先天性甲狀腺功能減低癥

先天性甲狀腺功能減低癥

CongenitalHypothyroidism

先天性甲狀腺功能減低癥(congenitalhypothyroidism，CH)是兒科最常見的內(nèi)分泌疾病

CH是由于甲狀腺激素合成不足所造成的發(fā)病率為1／5000~7000概述我國各地先天性甲低的發(fā)病率下丘腦－垂體－甲狀腺軸ADBC甲狀腺的胚胎發(fā)育甲狀腺素的合成、釋放與調(diào)節(jié)甲狀腺素的生理作用甲狀腺的位置甲狀腺的解剖、生理與病理生理甲狀腺的位置位于頸部氣管的前下方，分左右兩葉及峽部，多數(shù)人在峽部偏左尚殘存錐狀葉01成人甲狀腺的體積為10~30ml02為人體最大的內(nèi)分泌腺之一03正常：望診和觸診時甲狀腺均不大中度：頸部可以看到腫大的甲狀腺，而且觸診可以摸到腫大的輪廓，但甲狀腺沒有超過胸鎖乳突肌的后緣輕度：頭部在正常位置時，頸部看不到，但觸診可以摸到甲狀腺重度：視診和觸診都可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大，甲狀腺超出了胸鎖乳突肌的后緣甲狀腺腫大的分度第3周：甲狀腺起源于咽底部，呈憩室狀第7周：甲狀腺移至正常位置。異位甲狀腺形成第10周：胎兒甲狀腺開始攝取碘及碘化酪氨酸第12周：能偶聯(lián)成T3、T4，并能釋放至血循環(huán)妊娠中期：胎兒下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始發(fā)揮作用0102030405甲狀腺的胚胎發(fā)育1在妊娠過程中，TSH不能通過胎盤，甲狀腺激素很少通過胎盤，故胎兒血清中的TSH濃度反映了胎兒的TSH分泌和代謝2抗甲狀腺藥物、放射性碘可自由透過胎盤影響胎兒的甲狀腺功能3雖然母體TSH不能通過胎盤，但甲亢母親可將人類甲狀腺刺激免疫球蛋白輸至胎兒，而產(chǎn)生新生兒突眼性甲亢甲狀腺的胚胎發(fā)育04碘化酪氨酸縮合01碘在甲狀腺內(nèi)濃集02碘化物的氧化03酪氨酸的碘化甲狀腺素的合成甲狀腺素的釋放

甲狀腺球蛋白被腺泡上皮細(xì)胞吞飲入細(xì)胞內(nèi)在酶的作用下，水解游離出T3、T4T3、T4再由上皮細(xì)胞釋放而進(jìn)入血液，運(yùn)往全身各個組織器官而發(fā)生作用。血循環(huán)中T3、T4分為

結(jié)合型：70％與甲狀腺結(jié)合蛋白（TBG〕結(jié)合，余大多與白蛋白結(jié)合游離型：T40.03%,T30.3%T4轉(zhuǎn)化為T3發(fā)揮生理代謝作用，T3約80％在周圍組織由T4轉(zhuǎn)化而來下丘腦TRH垂體TSH06一04甲狀腺T3、T401十03一05十02甲狀腺素的調(diào)節(jié)產(chǎn)熱加速體內(nèi)細(xì)胞氧化反應(yīng)的速度，從而釋放熱量。這種反應(yīng)通常以基礎(chǔ)代謝率表示,即BMR促進(jìn)細(xì)胞組織的生長發(fā)育和成熟促進(jìn)鈣磷在骨質(zhì)中的合成代謝和骨、軟骨的生長甲狀腺素的生理作用01促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增加酶的活力對蛋白質(zhì)代謝的影響02促進(jìn)糖的吸收、糖原分解和組織對糖的利用對糖代謝的影響03促進(jìn)脂肪分解和利用對脂肪代謝的影響甲狀腺素的生理作用胚胎期或生后早期甲狀腺素不足會導(dǎo)致腦發(fā)育、分化、成熟的嚴(yán)重障礙臨床出現(xiàn)智力低下、發(fā)育遲鈍等癥狀出現(xiàn)神經(jīng)細(xì)胞分化成熟延遲、神經(jīng)突觸變短、髓鞘形成障礙、大腦皮層神經(jīng)原的體積減少等改變對中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響甲狀腺素的生理作用甲狀腺素的生理作用對維生素代謝的作用對肌肉的影響

甲狀腺素過多可出現(xiàn)肌肉神經(jīng)應(yīng)激性增高，出現(xiàn)震顫對血液循環(huán)系統(tǒng)影響

甲狀腺素能增強(qiáng)β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性，故甲亢病人出現(xiàn)心跳加速、心輸出量增加等對消化系統(tǒng)影響

甲狀腺素分泌過多時，食欲亢進(jìn)，腸蠕動增加，大便次數(shù)多，但質(zhì)正常。甲低時，常有納差，便秘等原發(fā)性甲低：甲狀腺本身疾病所致繼發(fā)性甲低：病變位于垂體或下丘腦又稱中樞性甲低散發(fā)性：先天性甲狀腺發(fā)育不良或甲狀腺激素合成途徑中酶缺陷所造成地方性：水、土和食物中碘缺乏所致甲狀腺功能減低癥的分類TRH缺乏TSH缺乏甲狀腺素缺乏終末器官無反應(yīng)01020304甲狀腺功能減低癥的病因01甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位：最常見（90%）02甲狀腺素合成障礙：第2常見03碘缺乏04甲狀腺損害05母親服用藥物甲狀腺素缺乏甲狀腺不發(fā)育、發(fā)育不全或異位造成甲狀腺發(fā)育異常的病理因素多為：孕婦、乳母接受放射碘治療母親患自身免疫性疾病胎內(nèi)受有毒物質(zhì)的影響造成發(fā)育缺陷胎兒早期TSH分泌減少，致使甲狀腺發(fā)育不良等甲狀腺素缺乏舌根部異位甲狀腺胸骨后甲狀腺正位左側(cè)位甲狀腺素合成障礙：酶缺陷或甲狀腺球蛋白合成障礙碘缺乏：地方性甲狀腺功能低下甲狀腺損害：患有自身免疫性疾?。ㄈ鐦虮炯谞钕傺祝┠赣H服用藥物：碘劑、丙基硫氧嘧啶、他巴唑等甲狀腺素缺乏甲狀腺反應(yīng)低下甲狀腺細(xì)胞質(zhì)膜上的GSα蛋白缺陷01靶器官反應(yīng)性低下末梢組織β-甲狀腺受體缺陷02終末器官無反應(yīng)010302智力落后生長發(fā)育遲緩基礎(chǔ)代謝率低下臨床表現(xiàn)甲狀腺缺如、酶缺陷:新生兒期、嬰兒早期出現(xiàn)癥狀甲狀腺發(fā)育不良：生后3～6個月出現(xiàn)癥狀甲狀腺異位：生后數(shù)年后出現(xiàn)癥狀起病時間三超:過期產(chǎn)、巨大兒、生理性黃疸延遲三少:少吃、少哭、少動五低:體溫低、哭聲低、血壓低、反應(yīng)低、肌張力低非特異性生理功能低下表現(xiàn)：新生兒期的表現(xiàn)1特殊面容和體態(tài)2頭大，頸短，皮膚粗糙、面色蒼黃，毛發(fā)稀疏、無光澤，面部粘液水腫，眼瞼浮腫，眼距寬，鼻梁低平，唇厚，舌大而寬厚、常伸出口外3患兒身材矮小，軀干長而四肢短小，上部量/下部量＞1.54腹部膨隆，常有臍疝典型癥狀2W男孩BW4.4kg特殊面容:面部臃腫、眼瞼水腫、眼距寬鼻梁塌陷，舌大，舌外伸、貧血貌表情淡漠，反應(yīng)遲鈍頸短而粗，手指短寬皮膚干、冷或出現(xiàn)花紋，幼兒和兒童期先天性甲低先天性甲低治療前：特殊面容舌大外伸甲低特殊外表先天性甲低

男孩，13歲黏液性水腫10歲女孩6W女嬰logo家族性甲狀腺功能減低癥12y,8y,6y生長發(fā)育落后典型癥狀神經(jīng)系統(tǒng)癥狀智力發(fā)育低下，表情呆板、淡漠，神經(jīng)反射遲鈍運(yùn)動發(fā)育障礙，動作發(fā)育如翻身、坐、立、走等均較延遲精神差，較安靜，活動少，對周圍事物反應(yīng)少嗜睡，納差，聲音低啞體溫低而怕冷，脈搏、呼吸緩慢，心音低鈍，肌張力低腸蠕動慢，腹脹，便秘生理功能低下典型癥狀低血糖（ACTH缺乏）01小陰莖（Gn缺乏）02尿崩癥（AVP缺乏）03患兒常保留部分甲狀腺激素分泌功能，因此臨床癥狀較輕，但常有其他垂體激素缺乏的癥狀TSH和TRH分泌不足新生兒篩查血清T4、T3、TSH測定TRH刺激試驗(yàn)X線檢查核素檢查實(shí)驗(yàn)室檢查新生兒篩查1生后2~3d,新生兒干血滴紙片,檢測TSH濃度2>20mU/L時，再檢測血清T4、TSH以確診血清T4、T3、TSH測定任何新生兒篩查結(jié)果可疑臨床有可疑癥狀

如T4降低、TSH明顯升高即可確診。血清T3濃度可降低或正常甲狀腺功能正常低T3綜合征

在某些急慢性疾病中，甲狀腺未受累，無甲低的表現(xiàn)，但血清T3、T4降低或正常、TSH正?；蚋呦?，稱為甲狀腺功能正常低T3綜合征，隨著原發(fā)病的好轉(zhuǎn)，異常的化驗(yàn)結(jié)果恢復(fù)正常甲狀腺功能檢查新生兒甲狀腺功能正常參考值T4 84-210nmol/l(6.5-16.3ug/dl)FT4 12-28pmol/l(0.9-2.2ng/dl) T31.5-4.6nmol/l(100-300ng/dl) TSH 1.7-9.1mu/L(1.7-9.1uU/ml) 030201050406實(shí)驗(yàn)室輔助檢測若血清T4、TSH均低，則疑TRH、TSH分泌不足，應(yīng)進(jìn)一步做TRH刺激試驗(yàn)。靜注TRH7μg/kg結(jié)果判定：正常者在注射20~30min內(nèi)出現(xiàn)TSH峰值，90min后回至基礎(chǔ)值。若未出現(xiàn)高峰，應(yīng)考慮垂體病變；若TSH峰值甚高或持續(xù)時間延長，則提示下丘腦病變。隨著超敏感的第三代增強(qiáng)化學(xué)發(fā)光法TSH檢測技術(shù)的應(yīng)用，一般毋需再進(jìn)行TRH刺激試驗(yàn)TRH刺激試驗(yàn)99mTcO4、123I放射性核素掃描是判斷甲狀腺位置、大小、發(fā)育情況較好的方法01B超甲狀腺檢查02骨齡測定：骨齡明顯落后實(shí)際年齡03甲狀腺形態(tài)檢測有陽性家族史或地方流行史；01有機(jī)體基礎(chǔ)代謝率低下的癥候群02或新生兒篩查時的陽性發(fā)現(xiàn)；03有典型的臨床癥狀和體征；04血清學(xué)檢查顯示T4降低、TSH升高；05骨齡測定、核素檢查、TSH刺激試06驗(yàn)等有助于診斷或判斷病因。07診斷依據(jù)01早期確診，早期治療，終身服用甲狀腺制劑若中斷治療3~4周，TSH水平即可顯著升高（尤3歲左右）飲食中應(yīng)富含蛋白質(zhì)、維生素及礦物質(zhì)治療原則02L-甲狀腺素：100μg/片干甲狀腺片：40mg/片治療藥物治療治療藥物L(fēng)-甲狀腺素：100μg/片

含T4，半衰期為一周，每日僅有T4濃度的小量變動，血清濃度較穩(wěn)定，每日服一次即可。在體內(nèi)轉(zhuǎn)變成三碘甲腺原氨酸（T3）而活性增強(qiáng)干甲狀腺片：40mg/片

從動物甲狀腺提取，含T3、T4，其成分和比例隨著動物的種類及其食物中的含碘量、季節(jié)和其它條件而不同。故不同生產(chǎn)地及不同批號其甲狀腺素含量可有30倍之差。干甲狀腺片60mg相當(dāng)于L-甲狀腺素100μg治療方法

L-甲狀腺素（L-T4)替代治療劑量表──────────────────────

年齡每日(μg)每日ug/kg──────────────────────0~6月25~508.5~106~12月50~1005~81~5歲75~1005~66~12歲100~1504~512歲到成人100~2002~3──────────────────────

干甲狀腺片治療常用劑量──────────────────

年齡開始劑量(mg/d)維持量(mg/d)──────────────────

～6月5～1015～30

～1歲10～3030～60

～3歲30～4060～80

～7歲6080～140

～14歲80120～180──────────────────60mg干甲狀腺片約等于100ugL-T4治療前治療后甲低：治療前治療后1年甲狀腺功能TSH濃度正常，血T4正常偏高值，以備部分T4轉(zhuǎn)變成T3臨床表現(xiàn)每日一次正常大便，食欲好轉(zhuǎn)，腹脹消失，心率維持在兒童110次/min、嬰兒140次/min，智力進(jìn)步用藥后觀察指標(biāo)藥量過小：影響智力及體格發(fā)育，達(dá)不到治療目的藥量過大：造成人為甲亢，消耗過多，造成負(fù)氮平衡也會影響發(fā)育。出現(xiàn)煩躁、多汗、消瘦、腹痛、腹瀉、發(fā)熱等。藥量臨床觀察01治療開始時，每2周隨訪1次02血清TSH和T4正常后，每3個月1次03服藥1~2年后，每6個月1次治療過程中應(yīng)注意隨訪01預(yù)后與開始治療的時間密切相關(guān)。02如果出生后1~4個月內(nèi)開始治療，預(yù)后較佳，約80%的患兒會有正常的發(fā)育和智力。03如果未能及早診斷而在6個月后才開始治療，則其效果明顯降低。雖然給予甲狀腺素可以改善生長狀況，但是正常的智力仍會受到嚴(yán)重?fù)p害。預(yù)后我國新生兒甲低篩查起