腎血管性高血壓的診斷與治療

腎血管性高血壓的診斷與治療內(nèi)容基本概念流行病學(xué)臨床特點(diǎn)診斷方法治療方法基本概念基本概念常見病因常見類型指一側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支阻塞、狹窄病變造成腎灌注壓下降，出現(xiàn)動脈高壓。1在繼發(fā)性高血壓中最多見，報(bào)道占高血壓0.2%-10%不等。(王海燕《腎臟病學(xué)》第三版)2基本概念：當(dāng)腎動脈狹窄，管腔橫斷面減少50%以上，血流量和平均壓開始下降。通常認(rèn)為腎動脈狹窄>50％才有血流動力學(xué)意義，≥70％會引起腎血管性高血壓?；靖拍睿簞用}粥樣硬化性腎動脈狹窄（atheroscleroticrenalarterystenosisARAS）（71.1％）大動脈炎（Takayasudisease）（20.8％）纖維肌性發(fā)育不良（fibromusculardysplasiaFMD）（5－10％）321常見病因：腎動脈瘤、動脈栓塞、先天性或創(chuàng)傷性動鉻細(xì)胞瘤壓迫腎動脈、轉(zhuǎn)移瘤壓迫腎動脈靜脈瘺、創(chuàng)傷引起的階段性動脈梗阻、嗜主動脈縮窄、結(jié)節(jié)性多動脈炎等。其他少見原因：常見類型：ARAS:動脈粥樣硬化斑塊形成，多見于老年男性，常位于腎動脈起始部，阻塞開口處或血管的近端，在動脈內(nèi)膜形成大小、長短不一的粥樣斑塊，偏心性多見,多累及雙側(cè)。01FMD:纖維肌性發(fā)育不全，多見于青年女02性，常發(fā)生于腎動脈中段或遠(yuǎn)側(cè)1/3處，常03延及分支，血管呈多發(fā)性和串珠樣改變。流行病學(xué)在歐美，RVH患者中2/3是因動脈硬化所致。在我國，80年代以前2/3的患者為大動脈炎和纖維肌性發(fā)育不全，90年代以后動脈粥樣硬化成為主要病因。>50歲，腎動脈狹窄的原因主要是粥樣硬化斑塊形成。青年組(<30歲)，最常見的原因是纖維肌性發(fā)育不全及大動脈炎。動脈硬化男性病人多見；纖維肌性發(fā)育不全、大動脈炎則女性病人較多，約與男性之比為3：1。020103臨床特點(diǎn)發(fā)病年齡輕，青年發(fā)病常小于30歲。有家族史者相對少見。經(jīng)3種降壓藥足量、正規(guī)治療后仍難以控制的高血壓。不明原因腎衰，尿常規(guī)正常，特別是老年人。以下情況需警惕16％冠心病患者伴有ARAS。伴發(fā)周圍血管病變(主要包括靜脈曲張、精索靜脈曲張、血栓性靜脈炎、脈管炎、動脈硬化閉塞癥、深靜脈血栓形成、布加氏綜合征、雷諾氏綜合征等)，特別在大量吸煙者中。01一側(cè)腎臟萎縮或兩側(cè)腎臟長徑相差1.5－2.0cm。在>50歲者,平時相對穩(wěn)定的高血壓突然劇升，或沒有高血壓史突然出現(xiàn)的嚴(yán)重高血壓。高血壓患者應(yīng)用利尿劑后血壓反而升高。0203抗高血壓治療時出現(xiàn)急性腎衰，特別是在適用ACEI或ARB時(兩月內(nèi)血肌酐升高>50％)。01腹部、腰背部可聞及血管雜音。023－4級視網(wǎng)膜病變03反復(fù)發(fā)作的慢性心力衰竭或肺水腫。04約2/3的病人可聽到，級別以Ⅰ-Ⅱ級多見。狹窄的程度與雜音的響度沒有絕對的相關(guān)性。01性質(zhì)應(yīng)為高調(diào)、粗糙收縮期或雙期雜音。FMD較ARAS為多。02腹部血管雜音：診斷方法腎動脈造影01彩色多普勒超聲02螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影03磁共振血管成像04其他05腎動脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）01造影指征：臨床有腎血管性高血壓，缺血性腎病，不穩(wěn)定心絞痛，三者之一存在加上以下條件之一：1、非侵入性檢查提示一側(cè)腎動脈狹窄>50％，或者有明顯血流動力學(xué)改變；2、高血壓發(fā)現(xiàn)在30歲以前或50歲以后；3、腎臟縮小，腎功能受損，特別是使用ACEI制劑的患者。02優(yōu)點(diǎn)：可以明確腎動脈狹窄的存在（包括可以觀察狹窄遠(yuǎn)端及側(cè)枝循環(huán)的建立）。010102缺點(diǎn)：有可能出現(xiàn)造影劑過敏，腎功能損害及膽固醇結(jié)晶栓塞等危險(xiǎn)，但可通過使用細(xì)導(dǎo)管，減少造影劑用量和充分水化使這些危險(xiǎn)的發(fā)生率下降。02彩色多普勒超聲（CDS）優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)，費(fèi)用相對低廉，特別適用于腎功能損害及介入或外科手術(shù)前后對照及追蹤觀察。缺點(diǎn)：準(zhǔn)確性不穩(wěn)定，與操作者的技術(shù)密切相關(guān)，此外，受患者體位及腸氣等影響。020103螺旋計(jì)算機(jī)X線斷層掃描造影（CAT）：01優(yōu)點(diǎn):對腎動脈及腎副動脈顯影效果較好，對腎動脈鈣化的定位及定量超過任何一種檢查方法（包括腎動脈造影）。01缺點(diǎn)：所需的對比劑劑量較大，為130－150ml，掃描時要求注射時間達(dá)20－30S，而且腎動脈狹窄患者常存在潛在腎衰可能，導(dǎo)致對比劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)較大。01磁共振血管成像（MRA）優(yōu)點(diǎn)：敏感性和特異性分別為94-100％和93-99％，對腎動脈近端狹窄診斷效果較好。缺點(diǎn)：對遠(yuǎn)端狹窄或腎副動脈狹窄常易漏診，對分支的敏感性略差，特殊造影劑可能導(dǎo)致中到重度腎衰竭患者（GFR小于30ml/min。1.73m2）腎源性系統(tǒng)性纖維化的風(fēng)險(xiǎn)，無法對植入金屬支架患者進(jìn)行顯像。卡托普利腎動態(tài)顯像（captoprilrenalscintigraphy,CRS）：敏感性和特異性分別為71-92％和72-98.2％。同位素腎圖。靜脈腎盂造影（IVP）其他：治療P2P1介入治療藥物治療P3手術(shù)治療支架置入術(shù)適應(yīng)癥：①急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；。有顯著血流動力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動力學(xué)意義的RAS患者。球囊擴(kuò)張狹窄復(fù)發(fā)率為30-50%，支架可使其降至15-20%。并發(fā)癥：01近期：穿刺部位出血，腎動脈撕裂，腎動脈血栓形成，造影劑腎病以及膽固醇結(jié)晶栓塞等。02遠(yuǎn)期：再狹窄。03有出血性疾病或出血傾向而不適合抗凝者；有嚴(yán)重鈣化且未充分?jǐn)U張的病變；對不銹鋼過敏者；對各種抗血小板藥物過敏者；大量血栓。支架置入術(shù)的禁忌癥腎動脈所置放支架的患者，術(shù)后降壓有效率以FMD療效最佳(90一100％)，動脈粥樣硬化腎動脈狹窄次之(約60～80％)，大動脈炎最差。目前公認(rèn)的是,如果患者一側(cè)腎動脈狹窄,且腎功能正常,降壓藥物效果好,可密切觀察而不進(jìn)行介入治療。反復(fù)發(fā)生的肺水腫且不能用心功能不全來解釋。應(yīng)用ACEI或ARB后出現(xiàn)的急性腎衰竭。進(jìn)展性的腎功能惡化。頑固性高血壓：即應(yīng)用3種降壓藥物足量仍不能控制的高血壓。介入治療有可能獲益：患側(cè)腎臟GFR<10ml/min。明確的造影劑過敏或膽固醇栓塞病史。腎臟已經(jīng)明顯萎縮，腎臟長徑<7-8cm或彩超顯示腎臟阻力指數(shù)>0.8。介入治療可能無益：藥物治療藥物治療仍是目前最常用的治療方法,但ARAS所致的腎血管性高血壓對一般降壓藥物反應(yīng)不佳。單側(cè)腎動脈狹窄所致的腎性高血壓在其他降壓藥物療效不佳時,應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)有可能延緩腎功能不全的進(jìn)展,但建議謹(jǐn)慎使用,因?yàn)檫@些藥物可降低狹窄側(cè)腎血流量,使腎功能受損，甚至誘發(fā)急性腎功能不全，因此應(yīng)密切監(jiān)測腎功能變化，服藥后2-4周若測定血肌酐水平升高幅度>50%,則考慮停藥。對于禁用ACEI或ARB者，鈣離子拮抗劑較為安全有效，并可與β/α受體阻滯劑等其他類降壓藥物聯(lián)用?？傊?，藥物治療對于單側(cè)ARAS患者可長期有效控制血壓，并保護(hù)腎功能，但對于雙側(cè)腎動脈狹窄者療效不佳。目前觀點(diǎn)：介入與藥物治療對ARAS患者的血壓控制、腎功能及長期預(yù)后的影響