醫(yī)學(xué)影像學(xué)-呼吸系統(tǒng)-1蚌埠醫(yī)學(xué)院

蚌埠醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)系放射學(xué)教研室

呼吸系統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)了解呼吸系統(tǒng)影像檢查技術(shù)、優(yōu)選原則及適應(yīng)癥。1熟悉呼吸系統(tǒng)的正常影像表現(xiàn)及變異。2熟悉呼吸系統(tǒng)與乳腺常見疾病的臨床與病理。3熟悉縱隔腫瘤與胸膜病變的影像學(xué)表現(xiàn)。4掌握呼吸系統(tǒng)基本病變的影像表現(xiàn)。5掌握呼吸系統(tǒng)常見疾病（如：支氣管擴(kuò)張、肺部炎癥、肺膿腫、肺結(jié)核、肺腫瘤等）的影像表現(xiàn)及鑒別診斷。6教學(xué)目的與要求第一節(jié)

影像檢查技術(shù)(ExamineTechnologyofImaging)01X線檢查：透視攝片02CT檢查：平掃螺旋掃描增強(qiáng)03MRI檢查：一、X線檢查方法logo胸部攝片胸部透視特殊檢查造影檢查后前位前后位側(cè)位斜位前弓位（一）胸部攝片與透視側(cè)位片透視與攝片的優(yōu)缺點(diǎn)

透視A)方便、快捷、經(jīng)濟(jì)B)可隨意變換體位，多角度觀察病變C)可動態(tài)觀察膈肌運(yùn)動和心臟搏動D)清晰度不及胸片E)不能保留永久記錄

攝片A)清晰度較高B)能保留圖象資料，以便會診、隨訪C)不能多角度、動態(tài)的觀察肺內(nèi)及縱隔內(nèi)的病變特殊檢查體層攝影（TOMOGRAPHY）體層攝影用于胸部疾病的診斷，它可使某一選定層面清晰顯影，而使非選定層面模糊不清，為疾病診斷和鑒別診斷提供重要的根據(jù)。高千伏攝影（HIGHKILOVOLTAGERADIOGRAPHY）由于X線穿透力強(qiáng)，可減少胸壁軟組織及肋骨等對肺內(nèi)病變的干擾，并可使肺紋理顯示清晰，對比較好，氣管及肺門區(qū)支氣管影顯示較清楚，對中心型肺癌、縱隔病變以及塵肺等診斷有幫助。（次高千伏攝影）左肺空洞體層攝影片造影檢查支氣管造影（BRONCHOGRAPHY）為通過支氣管導(dǎo)管注入造影劑，非選擇性或選擇性的使兩肺或某肺葉支氣管顯影的方法。血管造影(Bronchialarteriography)(Pulmonaryarteriography)主要有肺動脈造影和支氣管動脈造影，用于檢查肺血管性疾病及不明原因的咯血。010302正常支氣管造影（正位）二、CT檢查(COMPUTEDTOMOGRAPHY)普通平掃（Plainscan）01薄層掃描（HRCT）02增強(qiáng)掃描（Contrastscan）03螺旋掃描（SMCT）04電子束CT（EBCT）05橫斷成像不重疊增強(qiáng)掃描鑒別血管性病變密度分辨率高易發(fā)現(xiàn)小病變,顯示病變細(xì)節(jié)；螺旋CT掃描圖像重建CT的優(yōu)點(diǎn)高分辨率薄層掃描增強(qiáng)掃描重建技術(shù)螺旋ＣＴ的三維重建技術(shù)（ＳＳＤ）螺旋ＣＴ的三維肺結(jié)節(jié)病灶的定性診斷仍有一定困難。不注射造影劑不易分辨肺門血管與軟組織結(jié)節(jié)；只能橫斷位成像，空間分辨率低于X線，軟組織分辨率低于MRI，但大多數(shù)情況下胸部CT優(yōu)于MRI；主要不足:CT對胸部疾病的診斷評價由于肺內(nèi)含有大量氣體，MR信號很弱，對肺部病變檢查效果較差，但對縱隔及大血管疾病具有很高的診斷價值。01(MAGNETICRESONANCEIMAGE)02三、MRI檢查普通平片具有較高的空間分辨率。CT掃描具有無前后影像重疊的特點(diǎn)。具有較高的密度分辨率。MR檢查適用于縱隔腫瘤和心臟大血檢查。超聲檢查對胸水和縱隔腫瘤有一定診斷價值。各種影像檢查的優(yōu)點(diǎn)正常影像學(xué)表現(xiàn)

(NormalImagingshowing）1第二節(jié)201軟組織：02胸鎖乳突肌03鎖骨上皮膚皺褶04胸大肌05乳房及乳頭06骨骼：07鎖骨08肩胛骨09肋骨10胸骨11胸椎一、胸廓女性乳房影像正常肋骨影像后肋前肋正常胸骨影像(二）CT、MRI主動脈弓層面胸壁軟組織--MRI軟組織—骨骼—空氣二、縱隔(mediastinum)縱隔：位于胸骨之后，胸椎之前，界于兩肺之間。上至胸廓入口，下達(dá)隔，兩側(cè)為縱隔胸膜和肺門。1其中有心、大血管、氣管、、主支氣管、食管、淋巴組織、胸腺、神經(jīng)及脂肪等器官和組織。2縱隔的位置胸腔入口層面胸骨柄層面主動脈窗層面縱隔內(nèi)主要層面的解剖結(jié)構(gòu)01血管前間隙主肺動脈窗氣管前間隙隆突下間隙縱隔內(nèi)主要間隙的解剖結(jié)構(gòu)02縱隔分區(qū)及各區(qū)內(nèi)結(jié)構(gòu)(一）X線正常胸部后前位片正常胸部側(cè)位片

（二）、CT

縱隔內(nèi)主要層面的體層解剖縱隔內(nèi)主要間隙的體層解剖縱隔內(nèi)淋巴結(jié)的體層解剖

此層面相當(dāng)于第二胸椎平面。氣管居中，呈卵圓形低密度影，氣管前方以及兩側(cè)方緊鄰甲狀腺。位于兩側(cè)的還有三對血管斷面：頸總動脈緊貼氣管旁；其后外方為鎖骨下動脈；其前方為管徑最大的頭臂靜脈。（進(jìn)入胸廓入口處兩側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈）1胸廓入口層面胸廓入口層面胸廓入口層面2、胸骨柄層面

（五個血管層面）此層面可見5條血管斷面。01氣管右側(cè)：偏后為無名A，偏前為頭臂V。02（無名A為右側(cè)的頸總A和鎖骨下A匯合而成）03氣管左側(cè)：最前為左頭臂V，稍后為左頸總A，04最后方為左鎖骨下A。此層面多能顯示05左頭臂V自左向右跨越無名A前方，與右頭臂V匯合06成上腔V。07胸骨柄層面

（五個血管層面）胸骨柄層面

（五個血管層面）主動脈弓從氣管右前方斜向左后方，年長者可見主動脈壁有條狀鈣化影。上腔靜脈呈橢圓形，由兩側(cè)頭臂靜脈匯合而成，位于主動脈弓右側(cè)。相當(dāng)于第4胸椎平面。3主動脈弓層面主動脈弓平面主動脈弓平面此層面相當(dāng)于第4~5胸椎間隙平面。可顯示上腔V、升主A、降主A、奇V及氣管和食管。主肺動脈窗為升主A與降主A之間的透亮帶。氣管前方較粗的圓形高密度影為升主A，胸椎左前方的圓形高密度影為降主A，升主A的右后方為上腔V，奇V位于氣管右后壁，沿氣管右前方走行，形成奇V弓。（奇V始于右側(cè)腰升V）。胸椎的左前方見有食管影，胸椎正前方為氣管，此層面氣管稍擴(kuò)大呈橫橢圓形。4主肺動脈窗層面主肺動脈窗相當(dāng)于第5胸椎平面?？娠@示氣管分叉、左肺A、左右上肺V、升降主A、奇V和上腔V。左肺A由前方向左后外斜行，構(gòu)成縱隔左側(cè)緣，其后端位于左主支氣管外側(cè)，為左肺門的主要組成部分?？v隔右側(cè)緣從前向后依次為升主A、上腔V、右上葉支氣管。奇靜脈位于脊柱右前方，降主動脈位于食管左側(cè)。5氣管分叉層面左肺動脈平面左肺動脈平面此層面顯示肺動脈主干、左右肺動脈、中間段支氣管、升降主動脈、腔靜脈、奇靜脈等結(jié)構(gòu)。升主動脈的左側(cè)為肺動脈主干，其分出的右肺動脈向后行，形成半弧行，穿過上腔靜脈和右側(cè)中間段支氣管之間構(gòu)成右肺門的主要部分。右側(cè)中間段支氣管前緣、上腔靜脈外側(cè)有右上肺靜脈通過構(gòu)成右肺門的前部；右肺動脈平面右肺動脈平面6、左心房層面

（主動脈根部平面）升主動脈根部位于縱隔中央，其左前方為肺動脈干根部，構(gòu)成縱隔左緣的前部，右側(cè)為右心房，構(gòu)成縱隔右緣的前部，升主動脈根部的后方為左心房，有時可見肺靜脈匯入左心房。左心房之后有食管、奇靜脈、降主動脈。主動脈根部層面主動脈根部層面主動脈根部層面1此層面同時顯示左右心房及左右心室。2升主動脈位于四個房室中間，左心室位于升主動脈根部左側(cè)，右心室位于前方。左心房位于升主動脈根部正后方，右心房位于右側(cè)。3左心房兩側(cè)是雙側(cè)下肺靜脈，是兩肺門的最后下方結(jié)構(gòu)。7四腔心層面四心腔平面8、心室層面縱隔主要由左、右心室構(gòu)成，升主動脈根位于諸心腔上部的中央，右心室位于升主動脈的前部，左心室位于升主動脈的左側(cè)，右心房位于升主動脈的右側(cè)，左心房位于升主動脈的后方。在心臟左緣心室間可見室間溝，形成的小切跡，增強(qiáng)掃描可見室間溝形呈低密度影。在心包外側(cè)有時可見三角形小突起指向外側(cè)，系膈神經(jīng)影。肺韌帶在縱隔外側(cè)呈鳥嘴狀或點(diǎn)狀，左側(cè)顯示率較高。心室層面01血管前間隙02主肺動脈窗03氣管前間隙04膈腳后間隙05隆突下間隙縱隔內(nèi)重要間隙的CT解剖胸骨后方。上腔靜脈、升主動脈、主動脈弓及其分支的前方。兩側(cè)為肺組織。其內(nèi)主要為脂肪和結(jié)締組織和頭臂靜脈.胸腺及淋巴結(jié)影。位于前縱隔。02010304051血管前間隙血管前間隙血管前間隙上：主動脈弓。下：左肺動脈左：左肺。右：下段氣管和食管。前：升主A后：降主A此間隙內(nèi)含淋巴結(jié)、動脈韌帶和喉返神經(jīng)，為混雜密度。2主肺動脈窗主肺動脈窗平面位于氣管前壁與大血管之間。上至胸廓入口。下達(dá)氣管隆突。右側(cè)為上腔靜脈左前方為主動脈弓及其三個分支其內(nèi)有脂肪組織、淋巴結(jié)，是LN結(jié)腫大的好發(fā)部位。3氣管前間隙血管前間隙氣管前間隙消失01上：隆突03兩側(cè)：左右主支氣管05后：胸錐錐體02下：左房，其內(nèi)有食管和奇V04前：右肺A和左肺V4隆突下間隙4隆突下間隙4隆突下間隙隆突下間隙4隆突下間隙4隆突下間隙消失01有兩側(cè)隔腳、降主A和胸椎圍成的間隙。降主A的右側(cè)有胸導(dǎo)管和奇V。02左側(cè)有半奇V。0304膈腳起于腰椎前縱韌帶的肌腱，有時膈腳內(nèi)側(cè)部分呈卵圓形，勿誤認(rèn)為腫大的淋巴結(jié)。除主動脈外，膈腳后間隙內(nèi)其它結(jié)構(gòu)均小于6mm。055膈腳后間隙5膈腳后間隙縱隔淋巴結(jié)126543CT顯示縱隔LN較為可靠，正常LN為卵圓形或圓形，90%的可以顯示。CT標(biāo)準(zhǔn)截面直徑<10mm的LN視為正常，11-14mm視為臨界性增大，》15mm的LN為縱隔LN病理性增大?！?0MM的LN多為惡性或轉(zhuǎn)移性。123456縱隔淋巴結(jié)的CT解剖分布：前縱隔LN結(jié)較多。01氣管旁較少。02心包旁最少。03大小：隆突下LN結(jié)大。04下氣管右旁LN結(jié)較大。05上氣管旁LN結(jié)小。06胸腺位置：血管前間隙，左右兩葉。形狀：似箭頭，尖端指向胸骨。邊緣光滑或呈波浪狀。《10Y兒童胸腺外緣常隆起。》10Y外緣常凹陷。20-30Y密度低于肌肉，外緣平直或凹陷。30-40Y胸腺密度明顯下降。60Y以上胸腺幾乎全部為脂肪組織代替，僅見一些細(xì)纖維索條狀結(jié)構(gòu)。氣管（trachea）起于環(huán)狀軟骨的下緣，長11~13cm，寬1.5~2.0cm。在第5、6胸椎水平分為左、右主支氣管。A氣管分叉部下壁形成隆突，分叉角度為60°～85°，吸氣時角度略大。B兩側(cè)主支氣管與氣管長軸的角度不同，右側(cè)為20~30度，左側(cè)30~45度。C兩側(cè)主支氣管分別分為肺葉支氣管，又分出肺段支氣管，經(jīng)多次分支，最后與肺泡相連。D(Bronchus&Branch)（三）氣管、支氣管正常支氣管造影（正位）左側(cè)位右側(cè)位兩側(cè)肺葉及肺段支氣管名稱右下葉支氣管分為背、內(nèi)、前、外、后五支肺段支氣管，左下葉支氣管則分為背、內(nèi)、前、外、后四支肺段支氣管。右上葉支氣管分為尖、后、前三支肺段支氣管，左上葉支氣管分為尖后支及前支兩支肺段支氣管；右主支氣管分為上、中、下三支肺葉支氣管、左主支氣管分為上、下兩支肺葉支氣管；右上葉支氣管直接分為肺段支氣管，而左上葉支氣管先分為上部及下（舌）部支氣管，然后再分別分出肺段支氣管；右側(cè)主支氣管分出上葉支氣管后至中葉支氣管開口前的一段稱為中間支氣管。左側(cè)無中間支氣管；兩肺葉支氣管分支形式差異01X線肺門02肺門的位置?形狀?大小?解剖結(jié)構(gòu)?（四）肺門(hilar)肺門：肺動靜脈、支氣管和淋巴管的投影。肺血管的大分支是主要部分。位置：正位片上，位于兩肺內(nèi)帶第2~4前于肺野的中央部。側(cè)位片，兩側(cè)肺門大部分重疊，位肋間，左肺門比右肺門高1~2cm。010203040506肺門(hilar)右肺門(hilar)01右肺門分上下兩部：02上部由上肺靜脈、上肺動脈及下肺動脈干后回歸支組成，其外緣由上肺靜脈的下后靜脈干形成；03下部由右下肺動脈干構(gòu)成，其內(nèi)側(cè)因有含氣的中間支氣管襯托而輪廓清晰，正常成人寬度不超過15mm。04肺門角：右肺門的上下部結(jié)構(gòu)所形成的夾角。05左肺門(hilar)01020304左肺門主要由左肺動脈及上肺靜脈的分支構(gòu)成。上部由左肺動脈弓形成，為邊緣光滑的半圓形影，易被誤認(rèn)為腫塊；下部由左下肺動脈及其分支構(gòu)成，由于左心影的掩蓋，只能見到一部分。側(cè)位肺門(hilar)側(cè)位時兩側(cè)肺門大部重迭，右肺門略偏前。肺門表現(xiàn)似一尾巴拖長的“逗號”，前緣為上肺靜脈干，后上緣為左肺動脈弓，拖長的“逗號”尾巴由兩下肺動脈干構(gòu)成。主要由肺動脈、靜脈、支氣管和淋巴組織組成.位于兩肺中野內(nèi)帶第2-5前肋.左側(cè)比右側(cè)高1-2cm.右肺門呈‘>’狀,由上部、下部、肺門角組成.左肺門呈‘,’狀,由上部、下部.側(cè)位片兩側(cè)肺門重疊,右側(cè)偏前,呈‘,’狀.肺門(hilar)正常肺門

側(cè)位：右肺門略偏前。肺門表現(xiàn)似一尾巴拖長的“逗號”，前緣為上肺靜脈干，后上緣為左肺動脈弓，拖長的“逗號”尾巴由兩下肺動脈干構(gòu)成。

一主動脈窗層面右肺門上部:右上葉尖段支氣管起始部的斷面，其內(nèi)側(cè)可見伴行的尖段肺動脈。左肺門上部:可見尖后段支氣管斷面。CT肺門一主動脈窗層面(弓下)右上葉支氣管及其前后段支氣管。右上肺靜脈:（為前后段肺靜脈的共干、稱中心肺V)介于前后段支氣管間。右上肺動脈:位右上葉支氣管前方。A右肺門:其前內(nèi)方：肺段動脈分支。其后內(nèi)方：左肺A。B左肺門:見尖后段支氣管斷面。二右上葉支氣管層面右上葉支氣管層面右上葉支氣管水平：右上葉支氣管、B3、B2、中心V、右肺上葉A，左：B1+2：A。右上肺A右上肺V左上肺段A是右肺門下部層面之一三中間支氣管層面右中間支氣管，右肺A:位其前方在稍低層面轉(zhuǎn)向外側(cè)。肺V:位肺A之前外方左肺門:見左主支氣管及左上葉支氣管.其前方為肺V，后方為左肺A。是右肺門下部層面之一；1）右中間支氣管，其前方為右肺A，在稍低層面轉(zhuǎn)向外側(cè)。肺A之前外方為肺V2）左肺門可見左主支氣管及左上葉支氣管。其前方為肺V，后方為左肺A。肺A肺V肺V右中葉支氣管與下葉背段支氣管在同一層面。右上肺V:（中葉支氣管前內(nèi)方）。右下肺A:（位中葉嵴外側(cè)）。右肺門1舌葉支氣管（向前走行）。左下葉支氣管起始部的斷面。左下葉支氣管后壁分出的背段支氣管。舌葉支氣管的前方為肺A，外后方為左下肺A。左肺門2四中葉支氣管層面右肺門:基底段支氣管的段面及伴行的肺A通常內(nèi)前基底段支氣管在下肺V內(nèi)前方;外后基底段支氣管在下肺V外后方。伴隨A均在支氣管的外側(cè)。左肺門：1)左下肺V前方是內(nèi)前基底段支氣管，外后方是外后基底段支氣管。（肺門下部）五心室層面多種疾病均可引起肺門大小、位置和密度的01改變。02肺門影增大，多見于肺門血管的擴(kuò)張、淋03巴結(jié)的腫大和支氣管腔內(nèi)外的占位性病變等。04肺門縮小，多見于肺門血管的變細(xì)。05肺門移位，見于肺葉的不張。06肺野肺葉肺段肺小葉肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)肺紋理（lungmarkings）010302040506五肺是含有空氣的肺在胸片上所顯示的透明區(qū)域。兩側(cè)肺野的透明度相同，深吸氣時肺內(nèi)氣量多，透明度高，呼氣時則透明度低，以兩肺中下野表現(xiàn)明顯。肺尖部含氣量較少，故較不透明。為便于標(biāo)明病變位置，人為地將一側(cè)肺野縱行分為三等分，稱為內(nèi)、中、外帶，又分別在第2、4肋骨前端下緣畫一水平線，將肺野分為上、中、下三野。1肺野01肺葉02肺葉（lobe）屬解剖學(xué)范疇，與肺野的概念不同。正常情況下，除非葉間胸膜顯影借以分辨肺葉外，在胸片上并不能顯示各肺葉的界限。03結(jié)合正、側(cè)位胸片，卻可推斷各肺葉的大致位置，借以確定病變的所在。04右肺三葉，左肺兩葉。肺葉(lobule)右肺:上葉:斜裂前,水平裂上.中葉:斜裂前,水平裂下.下葉:斜裂后.左肺:上葉:斜裂前.下葉:斜裂后.X線解剖上的肺葉示意圖胸膜（X-RAY）斜裂:T4/5-1/3D水平裂No.1肺葉由2～5個肺段（segment）組成，各有其單獨(dú)的支氣管。正常時，X線片不能顯示肺段的界限，只有在病理情況下，單獨(dú)肺段受累，才能看到肺段的輪廓。No.2肺段的名稱與相應(yīng)的支氣管一致。3肺段肺葉及肺段的劃分尖段后段前段右肺中葉外側(cè)段內(nèi)側(cè)段下葉背段內(nèi)基底段前基底段外基底段后基底段上葉左肺上葉尖后段前段上舌段下舌段下葉背段內(nèi)前基底段外基底段后基底段兩側(cè)肺葉及肺段支氣管名稱右肺肺段示意圖4次級肺小葉

(secondlobule)具有纖維間隔的最小肺組織單位.中心為小葉細(xì)支氣管及小葉動脈小葉間隔內(nèi)有淋巴管及肺小靜脈.1-2.5cm、多角形、大小不一.小葉實(shí)質(zhì)為3-5個終末細(xì)支氣管所屬肺組織.HRCT可顯示周邊肺組織中的小葉動脈.次級肺小葉和腺泡示意圖次級肺小葉(secondlobule)具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡管、肺泡囊、肺泡及肺泡壁。支氣管與血管周圍、肺泡間隔及臟層胸膜下結(jié)締組織形成的支架與組織間隙。5肺實(shí)質(zhì)與肺間質(zhì)肺紋理（lungmarkings）01肺紋理：為自肺門向肺野呈放射分布的樹枝狀影。由肺動、靜脈及淋巴管組成，主要成分是肺動脈分支。肺紋理自肺門向外圍延伸，逐漸變細(xì)，正常時肺下野紋理較肺上野粗。但正常粗細(xì)和多少并無明確標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)密切結(jié)合臨床綜合分析。02肺紋理01肺裂02支氣管03肺段的劃分04肺血管05墜積效應(yīng)06注意點(diǎn)07肺的CT表現(xiàn)肺紋理：由肺動脈、肺靜脈、支氣管、淋巴管組成。由肺門向四周呈放射狀分布，呈樹枝狀。主動脈弓層面肺裂（胸膜）是肺葉劃分的標(biāo)志常規(guī)CT：表現(xiàn)為無肺紋理的“透亮帶”。薄層CT及投照與葉間裂垂直時可呈細(xì)線狀弧形高密度影。12右肺上葉層面是確定肺段的主要依據(jù)01其表現(xiàn)除與管徑的大小有關(guān)外；02還與其走行方向有關(guān)。其走行方向與掃描方向一致時，顯示縱斷面。而與掃描方向垂直時，顯示其橫斷面