食道調(diào)搏鄢曉平

福建省協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科鄢曉平經(jīng)食道心電生理診療技術（即食道調(diào)博）是一種無創(chuàng)性的臨床電生理診斷和治療技術.它包括經(jīng)食道心房起搏（TEAP)和經(jīng)食道心室起搏(TEVP).食道和心臟解剖關系密切,都位于縱隔內(nèi),心臟在前,食道在后,食道的前壁與左心房后壁緊貼在一起.利用這種解剖關系,應用心臟刺激儀,經(jīng)放置在食道的電極導管,間接刺激左房和左室,同時記錄體表心電圖.經(jīng)食道心房起搏由于它屬于無創(chuàng)性檢查,病人容易接受,安全性強,設備簡單,操作方便,可反復應用,不僅用于電生理檢查,而且還可用于治療,適合我國廣大基層醫(yī)院的實際情況.1989年中華醫(yī)學雜志編輯部和美國醫(yī)學雜志中文版編輯部聯(lián)合在蘇州舉行專題學術會議，稱之為食道心電生理學－具有中國特色的心電生理學。經(jīng)食道心電生理診療技術近年在國外也受到重視。需要的儀器設備脈沖發(fā)生器食道電極導管除顫儀（記錄、監(jiān)護）異丙腎上腺素、阿托品等其他食道調(diào)搏的臨床應用范圍較廣泛,包括:1.竇房結(jié)功能測定;2.測定傳導系統(tǒng)的不應期;3.陣發(fā)性室上性心動過速中的應用.4.研究和診斷某些特殊的生理現(xiàn)象,如:裂隙現(xiàn)象，隱匿性傳導,超常期傳導.5.藥物研究中的應用.6.快速起搏作心臟負荷試驗.作為臨時性起搏器,用于房室阻滯病人和心臟驟停病人的搶救.8.用作心室程控刺激,測定心室不應期及室房逆向傳導時間及心室內(nèi)傳導時間.9.用于安裝永久心臟起博器病人的復查,對安裝永久性埋藏式起搏器的病人進行胸壁刺激試驗.

食道心房起搏的操作技術:

操作前的準備工作

停用可能影響檢查結(jié)果的藥物至少48小時.根據(jù)食道心房起搏的適應癥選擇病人,檢查目的明確.向病人和其家屬說明檢查的必要性和安全性,消除病人的顧慮.最好向病人講解檢查過程,可能出現(xiàn)的輕微反應,指導病人練習吞咽動作,以使病人在檢查中充分配合.申請食道心房起搏檢查前應進行常規(guī)心電圖,實驗室和心臟的有關影像學檢查.受檢者一般在餐后2小時進行,不必禁食.檢查心電生理刺激儀功能良好,無故障.平時充好電,保證隨時待用.切忌不能邊充電邊使用,以防漏電導致病人發(fā)生意外.食道電極導線在應用前,用75%酒精浸泡30分鐘后,再用生理鹽水清洗,備用.心電信號輸入線和中繼線應無破損,能正常連接.備石蠟油,膠布等.為防止意外,最好能備有除顫儀,氧氣,靜脈輸液用具,抗心律失常藥物,急救藥物和器械.工作人員的準備:通常食道心房調(diào)搏由一名醫(yī)生和一名技術人員(或護士)操作完成,一人掌握刺激儀,一人負責記錄心電圖.操作熟練后一個人也可以完成.操作者應盡量了解病人的基本情況,了解有無檢查的禁忌癥,如嚴重的心功能不全,近期未能完全緩解的不穩(wěn)定性心絞痛,QT間期延長且有室速等。對于檢查意義不大，有惡化心功能，引起心絞痛發(fā)作及引起惡性室性心律失?？赡苷?，應與申請醫(yī)生聯(lián)系，必要時取消檢查。常規(guī)食道電極：雙極、三極、四極及多極。01多極導管優(yōu)點：改變陰陽極，降低起搏閾值。02減少抽送電極，避免咽部刺激。改良食道電極：球囊電極、藥丸式電極、可彎曲電極等。03目的：改善電極貼靠，降低閾值，減少病人不適感。04種類食道電極導管描圖：先描記一段常規(guī)心電圖，常用Ⅱ?qū)?lián)，以備對照。01插管：病人先取坐位，囑其上身前傾，下頜盡量貼近前胸；把消毒好的食道電極導線用石蠟油均勻涂擦，應將頂端約1.5cm段部分預扭成約120度的彎曲段，以便經(jīng)鼻送入時易于通過鼻咽部。用紗布持導管，經(jīng)鼻腔插入。02操作過程插入動作要輕柔，盡量減少刺激。徐徐向下推進，如遇阻力不可用力猛插，應退回少許，稍稍旋轉(zhuǎn)導管，再往前送。送管時可囑病人做吞咽動作，送管和吞咽動作同步可以減少不適。一般當導管頭部插到咽部時出現(xiàn)惡心反應，在頭部通過咽部后可減輕或消失。少數(shù)病人反應十分敏感，惡心不停，可以向咽部噴1%地卡因局部麻醉后再插，通常將導管送入45mm深度（從前鼻孔算起）。定位：定位即選擇確定食道電極導管在食道內(nèi)刺激心房的最佳位置。通常是利用食道導聯(lián)心電圖，觀察P波形態(tài)來確定位置。食道電極在不同深度時食道導聯(lián)心電圖的P波和QRS波不一樣，隨著導管插入深度的增加，P波由倒置逐漸變?yōu)橹绷?，選擇P波正負雙向或直立，而且振幅最高大的部位為最佳定位點。此處最靠近左心房，均可成功起搏，且起搏閾值較低。一般情況下男性的定位點在37－39cm，女性35cm。按照身高測算的公式為（受檢者身高+200）/10=插入導管深度的厘米數(shù)。還可以用以下方法計算：01TEAP(心房起搏)的最隹導管插入深度可用下式計算：L=10.2+0.16×身高（cm）。L=22+身高(cm)/1002TEVP(心室起搏)的最佳導管插入深度則是則在TEAP基礎上再插進3-5cm。連線：將心電圖機V1導聯(lián)接至食道電極導管尾端即可記錄出食道單極導聯(lián)心電圖。應用延長線一端插入輸入插座，一端接食道電極導管尾端，其中黑色的夾子接端電極，紅色的夾子接環(huán)電極。測閾值：即測起搏閾值。能夠全部有效起搏心臟的最低電壓即為經(jīng)食道刺激心臟的起搏閾值。全部起搏心臟的標志是在每一個刺激脈沖之后均有一個相對應的QRS波，在實際操作時，為了保證刺激脈沖能全部起搏心房，刺激脈沖的電壓幅度應高于起搏閾值2－5V。通常的起搏閾值約在15－25V之間。當起搏閾值大于25V時，讓病人少量吞水，協(xié)助電極貼緊食道壁，減低閾值，或適當調(diào)整電極位置。常用概念S1S1:指固頻起搏的每兩個脈沖之間距,其與起搏頻率的關系是S1S1(ms)=60000/起搏頻率。S2S3、S3S4:分別指每次人工早搏中，第1個與第2個、第2個與第3個人工早搏脈沖的配對間期。S1S2:指單個人工早搏的配對間期。步長：指每次人工早搏的配對間期比上一次縮短（負掃）或延長（正掃）的時限。作經(jīng)食道心電生理診療時，需使用心電示波器，以監(jiān)測患者的心電信號及其變化。常選用I導聯(lián)或aVR導聯(lián)，電脈沖的后電位小，圖形穩(wěn)定；II導聯(lián)P波清楚，但后電位較大，心電圖干擾較大；V1導聯(lián)后電位小，P波也清楚，但需使用鈕扣電極，以免吸頭吸引過久造成皮膚淤瘢。病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者可以通過食道調(diào)搏，行竇房結(jié)功能測定進一步明確診斷。刺激方法：采用分級遞增性S1S1法。用較病人自身竇率快20ppm的頻率起搏心房，每次刺激30s或60s后停止起搏，待心率恢復正常后(一般需60s），在按每級遞增20ppm的頻率進行下一次刺激，一直持續(xù)到竇房結(jié)恢復時間（SNRT）不再延長，或起搏頻率已增至170－180ppm為止。竇房結(jié)恢復時間（SNRT）：即從每次刺激的最后一個脈沖信號開始，至恢復的第一個竇性P波開始之間的時距。取多次刺激的最大值。正常值為800－1500ms。校正SNRT＝SNRT-SCL(竇性周期長度)竇房結(jié)恢復時間指數(shù)（SNRTI）：SNRTI=SNRT/PP(對照的SCL）×100％采用分級增頻起搏方法，一般以80次/分、100次/分、120次/分之頻率分別起搏心房30秒鐘，自最后一個起搏脈沖到停止起搏后的第一個竇性P波起點即為SNRT，多次測定值中取最大值。刺激方法：程控期前刺激：又稱Strauss刺激法。常用S1S2法，一般用高于自主心率5－10次為基礎刺激（S1），其竇性沖動為A1，連續(xù)起搏8次后發(fā)放一個早搏刺激（S2）奪獲心房（A2）。期前刺激后恢復的第一次心跳為A3。自S2后間隔4s，再進行下一個周期的刺激。早搏刺激周期逐漸縮短，每次縮短10－20ms。Narula連續(xù)刺激法：是目前國內(nèi)最常用的方法。首先先觀察竇性節(jié)律2分鐘，紀錄10個竇性周期，用比基礎心率快6－8次的起搏頻率，連續(xù)起搏8次，停止起搏，停20個竇性周期后，再刺激8次，停20個竇性周期，如此反復5次，計算每次第8個刺激脈沖至第1個竇性搏動出現(xiàn)的間距，取5次間距的平均值為總的竇房傳導時間。心動周期不同時相發(fā)放的人工早搏，可引起不同的反應，按反應的不同，分為干擾區(qū)、重排區(qū)、插入?yún)^(qū)、折返區(qū)。其中與SACT測算有關的是干擾區(qū)與重排區(qū)。SACT=1/2(A2A3-A1A1)，即SACT的測算方法。稱為程序早搏心房剌激法。A2A3A1竇房結(jié)功能的診斷竇房結(jié)功能恢復時間（SNRT）陽性＞550－600ms竇房傳導時間（SACT）正常值：＜1500ms，陽性：＞2000ms校正SNRT＝SNRT-SCL(竇性周期長度)SNRTI的正常值<180％。出現(xiàn)繼發(fā)性停搏為陽性出現(xiàn)交界性逸搏為陽性。陽性＞150ms