呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉

呼吸系統(tǒng)疾病病人的麻醉鄧安智01慢性阻塞性肺部疾病—肺泡排空受阻02阻塞性肺氣腫03細(xì)支氣管狹窄04肺泡彈性降低05肺泡結(jié)構(gòu)破壞06最大通氣量降低07生理無效腔增大，V/Q比例失調(diào)分類及病理生理慢性支氣管炎氣道炎癥粘液分泌增加下呼吸道水腫呼氣時(shí)間延長，1秒量下降呼吸困難，高碳酸血癥和低氧血癥，甚至呼吸衰竭。分類及病理生理支氣管哮喘支氣管平滑肌張力增加氣道炎癥、狹窄V/Q比例失調(diào)早期有缺氧，但PaCO2正常，隨著病情加重，PaCO2升高，出現(xiàn)呼酸分類及病理生理生理無效腔增大，V/Q比例失調(diào)，造成低氧血癥C支氣管平滑肌和彈力纖維破壞B矽肺D支氣管擴(kuò)張A吸入二氧化硅，形成矽結(jié)節(jié)，發(fā)展為廣泛的肺纖維化，同時(shí)也壓迫肺組織和細(xì)支氣管而導(dǎo)致阻塞,影響通氣和換氣功能E分類及病理生理限制性肺部疾病—肺擴(kuò)張受阻01內(nèi)在的限制性肺部疾病—肺泡壁增厚02肺順應(yīng)性降低03慢性疾病—肺纖維化04肺泡蛋白沉積癥05急性疾病—肺水腫06肺炎07新生兒呼吸窘迫癥侯群08分類及病理生理外源的限制性肺部疾病—肺泡機(jī)構(gòu)1基本正常2脊柱后凸、側(cè)凸3脊髓損傷（高位）4胸腔積液（300~500 ml以上）5肌肉營養(yǎng)不良6胸部外傷、肥胖等7其它疾?。喝缰匕Y肌無力等8分類及病理生理病史和體檢01有無呼吸衰竭歷史02有無呼吸道感染03有無咯血史，特別是大量咯血04呼吸代償功能情況05吸煙史06術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估COPD病人表現(xiàn)為桶狀胸、呼氣時(shí)間延長，呼吸急促，聽診可聞高調(diào)笛音者，提示有呼吸道狹窄、阻力增加；可聞粗糙濕啰音者，提示有痰潴留支氣管哮喘病人雙肺均可聞哮鳴音，并有發(fā)作史術(shù)前評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢查Hb>160g/L、Hct>50%，提示慢性缺氧，需進(jìn)一步作血?dú)夥治?，了解病人通氣、氧合酸堿平衡狀態(tài)呼吸功能的評(píng)價(jià)簡易評(píng)價(jià)屏氣試驗(yàn)：大于30秒20~30秒能耐受手術(shù)和麻醉20秒以下，風(fēng)險(xiǎn)較大10秒以下，不能耐受術(shù)前評(píng)估吹氣試驗(yàn)：3秒；5秒以上提示有阻01塞性通氣障礙；明顯提前02呼完提示有限制性通氣功03能障礙04術(shù)前評(píng)估肺功能檢查01最大呼氣1秒率：大于80%；小于70%術(shù)后中度危險(xiǎn)；小于30%術(shù)后高度危險(xiǎn)01最大通氣百分比：大于80%；60~79%通氣功能輕度降低；40~59%通氣功能中度降低；小于30%通氣功能重度降低01術(shù)前評(píng)估功能鍛煉：訓(xùn)練病人進(jìn)行深而慢的腹式呼吸，以增加肺通氣量戒煙：兩周以上，減少支氣管分泌物和改善通氣功能控制呼吸道感染控制支氣管哮喘祛痰：采用藥物或理療等方法減少肺內(nèi)分泌物積存麻醉前準(zhǔn)備麻醉性鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、芬太尼等催眠鎮(zhèn)靜藥：巴比妥類、安定、氟哌利多等抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿術(shù)前用藥局麻和神經(jīng)阻滯01常規(guī)的ECG、NBP、SPO202監(jiān)護(hù)以及吸氧03慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥（影響氣04管分泌物的排出和對(duì)呼吸的05抑制）。如果使用，最好監(jiān)測06ETCO207麻醉選擇和管理椎管內(nèi)麻醉：適應(yīng)癥：下肢、下腹部、盆腔和會(huì)陰部手術(shù)麻醉平面：盡量控制在T6以下；否則，對(duì)通氣儲(chǔ)備功能有影響，肺活量下降。另外阻滯肺交感神經(jīng)叢，易誘發(fā)哮喘麻醉選擇和管理藥物選擇低濃度、小劑量局部麻醉藥，以減輕對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響（1%~%利多卡因、0.15%丁卡因、%~0.5%布比卡因等）麻醉選擇和管理監(jiān)護(hù)管理01常規(guī)的ECG、NBP、SPO2監(jiān)02護(hù)以及吸氧，密切觀察呼吸頻率、03呼吸動(dòng)度、節(jié)律等；慎用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)04痛藥（影響氣管分泌物的排出和對(duì)05呼吸的抑制）。如果使用，最好監(jiān)06測TCO2。07麻醉選擇和管理維持氣道通暢將患者頭偏向一側(cè)，托下頜，置入喉罩、口（鼻）咽同期道面罩給氧并輔助呼吸麻醉選擇和管理全身麻醉01麻醉方式：全麻+插管。02優(yōu)點(diǎn)：可以保證病人充分的通氣和供氧03缺點(diǎn)：粘稠的分泌物不易排出，同時(shí)還可以導(dǎo)致小氣道閉塞，肺泡萎陷；氣管導(dǎo)管和有一些麻醉藥刺激呼吸道，誘發(fā)支氣管痙攣，或使呼吸道分泌物增加。04麻醉選擇和管理01麻醉誘導(dǎo)：1）.吸氧去氮時(shí)間宜長，以提高PaO2。有支氣管擴(kuò)張的病人尤其是有大咯血?dú)v史者，應(yīng)避免嗆咳，以免誘發(fā)大咯血。02麻醉選擇和管理麻醉選擇和管理）.有支氣管痙攣及哮喘的病人禁用硫噴妥鈉,可以選用氯胺酮、異丙酚等；肌松藥忌用箭毒、琥珀酰膽堿、阿曲庫胺等（釋放組胺），宜用無或很少組胺釋放的潘庫溴胺和維庫溴胺。麻醉維持：盡量選用可控性好和對(duì)呼吸道刺激小的麻醉藥物。硫噴妥鈉和嗎啡禁用于支氣管哮喘術(shù)中管理：常規(guī)監(jiān)測：ECG、NBP、SPO2、ETCO2、Paw等，必要時(shí)需要監(jiān)測CVP、ABP，甚至PCWP。麻醉選擇和管理麻醉選擇和管理呼吸的管理a、慢性阻塞性肺部疾病，由于呼吸末已有小氣道閉合，所以應(yīng)使用間歇正壓（IPPV）通氣，并可適當(dāng)加用PEEP以改善呼氣期通氣；另外，呼氣期宜延長，呼吸比宜用1：2.5~3。術(shù)中出現(xiàn)呼吸道阻力增加并聞哮鳴音，可靜脈使用氨茶堿（4~6mg/kg，10min）或氯胺酮，或β2受體興奮劑噴入麻醉機(jī)環(huán)路的吸氣側(cè)，以改善或消除支氣管痙攣。限制性肺部疾病—由于肺的擴(kuò)張受阻，主要根據(jù)氣道的壓力和ETCO2調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)（宜采用小潮氣量和快呼吸頻率），注意預(yù)防和及時(shí)處理氣壓傷、氣胸；對(duì)于內(nèi)源性的可加PEEP。01定時(shí)監(jiān)測血?dú)?，指?dǎo)呼吸管理和酸堿治療。03術(shù)中應(yīng)及時(shí)清理呼吸道分泌物：吸痰以前應(yīng)充分吸氧并適當(dāng)加深麻醉，以免缺氧、嗆咳甚至引起支氣管痙攣，吸痰時(shí)間盡量短。02麻醉選擇和管理伴有呼吸系統(tǒng)疾病的手術(shù)病人，其術(shù)后死亡病例中約有13%~25%是由于肺部并發(fā)癥。因此麻醉后應(yīng)重視鼓勵(lì)咳嗽，保持呼吸道通暢，維持循環(huán)穩(wěn)定，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。01原因02呼吸中樞的調(diào)節(jié)功能受到一定的抑制。03麻醉后的處理手術(shù)創(chuàng)傷和吸入麻醉均可抑制肺泡表面活性物質(zhì)，引起肺順應(yīng)性降低，肺泡萎縮痰液潴留于氣道，可引起支氣管阻塞，肺不張患者術(shù)后因傷口的疼痛，而不愿主動(dòng)深呼吸或咳嗽排痰，易引起肺部并發(fā)癥麻醉后的處理術(shù)后上呼吸道肌肉松弛、舌根后墜、咽后壁阻塞等引起上呼吸道梗阻6、術(shù)后肺不張，V/Q比失調(diào)01椎管內(nèi)麻醉平面仍過高，引起通氣不足02處理03繼續(xù)進(jìn)行機(jī)械通氣支持：1）不明04麻醉后的處理原因的低氧血癥；2）COPD病人；3）支氣管哮喘的病人；4）慢性高碳酸血癥；5）肺源性心臟??；6）呼吸功能不全。保持上呼吸道的通暢：1