三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施辦法教程打印版

《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》培訓(xùn)教程曹永平概述評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)與適用范圍評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施意見討論內(nèi)容：第一節(jié)概述《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的頒布《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》是在我國(guó)全面實(shí)施醫(yī)療體制改革和實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面質(zhì)量管理的基礎(chǔ)上，總結(jié)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理評(píng)價(jià)指南》的執(zhí)行情況，逐步健全我國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平和服務(wù)能力的情況下頒布實(shí)施的。壹《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》是開展三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作的主要依據(jù)，規(guī)范和指導(dǎo)三級(jí)醫(yī)院的評(píng)審活動(dòng)。各地可根據(jù)本地的特點(diǎn)和醫(yī)院管理的實(shí)際情況，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”的原則，制定具體的實(shí)施辦法。貳《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》也是醫(yī)院進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，自我改進(jìn)的依據(jù)。二、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的作用該標(biāo)準(zhǔn)在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時(shí)，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改革總體設(shè)計(jì)，將評(píng)價(jià)的重點(diǎn)放在改進(jìn)服務(wù)管理、加強(qiáng)護(hù)理管理、城鄉(xiāng)對(duì)口支援、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、推進(jìn)規(guī)范診療和單病種費(fèi)用控制等工作落實(shí)情況?！度?jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的特點(diǎn)010201該標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)群眾關(guān)心的熱點(diǎn)、焦點(diǎn)問題，重點(diǎn)考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實(shí)情況，以及醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動(dòng)作用等。本標(biāo)準(zhǔn)能有效地促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅(jiān)持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。第二節(jié)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)與適用范圍本標(biāo)準(zhǔn)共7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)。01第一章至第六章共66節(jié)351條標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。02第七章共6節(jié)37條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)。03一、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的結(jié)構(gòu)本標(biāo)準(zhǔn)適用于三級(jí)綜合性公立醫(yī)院，其他各級(jí)各類醫(yī)院可參照使用。二、《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》的適用范圍01本標(biāo)準(zhǔn)中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的《疾病和有關(guān)健康問題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂本第二版。本標(biāo)準(zhǔn)中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的《國(guó)際疾病分類手術(shù)與操作》第九版臨床修訂本2008版。三、特別說明02第三節(jié)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》實(shí)施意見第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。實(shí)施意見：省及以上衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)圖與職責(zé)分配，明確內(nèi)部科室的設(shè)置與任務(wù)的安排；相關(guān)規(guī)劃與設(shè)置執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)1994-9-2》醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。實(shí)施意見：醫(yī)院人員基本情況包括：人數(shù)、職稱、專家隊(duì)伍、梯隊(duì)建設(shè)、醫(yī)護(hù)比例、醫(yī)護(hù)與行管后勤比例等；設(shè)施設(shè)備情況：包括：建筑物、設(shè)施設(shè)備、原輔材料等；相關(guān)診療部門與影像、檢驗(yàn)、介入診療等部門的24小時(shí)值班表。臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省(區(qū)、市)前列。實(shí)施要點(diǎn)：臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置情況；專家隊(duì)伍與人員梯隊(duì)情況；臨床診療技術(shù)與能力說明；重點(diǎn)科室的專業(yè)技術(shù)水平與醫(yī)療質(zhì)量。醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力達(dá)到省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級(jí)標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國(guó)或本省(區(qū)、市)前列。實(shí)施要點(diǎn)：醫(yī)技科室設(shè)置情況與職能分配；診查（檢驗(yàn)）項(xiàng)目設(shè)置情況；醫(yī)技技術(shù)人員的能力與梯隊(duì)建設(shè)情況；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量情況。堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范醫(yī)院公益性的地位證明；醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的批準(zhǔn)與執(zhí)行情況；公益性醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度（包括：公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療、保險(xiǎn)醫(yī)療及自費(fèi)醫(yī)療）；參加公益性醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)證據(jù)；參加社會(huì)公益性活動(dòng)的相關(guān)證據(jù)。實(shí)施意見：

(二)按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。實(shí)施要點(diǎn)：

1、編制符合本醫(yī)院特點(diǎn)的院、科兩級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃并有效實(shí)施；

2、建立相關(guān)的培訓(xùn)管理制度與師資隊(duì)伍；

3、有效地對(duì)師資人員的技術(shù)能力與培訓(xùn)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)與管理；

4、每次培訓(xùn)后的培訓(xùn)效果評(píng)價(jià)記錄；

5、培訓(xùn)基地建設(shè)情況；

6、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)的落實(shí)（占醫(yī)療活動(dòng)總支出的比例）。將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。實(shí)施要點(diǎn)：編制符合國(guó)家相關(guān)疾病診斷治療原則的診療規(guī)范、臨床路徑；實(shí)施單病種質(zhì)量控制（包括：診斷、治療、費(fèi)用等的控制）；相關(guān)制度的編制與執(zhí)行情況（現(xiàn)場(chǎng)抽查）。提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。實(shí)施意見：相關(guān)診療活動(dòng)的流程圖（包括：診斷、檢驗(yàn)、相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的流程圖）；患者平均住院的天數(shù)統(tǒng)計(jì)；門診與住院診療的等候時(shí)間（制度與實(shí)際等候時(shí)間）。

(五)按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。實(shí)施意見：

1、編制臨床藥物使用與處方管理的相關(guān)制度（包括：毒麻藥品、精神藥品、化學(xué)藥品、放射藥品與常用藥品的管理與使用制度和處方管理制度）；

2、臨床醫(yī)師相關(guān)藥品使用的授權(quán)管理證據(jù)；

3、編制本醫(yī)院的處方書寫方法；

4、臨床藥品使用的實(shí)際情況（現(xiàn)場(chǎng)查處方）?？刂乒⑨t(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。實(shí)施意見：編制并實(shí)施本地區(qū)或本醫(yī)院特需服務(wù)的相關(guān)管理制度；明確醫(yī)院特需服務(wù)的種類、服務(wù)的對(duì)象、服務(wù)方式方法、服務(wù)費(fèi)用的管理與控制；特需服務(wù)的實(shí)際工作情況。將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院)和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)01編制公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作的相關(guān)管理制度；確定公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作的單位與活動(dòng)項(xiàng)目；編制與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作的年度工作計(jì)劃；確定與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作的責(zé)任部門與相關(guān)職責(zé)。實(shí)施要點(diǎn)：02承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。實(shí)施意見：編制有效的培訓(xùn)方案；工作人員實(shí)施與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作的情況；接受、培養(yǎng)與帶教基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)修人員的情況。

(三)根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。

實(shí)施意見：

1、編制相關(guān)傳染病診療的發(fā)現(xiàn)與分診制度；

2、實(shí)施有效的傳染病治療活動(dòng)（現(xiàn)場(chǎng)查相關(guān)制度的執(zhí)行情況）；

3、編制并實(shí)施有效的傳染病報(bào)告制度：

4、編制并實(shí)施醫(yī)院內(nèi)部傳染病的預(yù)防與管理制度或措施；

5、相關(guān)傳染病管理部門的設(shè)置與工作人員對(duì)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》的理解程度。建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。實(shí)施意見：編制院前急救與院內(nèi)急診的管理制度與活動(dòng)流程圖，明確活動(dòng)的程序；建立與運(yùn)行“120”院前急救的情況（包括：人員、設(shè)備、通訊指揮、藥品器材等）院內(nèi)急診救治的情況（包括：機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員、設(shè)備、藥品器材等）院前急救與院內(nèi)急診的實(shí)際工作情況。

(五)開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。實(shí)施意見：

1、設(shè)立醫(yī)院健康教育與健康咨詢管理部門，明確相關(guān)職責(zé)與活動(dòng)的方式、活動(dòng)的內(nèi)容；

2、編制健康教育與健康咨詢的相關(guān)管理制度；

3、配備必要的健康教育與健康咨詢?cè)O(shè)施設(shè)備與相關(guān)條件；

4、開展多種形式的健康教育與健康咨詢活動(dòng)（包括：宣傳資料的編制、宣傳板報(bào)、影像圖片等）。在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程。實(shí)施意見：編制并實(shí)施醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度；建立相關(guān)雙向轉(zhuǎn)診活動(dòng)的流程圖；明確雙向轉(zhuǎn)診的范圍、病種、雙向轉(zhuǎn)診的條件等內(nèi)容；雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)際工作情況。根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。實(shí)施意見：編制醫(yī)院相關(guān)信息的統(tǒng)計(jì)、分析和報(bào)告制度；實(shí)施有效地醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)與信息的統(tǒng)計(jì)、分析與報(bào)告（共37條監(jiān)測(cè)信息）；統(tǒng)計(jì)、分析與報(bào)告的證據(jù)。0102四、應(yīng)急管理嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案（提供現(xiàn)行有效的文件），明確職責(zé)與任務(wù)；承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的記錄。遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。實(shí)施意見：加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理機(jī)制。實(shí)施意見：成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組（成員名單）；設(shè)置應(yīng)急管理部門，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任；組成醫(yī)院各應(yīng)急組織分隊(duì)，并做到召之即來。0102明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。實(shí)施意見：建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，明確領(lǐng)導(dǎo)獲得相關(guān)信息的渠道與方式及發(fā)布相關(guān)活動(dòng)指令的方式；編制本醫(yī)院的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案（緊急醫(yī)療、藥品供應(yīng)、醫(yī)療設(shè)備、消防安全、用水用電等應(yīng)急預(yù)案）；提供相關(guān)應(yīng)急預(yù)案的演練記錄。開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。實(shí)施意見：編制并實(shí)施應(yīng)急培訓(xùn)方案；實(shí)施有效地培訓(xùn)與演練；對(duì)實(shí)施應(yīng)急人員進(jìn)行相關(guān)能力的評(píng)價(jià)。合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。實(shí)施意見：編制本醫(yī)院應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備管理制度；明確醫(yī)院應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備管理部門的職責(zé)與管理要求；醫(yī)院應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備管理的實(shí)際情況。建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。實(shí)施意見：建立醫(yī)院應(yīng)急管理的評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)制度（包括：人員、設(shè)備、物資儲(chǔ)存、實(shí)際能力等方面的評(píng)估）；實(shí)施對(duì)應(yīng)急的組織、響應(yīng)、能力、效果等方面的評(píng)估；日常對(duì)應(yīng)急工作的監(jiān)督、檢查活動(dòng)證據(jù)。教學(xué)師資人員名冊(cè)；崗位教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的設(shè)施設(shè)備情況；評(píng)價(jià)其滿足要求的程度。實(shí)施意見：五、臨床醫(yī)學(xué)教育教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的要求。承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。實(shí)施意見：接受本科及以上醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)的實(shí)際情況；實(shí)習(xí)的本科及以上醫(yī)學(xué)生名錄；本科及以上醫(yī)學(xué)生評(píng)價(jià)資料臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)指導(dǎo)活動(dòng)的相關(guān)證據(jù)。承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。實(shí)施意見：住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)的組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)任務(wù)；培訓(xùn)師資的人員質(zhì)資、能力等方面的情況；培訓(xùn)計(jì)劃與實(shí)施情況記錄；培訓(xùn)后的評(píng)價(jià)資料。開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。實(shí)施意見：參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的人員名冊(cè)；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分卡；繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理與總結(jié)資料。12指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。實(shí)施意見：指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員活動(dòng)計(jì)劃：指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員活動(dòng)記錄；提高診療水平與相關(guān)技術(shù)的實(shí)際情況。編制科研與新技術(shù)新方法引進(jìn)管理制度與獎(jiǎng)勵(lì)辦法；科研與新技術(shù)新方法引進(jìn)經(jīng)費(fèi)的來源、金額與使用情況；配備科研與新技術(shù)、新方法引進(jìn)的相關(guān)條件與設(shè)施情況；科研與新技術(shù)新方法引進(jìn)的實(shí)際情況。實(shí)施意見：六、科研及其成果有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效。實(shí)施意見：各類科研項(xiàng)目的立項(xiàng)、完成與獲獎(jiǎng)情況；院外科研經(jīng)費(fèi)獲得與使用情況：針對(duì)本醫(yī)院主要疑難臨床問題采取的措施與實(shí)施效果情況。醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。實(shí)施意見：編制并實(shí)施科研成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)制度；實(shí)施科研成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的實(shí)際情況；激勵(lì)制度的實(shí)施與效果。依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范(GCP)要求開展臨床試驗(yàn)。實(shí)施意見：成立藥物臨床試驗(yàn)管理組織并賦予相應(yīng)的職責(zé)；編制藥物臨床試驗(yàn)管理相關(guān)制度；新藥的臨床試驗(yàn)的相關(guān)文件（試驗(yàn)者同意書、臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)與記錄等）；藥物臨床試驗(yàn)的總結(jié)報(bào)告。第二章醫(yī)院服務(wù)實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)管理制度；醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)的形式與服務(wù)項(xiàng)目；醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)人員的公示情況；醫(yī)院預(yù)約診療服務(wù)的實(shí)際工作情況。一、預(yù)約診療服務(wù)實(shí)施意見：有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。實(shí)施意見：編制預(yù)約診療工作制度和規(guī)范；編制預(yù)約診療工作制度流程圖；患者預(yù)約就診的實(shí)際情況與比例。12建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。實(shí)施意見：編制醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)制度；提供與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名單；實(shí)際預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)的情況。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。二、門診流程管理1門診的實(shí)際布局情況；完善門診管理制度、便民措施；縮短就醫(yī)等待時(shí)間的實(shí)際情況；編制急危重癥患者優(yōu)先處置的制度、程序并有效執(zhí)行；相關(guān)活動(dòng)的實(shí)際運(yùn)行情況。實(shí)施意見：2公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)當(dāng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。實(shí)施意見：醫(yī)院出診信息公開內(nèi)容與形式；提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診的相關(guān)活動(dòng)證據(jù)。12根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。實(shí)施意見：門診就診患者數(shù)量；醫(yī)院配備的人員、設(shè)備、建筑物、環(huán)境等實(shí)際情況；門診與相關(guān)診斷科室的協(xié)調(diào)配合情況（診斷、檢驗(yàn)等）。有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。A實(shí)施意見：編制門診各項(xiàng)管理制度與活動(dòng)流程；有效地進(jìn)行多學(xué)科綜合門診。B有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。實(shí)施意見：醫(yī)院門診績(jī)效考評(píng)與分配制度；編制并實(shí)施醫(yī)院晚間門診和節(jié)假日門診工作制度；晚間門診和節(jié)假日門診實(shí)際工作情況。合理配置急診人力資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。三、急診綠色通道管理引用并執(zhí)行《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》；急診工作人員的質(zhì)資情況；急診工作人員的培訓(xùn)、能力考評(píng)情況記錄；急救設(shè)備和藥品的配置情況。實(shí)施意見：落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。實(shí)施意見：編制并實(shí)施首診負(fù)責(zé)制度；編制并實(shí)施急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。醫(yī)院首診、急診、急救的實(shí)際工作情況。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。實(shí)施意見：24小時(shí)的急診檢診、分診工作情況；及時(shí)救治急危重癥患者的工作情況；門診非急危重癥患者的分流措施與實(shí)施情況。0102

(四)實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。實(shí)施意見：

1、醫(yī)院急診分區(qū)救治的設(shè)置情況與資源配備；

2、住院和手術(shù)的“綠色通道”建立與實(shí)施情況；

3、編制并實(shí)施創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范

4、編制并實(shí)施緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)制度。開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn),實(shí)行合格上崗制度。實(shí)施意見：編制相關(guān)急救技術(shù)操作規(guī)程；有效開展急救技術(shù)操作規(guī)程的培訓(xùn)；考核評(píng)價(jià)急診急救人員的能力，實(shí)行合格上崗制度。01020102四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理編制并實(shí)施患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；建立患者入院、出院、轉(zhuǎn)科活動(dòng)流程；有效實(shí)施患者入院、出院、轉(zhuǎn)科活動(dòng)。完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。實(shí)施意見：為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。實(shí)施意見：編制并實(shí)施急診患者入院管理制度與程序；危重患者先搶救后入院制度的實(shí)施情況；相關(guān)病歷與活動(dòng)的記錄與實(shí)際工作情況。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。實(shí)施意見：編制患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接管理制度；患者病歷與相關(guān)信息的傳遞情況；有效實(shí)施患者轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科交接活動(dòng)。12加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。實(shí)施意見：編制并實(shí)施出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理制度；編制出院患者健康教育資料，并有效進(jìn)行相關(guān)的咨詢與教育活動(dòng)；提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度的相關(guān)活動(dòng)證據(jù)。12有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格服務(wù)收費(fèi)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理編制并實(shí)施各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施；醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)公示與管理活動(dòng)證據(jù)；患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付金額管理情況。實(shí)施意見：公開醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。實(shí)施意見：公示并有效執(zhí)行經(jīng)批準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；向每一名患者明示其各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目與金額；及時(shí)公示基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目情況。保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強(qiáng)化參?；颊咧橥?。實(shí)施意見：建立并實(shí)施各類基本醫(yī)療保障制度；確保參保患者知情同意；參?；颊叩淖栽?、知情同意、合理要求與特殊服務(wù)項(xiàng)目等權(quán)益得到保障。1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。六、患者的合法權(quán)益有效實(shí)施患者的自愿、知情同意（治療活動(dòng)、手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊用藥等）制度與原則；提供保護(hù)患者的合法權(quán)益相關(guān)活動(dòng)證據(jù)。實(shí)施意見：2應(yīng)當(dāng)向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當(dāng)有記錄。實(shí)施意見：提供患者對(duì)其病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意的相關(guān)活動(dòng)證據(jù)；提供相關(guān)活動(dòng)的患者簽名書；相關(guān)病歷的記錄。0102對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。實(shí)施意見：醫(yī)護(hù)人員知情同意和告知方面的培訓(xùn)計(jì)劃與培訓(xùn)記錄；主管醫(yī)師與患者及其家屬溝通的方式、語言（民族地區(qū)）；相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)的書面同意手續(xù)。開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗(yàn))應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。實(shí)施意見：編制并實(shí)施實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療(臨床人體試驗(yàn))活動(dòng)管理制度；有效地進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療活動(dòng)；相關(guān)職能部門與技術(shù)專家及時(shí)評(píng)價(jià)其過程與效果的有效性；實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療活動(dòng)的患者書面同意。保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。實(shí)施意見：編制并實(shí)施患者的隱私保護(hù)制度；了解和尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。12引用并執(zhí)行《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》；編制并實(shí)施《首訴負(fù)責(zé)制度》、《報(bào)怨與投訴接待、調(diào)查與處理制度》實(shí)施意見：七、投訴管理貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法(試行)》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。實(shí)施意見：設(shè)立專門部門明確投訴接待與處理職責(zé)；公示醫(yī)院投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間及其聯(lián)系方式與上級(jí)部門投訴電話編制并執(zhí)行《投訴調(diào)查與處理程序》建立健全投訴檔案與患者和醫(yī)務(wù)人員投訴接待、調(diào)查與處理活動(dòng)記錄。對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。(三)根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。01提供根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的證據(jù)；醫(yī)務(wù)人員接受防范醫(yī)療差錯(cuò)、事故與醫(yī)療投訴培訓(xùn)活動(dòng)的證據(jù)。實(shí)施意見：02為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。八、就診環(huán)境管理醫(yī)院設(shè)立患者就醫(yī)接待與引導(dǎo)崗位；提供有效地患者就醫(yī)接待、引導(dǎo)與咨詢服務(wù)?，F(xiàn)場(chǎng)查看實(shí)施情況。實(shí)施意見：急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。實(shí)施意見：醫(yī)院設(shè)立明顯、明確的就診區(qū)域與相關(guān)標(biāo)識(shí)（區(qū)域標(biāo)識(shí)、警示標(biāo)識(shí)、限制標(biāo)識(shí)與狀態(tài)標(biāo)識(shí)等）；標(biāo)識(shí)的方式方法應(yīng)易懂、容易理解與執(zhí)行；醫(yī)療場(chǎng)所的實(shí)際標(biāo)識(shí)情況。

(三)就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。實(shí)施意見：

1、醫(yī)院就診、住院的環(huán)境的建筑與管理情況；

2、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)其清潔、舒適、安全情況。

(四)有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。實(shí)施意見：

1、現(xiàn)場(chǎng)查保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理情況；

2、相關(guān)管理活動(dòng)記錄。執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》及《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。實(shí)施意見：引用并執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》、《關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》；醫(yī)療活動(dòng)場(chǎng)所的禁煙標(biāo)識(shí)；現(xiàn)場(chǎng)禁煙活動(dòng)情況。落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。實(shí)施意見：編制并執(zhí)行創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的相關(guān)制度與措施；醫(yī)患關(guān)系的調(diào)查情況；醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境的不斷改進(jìn)與計(jì)劃。12第三章患者安全02就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)的種類；就診患者唯一標(biāo)識(shí)的可追溯性；現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)就診患者唯一性與可追溯性標(biāo)識(shí)的實(shí)際情況。實(shí)施意見：對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)(如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等)管理。一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份01在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。實(shí)施意見：編制并實(shí)施患者身份“查對(duì)制度”；有效實(shí)施患者身份“查對(duì)制度”（包括查對(duì)患者的身份、治療項(xiàng)目與內(nèi)容、標(biāo)識(shí)及有效性等內(nèi)容）?，F(xiàn)場(chǎng)查“查對(duì)制度”的執(zhí)行情況。實(shí)施有創(chuàng)(包括介入)診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《有創(chuàng)（介入）診療知情同意制度》；實(shí)施有創(chuàng)（介入）診療知情同意相關(guān)活動(dòng)的記錄；評(píng)價(jià)其活動(dòng)的有效性。完善關(guān)鍵流程(急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程)的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。實(shí)施意見：編制并執(zhí)行急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室等醫(yī)療活動(dòng)流程圖；有效識(shí)別患者的身份、治療目的、治療方法及相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)；確?；颊叩奈ㄒ恍耘c可追溯性；有效執(zhí)行患者轉(zhuǎn)科交接登記制度。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科(室)、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等;對(duì)傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志(腕帶與床頭卡)。實(shí)施意見：建立并實(shí)施“腕帶”識(shí)別患者身份制度；明確規(guī)定“腕帶”標(biāo)識(shí)的內(nèi)容、佩戴方式、適用人員等內(nèi)容；評(píng)價(jià)“腕帶”識(shí)別患者身份的實(shí)際情況。職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。實(shí)施意見：編制并實(shí)施患者唯一性與可追溯性標(biāo)識(shí)執(zhí)行情況的檢查評(píng)價(jià)機(jī)制；明確規(guī)定相關(guān)職能部門的檢查評(píng)價(jià)組織；相關(guān)檢查評(píng)價(jià)活動(dòng)的記錄。在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟編制并有效執(zhí)行《醫(yī)囑制度》；書面方式下達(dá)醫(yī)囑的具體情況。實(shí)施意見：在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑;護(hù)士應(yīng)當(dāng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查;事后及時(shí)補(bǔ)記。實(shí)施意見：編制并有效實(shí)施《醫(yī)囑制度》；緊急搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行時(shí)：護(hù)士對(duì)口頭醫(yī)囑重述確認(rèn)；執(zhí)行時(shí)雙人核對(duì)；搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)充記錄。

(三)接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。實(shí)施意見：

1、編制并實(shí)施“危急值”報(bào)告制度（包括重要的檢查(驗(yàn))結(jié)果），并以電話形式報(bào)告“危急值”；

2、接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查(驗(yàn))結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話；

3、接獲者必須復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。

三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤

(一)擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。實(shí)施意見：

1、編制并實(shí)施《手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》；

2、明確規(guī)定手術(shù)安全核查的內(nèi)容，包括受術(shù)者姓名、腕帶標(biāo)識(shí)、手術(shù)部位、手術(shù)方式等；

3、編制并實(shí)施《術(shù)前檢查與評(píng)估制度》;4、術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度》與工作流程；明確規(guī)定手術(shù)部位識(shí)別的時(shí)機(jī)、標(biāo)識(shí)的方法、確認(rèn)的形式與內(nèi)容及患者的交接等內(nèi)容。有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》；明確規(guī)定手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的活動(dòng)流程。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求01引用并執(zhí)行《手衛(wèi)生規(guī)范》；醫(yī)院正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施包括：流水洗手、消毒設(shè)備、消毒方法與評(píng)價(jià)方式；手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置部門包括：手術(shù)室、實(shí)驗(yàn)室、處置注射室、消毒室等。實(shí)施意見：02醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等)。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程》；明確規(guī)定手清潔與消毒的具體操作方式方法與評(píng)價(jià)的方法；工作人員嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)SOP文件的規(guī)定。高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品有嚴(yán)格的貯存與使用要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。五、特殊藥物的管理，提高用藥安全編制并執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理制度；明確規(guī)定高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)藥品的貯存與使用要求（包括明顯標(biāo)識(shí)、分別儲(chǔ)存、使用前的確認(rèn)等內(nèi)容）。實(shí)施意見：處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。實(shí)施意見：建立并有效執(zhí)行《處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行核對(duì)程序》；處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄完成后，應(yīng)由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者核對(duì)后簽名確認(rèn)。編制并執(zhí)行《“危急值”報(bào)告制度》與流程；明確規(guī)定“危急值”報(bào)告項(xiàng)目、“危急值”報(bào)告的方式與“危急值”報(bào)告的時(shí)間；“危急值”項(xiàng)目報(bào)告前應(yīng)檢驗(yàn)（查）科室的技術(shù)負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)。實(shí)施意見：六、臨床“危急值”報(bào)告制度根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。有臨床“危急值”報(bào)告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。實(shí)施意見：相關(guān)醫(yī)療科室應(yīng)識(shí)別可能會(huì)發(fā)生跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高危患者，應(yīng)主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)；采取有效措施防止跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生；有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。實(shí)施意見：編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件預(yù)防、報(bào)告制度》；編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件處理預(yù)案》；編制并執(zhí)行《跌倒、墜床等意外事件處理工作流程》；有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。實(shí)施預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生編制并執(zhí)行《壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度》與《壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范》；有效實(shí)施壓瘡的預(yù)防與護(hù)理措施。實(shí)施意見：0102九、妥善處理醫(yī)療安全(不良)事件編制并實(shí)施《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識(shí)別與報(bào)告制度》和工作流程；相關(guān)文件的培訓(xùn)記錄；現(xiàn)場(chǎng)抽查工作人員對(duì)上述規(guī)定的理解程度。有報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。實(shí)施意見：有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。實(shí)施意見：在《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識(shí)別與報(bào)告制度》中明確規(guī)定其主動(dòng)識(shí)別與報(bào)告、主動(dòng)改進(jìn)的激勵(lì)措施，并不作為績(jī)效考核扣分標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的識(shí)別與報(bào)告行為實(shí)際上應(yīng)是持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)容。將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。實(shí)施意見：針對(duì)重大不安全事件要進(jìn)行原因分析，明確發(fā)生的原因、部位與責(zé)任人；制定并實(shí)施有效的糾正與預(yù)防措施，并杜絕再次發(fā)生；針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。十、患者參與醫(yī)療安全1實(shí)施意見：針對(duì)患者疾病狀況與治療方法，向患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)的健康知識(shí)教育；明確說明治療方法的必要性，請(qǐng)患者或家屬作出理解與選擇；提供相關(guān)活動(dòng)的證據(jù)。2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。實(shí)施意見：編制并執(zhí)行《患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)制度》；組織患者參與相關(guān)活動(dòng)，包括身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用、病區(qū)管理等。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)有醫(yī)院質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織建立滿足醫(yī)院管理要求的相關(guān)委員會(huì)組織；明確其相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的職責(zé)與權(quán)限；相關(guān)組織的活動(dòng)記錄。實(shí)施意見：

(二)有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。實(shí)施意見：

1、建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系；

2、明確院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作；

3、提供醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)相關(guān)規(guī)定記錄。醫(yī)療、護(hù)理等管理職能部門組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。實(shí)施意見：明確規(guī)定醫(yī)療、護(hù)理、人事、設(shè)備、藥事、質(zhì)量管理等管理職能部門的指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)職責(zé)，并認(rèn)真履行；針對(duì)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)情況，提出整改要求并驗(yàn)證其改進(jìn)效果；提供相關(guān)活動(dòng)記錄。建立專門的質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。實(shí)施意見：建立質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)醫(yī)院質(zhì)量管理體系的監(jiān)控；建立各職能部門的管理權(quán)限范圍內(nèi)的監(jiān)控職責(zé)，并有效履行。將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，有相關(guān)的保障組織、部門職責(zé)與協(xié)調(diào)機(jī)制。實(shí)施意見：編制并執(zhí)行相關(guān)疾病的《臨床路徑》、《單病種質(zhì)量管理》文件；建立相關(guān)管理部門，明確監(jiān)管職責(zé)與責(zé)任；建立相關(guān)部門與科室的協(xié)調(diào)機(jī)制。02二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。實(shí)施意見：編制并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理方面的持續(xù)改進(jìn)方案，包括人員、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療與護(hù)理技術(shù)、管理方式、物資供應(yīng)等方面的內(nèi)容；提供相關(guān)持續(xù)改進(jìn)方案的實(shí)施情況與效果評(píng)價(jià)。01建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。實(shí)施意見：編制醫(yī)療質(zhì)量管理制度約900種，編制原則為主要與重要工作應(yīng)有制度進(jìn)行規(guī)定；編制《護(hù)理規(guī)范》《操作規(guī)程》《診療規(guī)范》《相關(guān)活動(dòng)流程圖》；嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量管理體系的相關(guān)文件。堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。實(shí)施意見：建立醫(yī)院與崗位培訓(xùn)體系，并有效運(yùn)行；編制并實(shí)施有效的培訓(xùn)計(jì)劃，內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能等；及時(shí)有效地評(píng)價(jià)培訓(xùn)活動(dòng)的有效性，并對(duì)培訓(xùn)不合格人員采取相應(yīng)的措施。建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范確?；颊甙踩捏w制，按照規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《醫(yī)療安全(不良)事件與隱患、缺陷的識(shí)別與報(bào)告制度》和工作流程；有效地制定與執(zhí)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范措施；認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)制度與程序，不隱瞞和漏報(bào)；提供相關(guān)活動(dòng)建立。醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。實(shí)施意見：醫(yī)院各部門質(zhì)量負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理理念與質(zhì)量管理原則的理解與應(yīng)用情況；本醫(yī)院質(zhì)量改進(jìn)的方法與效果；糾正、預(yù)防措施和改進(jìn)措施的效果驗(yàn)證與評(píng)價(jià)證據(jù)。定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。實(shí)施意見：醫(yī)院全員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)活動(dòng)的計(jì)劃、記錄、教案等文件；抽查現(xiàn)場(chǎng)工作人員的質(zhì)量意識(shí)（通常提出四項(xiàng)問題：⑴你是作什么的？⑵你所從事的工作的重要性？⑶它與醫(yī)院質(zhì)量管理體系有什么關(guān)系？⑷今后如何做好本職工作？）。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。實(shí)施意見：建立醫(yī)院質(zhì)量管理與控制、醫(yī)療安全管理信息數(shù)據(jù)庫，包括：各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、內(nèi)審與管理評(píng)審的相關(guān)信息、糾正預(yù)防改進(jìn)措施的相關(guān)信息、過程與產(chǎn)品監(jiān)視測(cè)量的信息等內(nèi)容。提供質(zhì)量管理體系持續(xù)改進(jìn)的證據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。實(shí)施意見：醫(yī)院設(shè)置的診療科別與開展的疾病治療的項(xiàng)目；外科手術(shù)的項(xiàng)目；診斷（檢驗(yàn)）的項(xiàng)目；輔助醫(yī)療項(xiàng)目與能力。醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報(bào)批。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理制度》；醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理制度實(shí)施情況（包括分類情況、分級(jí)管理情況）；編制并實(shí)施《醫(yī)療檔案管理制度》，評(píng)價(jià)其效果；臨床新技術(shù)應(yīng)用的報(bào)告、批準(zhǔn)與執(zhí)行情況。

(三)有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施意見：

1、編制并實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)審制度》，充分評(píng)價(jià)主要的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，并有相應(yīng)的處理方法；

2、編制并實(shí)施《醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案》，對(duì)可能造成的技術(shù)損害制定相應(yīng)的處置方法，并有效地實(shí)施預(yù)防與控制；

3、在新技術(shù)應(yīng)用前應(yīng)充分對(duì)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)審，包括：安全性、醫(yī)療質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)性等，并進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)有效地發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(四)開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。實(shí)施意見：

1、設(shè)立醫(yī)院科研管理機(jī)構(gòu)；

2、科研項(xiàng)目的申請(qǐng)、立項(xiàng)、批準(zhǔn)與實(shí)施情況；

3、科研項(xiàng)目實(shí)施過程的質(zhì)量管理與過程監(jiān)控；

4、科研活動(dòng)需要患者參與時(shí)，應(yīng)充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并簽署知情同意書。

(五)不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

(六)對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。實(shí)施意見：

1、不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)；

2、編制并實(shí)施《衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)管理制度》，包括：手術(shù)分級(jí)授權(quán)、疾病治療分級(jí)授權(quán)、診斷分級(jí)授權(quán)、麻醉分級(jí)授權(quán)等；

3、定期（每年至少一次）對(duì)被授權(quán)人進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量、績(jī)效的評(píng)價(jià)。醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一;有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院開展臨床路徑和單病種質(zhì)量管理的要求；開展臨床路徑和單病種質(zhì)量管理的具體情況，包括實(shí)施情況和監(jiān)控情況。明確醫(yī)院相關(guān)協(xié)調(diào)部門的職責(zé)，包括：醫(yī)療管理部門、護(hù)理管理部門、醫(yī)保部門等。提供相關(guān)活動(dòng)的證據(jù)。實(shí)施意見：根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點(diǎn)，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。實(shí)施意見：編制并實(shí)施以常見多發(fā)病為重點(diǎn)的《診療規(guī)范》與《臨床路徑》；實(shí)施有效地單病種質(zhì)量管理；《循證醫(yī)學(xué)》的訂閱及相關(guān)培訓(xùn)活動(dòng)與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)的知曉程度。在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。(三)醫(yī)院對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技的人員實(shí)施教育培訓(xùn)。01提供醫(yī)院關(guān)于《臨床路徑》、《循證醫(yī)學(xué)》和單病種管理的培訓(xùn)文件；醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)；臨床路徑和單病種管理的監(jiān)控情況。實(shí)施意見：02建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)施意見：建立并實(shí)施《臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度》；統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目包括：平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)；相關(guān)分析與信息的使用情況。醫(yī)院定期進(jìn)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)施意見：建立并實(shí)施《工作人員與患者的滿意程度調(diào)查程序》；實(shí)施對(duì)《臨床路徑》工作人員、患者的滿意程度調(diào)查；總結(jié)分析臨床路徑的實(shí)際情況，分析響應(yīng)因素，及時(shí)有效地改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報(bào)的單病種質(zhì)量指標(biāo)信息，作到正確、可靠、及時(shí)。(詳見第七章第三節(jié))實(shí)施意見：編制并實(shí)施《醫(yī)療活動(dòng)信息統(tǒng)計(jì)報(bào)告制度》；提供相關(guān)信息統(tǒng)計(jì)報(bào)告證據(jù)。12五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施意見：由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。臨床科室醫(yī)師和護(hù)士的執(zhí)業(yè)法律資格；實(shí)際治療、護(hù)理情況。根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為;用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量;對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。實(shí)施意見：編制相關(guān)文件；提供對(duì)臨床診療質(zhì)量、對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤等患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療的住院診療計(jì)劃或方案。提供相關(guān)單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)的完成與監(jiān)控證據(jù)。由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療(檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等)計(jì)劃或方案的適宜性，并記入病歷。實(shí)施意見：高級(jí)職稱醫(yī)師的職責(zé)分配；高級(jí)醫(yī)師對(duì)每一患者治療方案的適宜性、正確性、有效性的評(píng)價(jià)記錄；高級(jí)醫(yī)師對(duì)每一患者治療方案的評(píng)價(jià)記錄應(yīng)記入病歷中。用制度與程序管理院內(nèi)、院外會(huì)診，對(duì)重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合診療活動(dòng)，提高會(huì)診質(zhì)量和效率。實(shí)施意見：建立并實(shí)施《醫(yī)院會(huì)診制度》，包括院內(nèi)與院外會(huì)診活動(dòng)的管理；完善會(huì)診記錄，并記入病歷中。運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。實(shí)施意見：編制并實(shí)施符合醫(yī)院與地區(qū)特點(diǎn)的《診療規(guī)范》；相關(guān)人員的培訓(xùn)記錄；《診療規(guī)范》的執(zhí)行情況。為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《患者出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見管理制度》；病歷中關(guān)于患者出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見的記載情況；出院患者對(duì)出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見的理解情況。

(七)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠定期分析影響住院診療(檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等)計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素,對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。實(shí)施意見：

1、科室質(zhì)量與安全管理組織，組成人員應(yīng)包括：科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員；

2、明確其工作任務(wù)與職責(zé)；

3、提供相關(guān)活動(dòng)證據(jù)，包括：檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等)計(jì)劃/方案執(zhí)行情況，響應(yīng)治療相關(guān)的因素等內(nèi)容；

4、提供對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者重點(diǎn)進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)的活動(dòng)記錄。對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。實(shí)施意見：收集并執(zhí)行《新生兒病室建設(shè)與管理指南(試行)》；新生兒病室建設(shè)與管理的具體情況。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度》和《手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度》；定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的管理；提供相關(guān)活動(dòng)證據(jù)。實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)當(dāng)記錄在病歷中。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度》；提供每一名手術(shù)患者的診療和手術(shù)（麻醉）方案；（而不僅僅是手術(shù)記錄）；當(dāng)患者的病情發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案；相關(guān)活動(dòng)應(yīng)記錄在病歷中。患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。實(shí)施意見編制并實(shí)施《患者知情同意制度》；患者知情同意的內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇以及輸血、麻醉、特殊檢查、特殊藥物及可選擇的診療方法等；相關(guān)患者知情同意的證據(jù)。醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》；編制并實(shí)施《急診手術(shù)管理制度》；相關(guān)活動(dòng)的記錄。12手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用制度》；提供規(guī)范進(jìn)行手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用的證據(jù)。相關(guān)職能部門管理與監(jiān)視、評(píng)價(jià)的證據(jù)。手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中;手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《手術(shù)過程記錄制度》；術(shù)者必須將手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷；提供相關(guān)活動(dòng)的證據(jù)。做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。實(shí)施意見：根據(jù)患者的手術(shù)特點(diǎn)，制定相關(guān)治療、護(hù)理方案，并有效實(shí)施；有效實(shí)施手術(shù)患者的觀察與護(hù)理工作，并將相關(guān)活動(dòng)記錄在病歷中?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。實(shí)施意見：科室質(zhì)量與安全組織應(yīng)定期對(duì)圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理、“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、討論、分析，制定相應(yīng)有效的治療護(hù)理措施；提供相關(guān)活動(dòng)的記錄；醫(yī)院質(zhì)量管理部門與醫(yī)療、護(hù)理管理部門應(yīng)對(duì)此項(xiàng)活動(dòng)進(jìn)行有效監(jiān)管。認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度》；提供本醫(yī)院麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理證據(jù)；定期（每年一次）對(duì)麻醉醫(yī)師的技術(shù)能力及履行職責(zé)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)與再授權(quán)的管理。實(shí)施意見：七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。

(二)實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。實(shí)施意見：

1、編制并實(shí)施《患者病情與麻醉適宜性評(píng)估制度》；

2、依據(jù)病情與麻醉適宜性評(píng)估情況，制定麻醉和治療方案，并經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)施；

3、充分識(shí)別麻醉和治療方案的風(fēng)險(xiǎn)，并告知患者或家屬；

4、麻醉及相關(guān)活動(dòng)記錄，記載在病歷中。

(三)患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。實(shí)施意見：

1、患者麻醉前的知情同意，并簽署知情同意書；

2、麻醉活動(dòng)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇的方案，應(yīng)充分與患者或家屬進(jìn)行溝通。

(四)實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。實(shí)施意見：

1、麻醉工作人員必須將實(shí)施麻醉操作的全過程，記錄于病歷/麻醉單中；

2、提供相關(guān)活動(dòng)的有效性證據(jù)。有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《麻醉復(fù)蘇室工作制度》和《麻醉復(fù)蘇室工作規(guī)范》；對(duì)手術(shù)后患者實(shí)施24小時(shí)全程監(jiān)測(cè)；完整記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)；防范麻醉并發(fā)癥的措施記錄。

(六)建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。實(shí)施意見：

1、提供相關(guān)疾病診療規(guī)范中，關(guān)于鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序；

2、有效執(zhí)行相關(guān)規(guī)范與程序的證據(jù)。

(七)建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。實(shí)施意見：

1、麻醉科與輸血科溝通的工具與方式；

2、編制并實(shí)施《患者自體輸血管理制度》，積極開展自體輸血；

3、編制《術(shù)中輸血技術(shù)規(guī)范》，并有效實(shí)施。

(八)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

實(shí)施意見：

1、編制并有效實(shí)施麻醉科、手術(shù)室相關(guān)制度；

2、明確麻醉活動(dòng)與相關(guān)活動(dòng)的崗位職責(zé)，并有效履行；

3、熟練各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程，并規(guī)范執(zhí)行；

4、定期對(duì)麻醉活動(dòng)與相關(guān)活動(dòng)的質(zhì)量、安全、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)要求。重癥醫(yī)學(xué)科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》的基本要求。八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)收集并執(zhí)行《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行)》；重癥醫(yī)學(xué)科室建筑與布局情況，評(píng)價(jià)是否滿足要求；重癥醫(yī)學(xué)科室設(shè)施設(shè)備情況，評(píng)價(jià)是否滿足要求；重癥醫(yī)學(xué)科室工作人員情況，評(píng)價(jià)是否滿足要求。實(shí)施意見：重癥醫(yī)學(xué)科患者入住、出科符合指征。實(shí)行“危重程度評(píng)分”，定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《重癥醫(yī)學(xué)科患者入住條件》；實(shí)行“危重程度評(píng)分”，明確規(guī)定出科條件，并有效實(shí)施；醫(yī)療管理部門，應(yīng)定期評(píng)價(jià)收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，提出改進(jìn)要求。

(三)有分級(jí)查房制度與執(zhí)行程序，對(duì)醫(yī)師與護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》，對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。實(shí)施意見：

1、編制并實(shí)施《三級(jí)查房制度》和操作規(guī)范；

2、收集并實(shí)施《重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求》；

3、編制并實(shí)施《重癥醫(yī)學(xué)科工作人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入制度》；

4、對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科工作人員資格、技術(shù)能力實(shí)施準(zhǔn)入管理；

5、明確規(guī)定重癥醫(yī)學(xué)科患者診療活動(dòng)，由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)；

6、實(shí)施對(duì)重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度。

(四)設(shè)備、藥品配置達(dá)到《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD四步法技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。實(shí)施意見：

1、收集并實(shí)施《重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備》；

2、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備情況與完好狀態(tài)；

3、醫(yī)護(hù)人員熟練、正確使用各種搶救設(shè)備的程度；

4、醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇三個(gè)階段的ABCD四步法技能；

5、醫(yī)務(wù)管理部門定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性與能力。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。實(shí)施意見：編制并實(shí)施“血行性感染、泌尿系感染”的預(yù)防與控制方案；重點(diǎn)對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染實(shí)施有效預(yù)防與監(jiān)控；相關(guān)控制指標(biāo)得到有效控制。

(六)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施意見：

1、成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組；

2、明確科室質(zhì)量與安全管理小組的職責(zé)，并有效履行；

3、定期對(duì)制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范的執(zhí)行情況與質(zhì)量安全指標(biāo)完成情況，進(jìn)行討論、分析與評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)要求。

4、提供相關(guān)質(zhì)量與安全管理活動(dòng)的證據(jù)。執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)收集并實(shí)施《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范；設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，明確其職責(zé)與權(quán)限；編制并實(shí)施傳染病預(yù)防、處理的相關(guān)制度；編制并實(shí)施傳染病預(yù)防、處理的操作規(guī)范；預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染的證據(jù)。實(shí)施意見：感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。實(shí)施意見：感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置情況，評(píng)價(jià)其滿足標(biāo)準(zhǔn)的程度；編制并實(shí)施《傳染病接診與分診制度》，規(guī)范傳染病接診與治療行為；成立重點(diǎn)傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組，明確其職責(zé)。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。實(shí)施意見：為醫(yī)務(wù)人員提供安全、有效的消毒與防護(hù)措施證據(jù)，包括：各種消毒設(shè)施（環(huán)境、人員、物品等）、防護(hù)設(shè)施（環(huán)境、人員、設(shè)備等）；收集并實(shí)施《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》；編制并實(shí)施《醫(yī)療廢物管理制度》；醫(yī)療廢物收集與處理的實(shí)際情況。開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。實(shí)施意見：設(shè)立專門傳染病監(jiān)測(cè)與報(bào)告部門，負(fù)責(zé)傳染病監(jiān)測(cè)與疫情報(bào)告；有效實(shí)施傳染病監(jiān)測(cè)與疫情報(bào)告工作。定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。實(shí)施意見：工作人員傳染病防治知識(shí)、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測(cè)信息報(bào)告知識(shí)培訓(xùn)與教育證據(jù)；院內(nèi)及責(zé)任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作的證據(jù)。中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)1實(shí)施意見：收集并執(zhí)行《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》；本醫(yī)院中醫(yī)診室設(shè)置的具體情況，包括：科別、面積、布局、設(shè)備、人員及功能與任務(wù)；評(píng)價(jià)其滿足程度，并予以改進(jìn)。2按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。實(shí)施意見：編制并實(shí)施中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程；提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)證據(jù)。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等的要求。實(shí)施意見：收集并執(zhí)行《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》；醫(yī)院設(shè)置中藥房與中藥煎藥室的具體情況?？浦魅巍⒆o(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。實(shí)施意見：成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量管理小組，并明確其職責(zé)；根據(jù)實(shí)際情況，管理小組對(duì)診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)的執(zhí)行與完成情況進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，并提出改進(jìn)要求。進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)價(jià)，并給予規(guī)范的指導(dǎo)。十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)01編制并實(shí)施康復(fù)治療管理的相關(guān)制度與康復(fù)治療活動(dòng)的操作規(guī)范；科室的質(zhì)量與安全管理小組，定期對(duì)相關(guān)活動(dòng)的必要性、有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，提出改進(jìn)要求。實(shí)施意見：02向患者及其家屬充分說明康復(fù)計(jì)劃，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與康復(fù)治療。實(shí)施意見：針對(duì)每一名患者制定康復(fù)計(jì)劃，并進(jìn)行評(píng)審、確認(rèn)與批準(zhǔn)；將相關(guān)康復(fù)計(jì)劃告知患者及家屬，并要求和鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與康復(fù)治療。12評(píng)估康復(fù)治療效果。(三)記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果。01編制科學(xué)、有效的記錄，完整地記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果；由質(zhì)量與安全小組，定期評(píng)價(jià)其康復(fù)治療的過程與訓(xùn)練效果，提出改進(jìn)要求實(shí)施意見：02實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì);醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)出示衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目；規(guī)定并實(shí)施醫(yī)院疼痛治療服務(wù)的范圍；從事疼痛治療醫(yī)師的情況。實(shí)施意見：依據(jù)服務(wù)的范圍，建立疼痛的評(píng)估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。實(shí)施意見：編制并實(shí)施疼痛治療的臨床路徑；規(guī)范地進(jìn)行疼痛的診療活動(dòng)，準(zhǔn)確評(píng)估療效；規(guī)范書寫醫(yī)療文件。有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。(三)依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識(shí)的教育。01提供實(shí)施《患者知情同意制度》的證據(jù)；提供疼痛知識(shí)的教育的證據(jù)。編制并實(shí)施疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，提供員工相關(guān)治療與預(yù)防的培訓(xùn)。實(shí)施意見：02科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施意見：質(zhì)量與安全小組有效開展管理與控制的證據(jù)；監(jiān)控的內(nèi)容包括：質(zhì)量與安全管理制度執(zhí)行情況、崗位職責(zé)履行情況、診療規(guī)范的執(zhí)行與質(zhì)量安全指標(biāo)完成情況等；定期評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全情況，提出改進(jìn)目標(biāo)。實(shí)施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)出示衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的診療科目證據(jù)；從事精神科疾病治療的醫(yī)師資質(zhì)情況；醫(yī)院規(guī)定精神科治療服務(wù)的范圍。實(shí)施意見：依據(jù)服務(wù)的范圍，建立入院評(píng)估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動(dòng)，規(guī)范地評(píng)估療效，規(guī)范書寫醫(yī)療文件。實(shí)施意見：編制并實(shí)施精神科患者入院評(píng)估、住院說明的程序（制度）；編制并實(shí)施精神科疾病的《臨床路徑》；規(guī)范進(jìn)行精神科疾病的診療活動(dòng)，準(zhǔn)確地評(píng)估療效；規(guī)范書寫醫(yī)療文件。依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《精神科患者保護(hù)措施使用管理制度》；提供精神科患者保護(hù)措施使用時(shí)的知情同意書；提供向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育的證據(jù)。向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育。實(shí)施意見：提供向精神殘障者或其他軀體疾患者提供多科聯(lián)合診療服務(wù)的證據(jù)；編制并實(shí)施精神科常見并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范程序；提供相關(guān)預(yù)案的培訓(xùn)證據(jù)。對(duì)精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。實(shí)施意見：提供為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)的證據(jù)；為精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪活動(dòng)的證據(jù)。12

(六)科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。實(shí)施意見：

1、質(zhì)量與安全小組有效開展管理與控制的證據(jù)；

2、監(jiān)控的內(nèi)容包括：質(zhì)量與安全管理制度執(zhí)行情況、崗位職責(zé)履行情況、診療規(guī)范的執(zhí)行與質(zhì)量安全指標(biāo)完成情況等；

3、定期評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全情況，提出改進(jìn)目標(biāo)。0102十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)建立醫(yī)院藥事管理委員會(huì)，并明確其職責(zé)；設(shè)置藥劑管理部門，配備適宜的人員，明確職責(zé)與權(quán)限；建立藥事管理的規(guī)章制度并有效執(zhí)行。醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。實(shí)施意見：經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。01實(shí)施意見：編制并實(shí)施《臨床藥品儲(chǔ)存與質(zhì)量控制制度》；提供藥品質(zhì)量的供應(yīng)與監(jiān)控活動(dòng)證據(jù)。02正確、安全地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。實(shí)施意見：提供正確、安全貯存藥品的證據(jù)，包括：整潔的儲(chǔ)存環(huán)境、適宜的設(shè)施設(shè)備、消防與安全、防蚊蠅、防蟲磕鼠咬、防盜、防潮除濕等證據(jù)。編制并實(shí)施藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配的相關(guān)制度；藥品調(diào)配應(yīng)在安全、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行。有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方(用藥醫(yī)囑)開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為。實(shí)施意見：編制并實(shí)施藥事管理的相關(guān)制度，包括：藥品采購、藥事管理、藥品調(diào)配、藥品儲(chǔ)存、處方管理、藥品知識(shí)教育等方面的內(nèi)容；提供審核性藥品調(diào)配的活動(dòng)證據(jù)；提供臨床用藥監(jiān)督監(jiān)測(cè)活動(dòng)證據(jù)。醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。實(shí)施意見：收集并執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》；編制并實(shí)施《抗菌藥物臨床應(yīng)用制度》；出示臨床合理使用藥品和臨床抗菌藥物使用情況監(jiān)督記錄。醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。實(shí)施意見：收集并執(zhí)行《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》；建立并實(shí)施《臨床基本藥物制度》；編制并實(shí)施《臨床藥品使用監(jiān)督與評(píng)價(jià)制度》；提供臨床藥品使用監(jiān)督與評(píng)價(jià)活動(dòng)記錄。有藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《臨床藥品使用監(jiān)督與評(píng)價(jià)制度》；編制并實(shí)施《藥物安全性監(jiān)測(cè)管理制度》，并提供觀察用藥過程，監(jiān)測(cè)用藥效果的活動(dòng)證據(jù)；編制并實(shí)施《藥品不良反應(yīng)調(diào)查、處理制度》，并提供相關(guān)活動(dòng)證據(jù)。配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《臨床藥師工作制度》；提供臨床藥師參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)的活動(dòng)證據(jù)。

(九)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果。實(shí)施意見：

1、質(zhì)量與安全小組有效開展管理與控制的證據(jù)；

2、監(jiān)控的內(nèi)容包括：質(zhì)量與安全管理核心制度的執(zhí)行情況、崗位職責(zé)履行情況與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度與質(zhì)量安全指標(biāo)完成情況等；

3、定期通報(bào)醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測(cè)的結(jié)果，提出改進(jìn)目標(biāo)。臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能夠提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)收集并執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》；臨床檢驗(yàn)科室的設(shè)置情況，包括：臨床醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、微生物血檢驗(yàn)；評(píng)價(jià)檢驗(yàn)科室的布局、設(shè)施設(shè)備滿足要求程度；檢驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)置與開展情況；提供24小時(shí)值班表（聽班表）。實(shí)施意見：有實(shí)驗(yàn)室安全程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實(shí)施并記錄。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《實(shí)驗(yàn)室安全管理制度》和相關(guān)安全活動(dòng)程序，包括：《實(shí)驗(yàn)室生物感染處理程序》、《實(shí)驗(yàn)室危險(xiǎn)品化學(xué)傷害處理程序》、《放射物資沾染處理程序》等；編制并實(shí)施相關(guān)檢驗(yàn)活動(dòng)的“操作規(guī)程”；提供安全管理活動(dòng)的證據(jù)。由具備臨床檢驗(yàn)專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗(yàn)質(zhì)量控制活動(dòng)，解讀檢驗(yàn)結(jié)果。實(shí)施意見：提供檢驗(yàn)人員資質(zhì)證據(jù)；編制并實(shí)施《實(shí)驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量控制與室間質(zhì)量評(píng)價(jià)控制程序》、《檢驗(yàn)報(bào)告審核與簽發(fā)控制程序》、《檢驗(yàn)報(bào)告收回與重新簽發(fā)控制程序》等質(zhì)量管理與控制文件；提供檢驗(yàn)結(jié)果判斷與檢驗(yàn)結(jié)論形成等管理活動(dòng)證據(jù)。檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。實(shí)施意見：編制并實(shí)施《檢驗(yàn)報(bào)告審核與簽發(fā)控制程序》；提供檢驗(yàn)結(jié)果審核與檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)的授權(quán)管理證據(jù)；提供檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范的活動(dòng)證據(jù)；提供檢驗(yàn)報(bào)告審核性簽發(fā)的證據(jù)。

(五)有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。實(shí)施意見：

1、編制并實(shí)施《檢驗(yàn)試劑（標(biāo)準(zhǔn)品）確認(rèn)制度》；

2、提供檢驗(yàn)試劑（標(biāo)準(zhǔn)品）確認(rèn)活動(dòng)的相關(guān)證據(jù)。

(六)提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。實(shí)施意見：

1、編制并《實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)信息的收集、統(tǒng)計(jì)、分析制度》；

2、提供相關(guān)檢驗(yàn)信息臨床咨詢服務(wù)的證據(jù)。

(七)科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。實(shí)施意見：

1、質(zhì)量與安全小組有效開展管理與控制的證據(jù)；

2、監(jiān)控的內(nèi)容包括：質(zhì)量與安全管理核心制度的執(zhí)行情況、崗位職責(zé)履行情況與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按照規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制等；

3、定期開展檢驗(yàn)信息臨床咨詢服務(wù)，提出改進(jìn)目標(biāo)。收集并實(shí)施《