醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范

醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范編號：WS/T312—200901中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布發(fā)布：2009-04-01實施：2009-12-0102中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)附錄A~附錄H均為規(guī)范性附錄。本標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會提出。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、山東省立醫(yī)院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：吳安華、任南、李六億、文細毛、鄧敏、李衛(wèi)光、陸群、龔瑞娥、呂一欣。前言長期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測結(jié)果報送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。醫(yī)院感染監(jiān)測nosoialinfectionsurveillance01是一種累計暴露時間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時間通常用1000個患者住院日表示?；颊呷蔗t(yī)院感染發(fā)病率nosoialinfectionincidenceperpatient-day02術(shù)語和定義連續(xù)不斷地對所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險因素的監(jiān)測。全院綜合性監(jiān)測hospital-widesurveillance針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測，如重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、手術(shù)部位感染監(jiān)測、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細菌耐藥性監(jiān)測等。目標(biāo)性監(jiān)測targetsurveillance術(shù)語和定義術(shù)語和定義抗菌藥物

antimicrobialagents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等?？咕幬锸褂寐蕌sagerateofantibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率?？咕幬锸褂脛┝縟oseofantibioticuse住院患者抗菌藥物的每日使用量。規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）numberofDefinedDailyDose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。術(shù)語和定義醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，及時診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，采取針對性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。01醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識與能力。發(fā)生暴發(fā)時應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。02監(jiān)測的管理與要求報告01醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)報告所在地的縣（區(qū)）級地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報告包括初次報告和訂正報告，訂正報告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。025例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)。12h內(nèi)報告按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求在2h內(nèi)進行報告醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進行報告10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染?？赡茉斐芍卮蠊灿绊懟蛘邍乐睾蠊尼t(yī)院感染。。醫(yī)院應(yīng)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，如年計劃、季度計劃等。01監(jiān)測計劃內(nèi)容人員方法對象時間等等01醫(yī)院感染監(jiān)測計劃新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測。監(jiān)測時間應(yīng)不少于2年。已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測。目標(biāo)性監(jiān)測持續(xù)時間應(yīng)連續(xù)6個月以上。醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。醫(yī)院按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測人員要求醫(yī)院應(yīng)按每200張~250張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員接受監(jiān)測與感染控制知識、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。01設(shè)施要求醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測設(shè)施運轉(zhuǎn)正常。01人員與設(shè)施醫(yī)院感染監(jiān)測方法全院綜合性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄B進行。目標(biāo)性監(jiān)測手術(shù)部位感染的監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄C進行。成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄D進行。新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄E進行。細菌耐藥性監(jiān)測，具體監(jiān)測方法按照附錄F進行。具體調(diào)查方法按照附錄H進行。臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。02具體調(diào)查方法按照附錄G進行。患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。01醫(yī)院感染調(diào)查方法宜主動收集資料?；颊吒腥拘畔⒌陌ú榉?、病例討論、查閱醫(yī)療與護理記錄、實驗室與影像學(xué)報告和其他部門的信息。收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。03010204監(jiān)測信息的收集住院患者監(jiān)測對象醫(yī)務(wù)人員。監(jiān)測手術(shù)部位感染發(fā)病率時可包括出院后一定時期內(nèi)的患者全院綜合性監(jiān)測基本情況：監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化不治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗結(jié)果。監(jiān)測月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。010302監(jiān)測內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求）醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實驗室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。3124各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報告制度，臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時報告醫(yī)院感染病例。各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實際的、切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測計劃并付諸實施。專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。宜采用主動監(jiān)測，感染控制專職人員主動、持續(xù)地對調(diào)查對象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進行跟蹤觀察與記錄。監(jiān)測方法資料分析總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。手術(shù)部位感染監(jiān)測監(jiān)測對象被選定監(jiān)測手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者基本資料監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切、污染切口）。01手術(shù)資料手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)（見表C．1），包括手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)切口清潔度分類、美國麻醉協(xié)會（ASA）評分（見表C．2）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師。02手術(shù)部位感染資料感染日期與診斷、病原體。03監(jiān)測內(nèi)容宜采用主動的監(jiān)測方法；也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合；宜住院監(jiān)測與出院監(jiān)測相結(jié)合。每例監(jiān)測對象應(yīng)填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測登記表。0102監(jiān)測方法表C.1危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)危險因素評分標(biāo)準(zhǔn)分值手術(shù)時間（h）≤75百分位數(shù)0＞75百分位數(shù)1切口清潔度清潔、清潔—污染0污染1ASA評分I、II0III、IV、V1表C.2ASA評分表分級分值標(biāo)準(zhǔn)I級1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。II級2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。III級3有嚴重的全身性疾病，日?；顒邮芟?，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。IV級4有生命危險的嚴重全身性疾病，已喪失工作能力。V級5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動脈瘤破裂等。資料分析手術(shù)部位感染發(fā)病率不同危險指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率資料分析：3外科醫(yī)師感染發(fā)病專率1外科醫(yī)師感染發(fā)病專率2不同危險指數(shù)等級的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率資料分析：3外科醫(yī)師感染發(fā)病專率3平均危險指數(shù)4醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。成人及兒童重癥監(jiān)護病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測ICU感染指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進ICU時，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后，48小時內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染?；举Y料監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。ICU患者日志每日記錄新住進患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機人數(shù)、記錄臨床病情分類等級及分值（表D．1）。監(jiān)測內(nèi)容ICU患者各危險等級登記表，見表D．3。填寫醫(yī)院感染病例登記表。每天填寫ICU患者日志，見表D．2。宜采用主動監(jiān)測，也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合。監(jiān)測方法表D.2ICU患者日志臨床病情等級評定對當(dāng)時住在ICU的患者按“臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”（表D.1）進行病情評定，每周一次（時間相對固定），按當(dāng)時患者的病情進行評定。每次評定后記錄各等級（A、B、C、D及E級）的患者數(shù)（見表D.3）。資料分析病例感染發(fā)病率和患者日感發(fā)病率2器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率器械使用率2器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率器械相關(guān)感染發(fā)病率調(diào)整感染發(fā)病率平均病情嚴重程度調(diào)整感染發(fā)病率總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。新生兒病房（包括新生兒重癥監(jiān)護室）醫(yī)院感染：發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室的感染。監(jiān)測對象新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室進行觀察、診斷和治療的新生兒。新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測基本資料住院號、姓名、性別、天數(shù)、出生體重（BW，分≤1000g，1001g~1500g，1501g~2500g，>2500g四組。體重均指出生體重）。醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。新生兒日志按新生兒體重每日記錄新住進新生兒數(shù)、住在新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機新生兒數(shù)。010203監(jiān)測內(nèi)容宜采用主動監(jiān)測：也可專職人員監(jiān)測與臨床醫(yī)務(wù)人員報告相結(jié)合。新生兒發(fā)生感染時填寫醫(yī)院感染病例登記表。填寫新生兒病房日志（表E.1）和月報表（表E.2）。010203監(jiān)測方法表E.1新生兒病房日志表E.1新生兒病房日志表E.2新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護室月報表體重組別（g）新住進新生兒數(shù)已經(jīng)住在新生兒數(shù)臍或中心靜脈導(dǎo)管使用日數(shù)使用呼吸機日數(shù)≤10001001~15001501~2500＞2500監(jiān)測時間：年月資料分析日感染發(fā)病率2.1器械使用率2.2器械相關(guān)感染發(fā)病率總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對資料進行總結(jié)分析，提出監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會并向臨床科室反饋監(jiān)測結(jié)果和分析建議。細菌耐藥性監(jiān)測細菌耐藥性監(jiān)測：監(jiān)測臨床分離細菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細菌等。監(jiān)測調(diào)查對象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。1監(jiān)測內(nèi)容：細菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。2監(jiān)測方法：統(tǒng)計、分析微生物室分離的細菌和藥物敏感結(jié)果。3不同病原體的構(gòu)成比。01主要革蘭陽性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。02主要革蘭陰性細菌的構(gòu)成比及對抗菌藥物的耐藥率。03MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。04泛耐藥鮑曼不動桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對分離數(shù)。05VRE占腸球菌屬細菌的構(gòu)成比及分離絕對數(shù)，對抗菌藥物的耐藥率。06資料分析總結(jié)和反饋結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機構(gòu)反饋。醫(yī)院感染患病率調(diào)查調(diào)查對象指定時間段內(nèi)所有住院患者?；举Y料監(jiān)測月份、住院號、科室、床號、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。醫(yī)院感染情況感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險因素（動靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實際調(diào)查人數(shù)。調(diào)查內(nèi)容應(yīng)制定符合本院實際的醫(yī)院感染患病率調(diào)查計劃，培訓(xùn)調(diào)查人員。應(yīng)以查閱運行病歷和床旁調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查。填寫醫(yī)院感染患病率調(diào)查表。每病區(qū)（室）填寫床旁調(diào)查表。調(diào)查方法資料分析醫(yī)院感染患病率實查率總結(jié)和反饋結(jié)合歷史同期資料進行總結(jié)分析，提出調(diào)查中發(fā)現(xiàn)問題，報告醫(yī)院感染管理委員會，并向臨床科室反饋調(diào)查結(jié)果和建議。01目的調(diào)查抗菌藥物使用情況，促進