gè)月后達(dá)到降壓目標(biāo)值繼續(xù)治療血壓控制

一年以上

可減少劑量ClinicalType

Hypertensivecrisis(危象）：BPincreasedrapidlyinshorttime,DBP>120or130mmHg,combinedwithseveresymptoms,maybeleadingtodeath.Including：

hypertensiveurgencies（急癥）w/otargetdamagehypertensiveemergencies（危癥）w/targetdamagehypertensiveurgenciesw/grade3eyegroundiscalled急進(jìn)型hypertensionhypertensiveurgenciesw/grade4eyegroundiscalled惡性hypertensionSBP升高為主，DBP也可升高血壓突然急劇升高，周圍血管阻力增加出現(xiàn)頭痛，嘔吐，心悸，氣急，視力模糊靶器官病變，如心絞痛，肺水腫，高血壓腦病等。Hypertensiveencephalopathy血壓突然急劇升高致急