腦中風(fēng)的影像學(xué)診斷

腦卒中的影像學(xué)診斷南京明基醫(yī)院放射科王繼琛腦卒中（Stroke）缺血性腦卒中出血性腦卒中腦實(shí)質(zhì)內(nèi)腦實(shí)質(zhì)外:蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜下、硬膜外腦卒中23腦卒中的影像學(xué)檢查方法CT檢查ComputedTomography（CT）磁共振MagneticResonance(MR)血管造影Angiography（CT-A、MR-A、DS-A）超聲CT、MR、DSA檢查技術(shù)和圖像的特點(diǎn)腦卒中的典型影像學(xué)表現(xiàn)各種技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及局限性內(nèi)容45一、CT腦卒中的影像學(xué)檢查中，CT是一項(xiàng)重要的檢查急診病人：CT：幾乎100％，MR：0～3％左右治療后隨訪CT急診平掃：可靠、快速排出出血性病變，發(fā)現(xiàn)腦梗塞的早期征象CTA：腦血管結(jié)構(gòu)CTP：CT灌注檢查（perfusion），發(fā)現(xiàn)“缺血、休克的腦組織（半暗帶，penumbra）”6（一）.CT圖像特點(diǎn)010402050708添加標(biāo)題層面圖像(slice):添加標(biāo)題非實(shí)時(shí)添加標(biāo)題軸位（橫斷位）是基本的圖像位添加標(biāo)題計(jì)算機(jī)處理添加標(biāo)題象素點(diǎn)，矩陣，對(duì)比的調(diào)節(jié)添加標(biāo)題重建030609添加標(biāo)題冠狀，矢狀，斜冠狀，斜矢狀，曲面……添加標(biāo)題數(shù)字化添加標(biāo)題后處理7單擊此處添加小標(biāo)題單位：HU(HounsfieldUnit)單擊此處添加小標(biāo)題代表的意義：物質(zhì)或組織吸收射線后射線的衰減量，與物質(zhì)的密度相關(guān)單擊此處添加小標(biāo)題范圍：-1000~+3000單擊此處添加小標(biāo)題CT值單擊此處添加小標(biāo)題代表單一組織學(xué)因素：密度CT衰減值（單位：Hounsfieldunit)8生物物質(zhì)CT值Hu圖像氣體-1000黑脂肪-100水0軟組織+22~+46凝固的血液+55~+76骨及鈣化+80~+1000致密骨+1000白9正常腦組織的CT值（Hu）平掃增強(qiáng)白質(zhì)3032灰質(zhì)3543腦脊液6-106-1010血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血漿

25Hu100%紅細(xì)胞82Hu血凝塊50-80Hu11121314高分辨率頭顱各向同性顯示15CT血管成像01單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。CTangiography可評(píng)價(jià)顱內(nèi)外血管02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。中風(fēng)時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈內(nèi)血栓03指導(dǎo)溶栓治療，特別是動(dòng)脈溶栓、機(jī)械溶栓發(fā)現(xiàn)顱外血管病變，指導(dǎo)介入治療，手術(shù)治療范圍：主動(dòng)脈弓到Willis動(dòng)脈環(huán)16腦血管FromGray’sAnatomy20edition17頸動(dòng)脈FromGray’sAnatomy20edition18腦血流容積（bloodvolume，BV）：正常范圍：4–5mL/100g;腦血流（bloodflow，BF）：正常范圍：50–60mL/100g/min);平均通過時(shí)間（meantransittime，MTT）：秒CT灌注成像CTperfusion參數(shù)：19CT灌注成像的優(yōu)點(diǎn)：與MRI,xenon-CT,positronemissiontomography,和singlephotonemissionCT相比平掃CT后，在多層螺旋CT上很快獲得可定量、定性評(píng)價(jià)BF，BV和MTT

半暗帶(a)MTT增加+中等程度BF降低(>60%)+BV正常或增加(80%–100%orhigher)(b)MTT明顯增加+BF明顯降低(>30%)+中等程度的BV(>60%)降低腦梗塞：MTT明顯增加+明顯BF降低(<30%)+BV降低(<40%)20CT上半暗帶的判斷#202221BVmappingBFmapping半暗帶：MTT增加+中等程度BF降低(>60%)+BV正?；蛟黾?80%–100%orhigher)22半暗帶：BV降低區(qū)域?yàn)槿毖诵?，BV正常而BF降低、MTT增加的是半暗帶BVBFMTT23二、腦MR空氣、皮質(zhì)骨、快速流動(dòng)的血液表現(xiàn)為無信號(hào)或低信號(hào)，呈黑色。顱腦T1加權(quán)像上，腦組織為中等強(qiáng)度信號(hào)，灰質(zhì)較白質(zhì)信號(hào)低，灰質(zhì)較白質(zhì)稍黑。在T2加權(quán)像上，腦脊液為高信號(hào)，白色?；屹|(zhì)的信號(hào)較白質(zhì)高，灰質(zhì)較白質(zhì)稍白。MR增強(qiáng)掃描：靜脈注射釓-DTPA（gadolinium-DTPA），在T1加權(quán)像上，病灶多表現(xiàn)為信號(hào)增高。原理：H質(zhì)子成像，主要組織學(xué)因素：質(zhì)子密度、T1、T2值流動(dòng)效應(yīng)等平掃常規(guī)序列SE-T1FSE-T2FLAIR-T225MRAngiography2024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科26MRV27MRI新技術(shù)彌散成像(diffusion-weightedimaging,DWI)01腦功能成像(functionalMRI,fMRI)03頻譜成像(MRSpectroscopy)05灌注成像(perfusion-weightedimaging,PWI)02彌散張力成像(duffusiontensorimaging,DTI)0428彌散成像（DWI）原理：利用小分子的擴(kuò)散特性作用：提高急性期水腫診斷敏感性和特異性有效方法，幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)29發(fā)病3小時(shí)的腦卒中30灌注成像（PWI）原理：局部微循環(huán)的狀況作用：與常規(guī)增強(qiáng)掃描互為補(bǔ)充幫助鑒別腫瘤的性質(zhì)；與DWI結(jié)合，顯示半暗帶2024/11/1531灌注成像32腦功能成像(fMRI)原理：BOLD（BloodOxygenLevelDependent）效應(yīng)作用：顯示任務(wù)激活的特定腦區(qū)33BOLD效應(yīng)添加標(biāo)題局部腦神經(jīng)活動(dòng)添加標(biāo)題刺激添加標(biāo)題局部血流速度與速率增加添加標(biāo)題局部氧合血紅蛋白增加添加標(biāo)題局部脫氧血紅蛋白減少(順磁性+)添加標(biāo)題T2*信號(hào)強(qiáng)度增加2024/11/1534上肢運(yùn)動(dòng)中樞反射區(qū)測(cè)定fMRI用于手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)35三、DSA

DigitalsubstractionAngiographyX-線血管造影術(shù)血管內(nèi)插入導(dǎo)管，注射造影劑，攝片介入治療：動(dòng)脈內(nèi)溶栓、支架植入、動(dòng)脈瘤治療等三者間分辨率最高，血管病變?cè)\斷“金標(biāo)準(zhǔn)”四.腦卒中的影像學(xué)診斷3637（一）急性腦卒中的4個(gè)PParenchyma：腦實(shí)質(zhì)，出血還是梗塞——CT平掃，必要時(shí)MRI01020304Pipes：血管病變的有無——血管CTA，MRA，必要時(shí)DSAPerfusion：是否存在半暗帶：CT灌注檢查，必要時(shí)MR灌注檢查Penumbra：有或無，選擇適合治療的病人，預(yù)測(cè)治療效果38要點(diǎn)影像學(xué)檢查方法的選擇腦梗塞的影像學(xué)表現(xiàn)腦出血的CT表現(xiàn)硬膜下出血和硬膜外出血的鑒別診斷腦血管病變什么檢查是金標(biāo)準(zhǔn)霧期、腔隙性腦梗塞急性腦血管病的病因缺血/栓塞80%腦實(shí)質(zhì)出血15%蛛網(wǎng)膜下腔出血5%靜脈和硬膜竇閉塞1%3940急性期(1-5天) 8小時(shí)以前CT常為陰性(最早4小時(shí)，最晚12小時(shí))低密度，楔形，邊界模糊， 占位效應(yīng)亞急性期(6-21天) 10％可為等密度“fogged”orisodense增強(qiáng)掃描，腦回樣增強(qiáng)慢性期(3周以后) 液體密度，邊界清楚，鄰近 腦室，腦池?cái)U(kuò)張CT：缺血性梗塞時(shí)間－密度的演變41發(fā)病六小時(shí)42發(fā)病三十六小時(shí)北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科43發(fā)病九天44發(fā)病十二天北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科45發(fā)病三個(gè)月后2024/11/1546為長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)病變，即在T1加權(quán)像上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2加權(quán)像上表現(xiàn)為高信號(hào)。腦梗塞MRI表現(xiàn)2024/11/1547急性腦梗塞48右側(cè)小腦半球梗塞，平掃及增強(qiáng)掃描49腔隙性腦梗塞(lacunarinfarction)01穿動(dòng)脈Perforatingarteries添加標(biāo)題02小(<1cm),常為多發(fā)添加標(biāo)題03占腦卒中的15%-25%添加標(biāo)題04好發(fā)部位：基底節(jié)、深層白質(zhì)添加標(biāo)題05鑒別：擴(kuò)張的血管間隙/脫髓鞘添加標(biāo)題50北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科51北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科52532024/11/1554急性腦梗塞55Infarction?Where?562024/11/1557腦出血常見原因：高血壓、動(dòng)脈硬化少見原因：血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂、脈管炎、腫瘤出血等。常見部位：基底節(jié)區(qū)2024/11/1558正常腦組織的CT值（Hu）平掃增強(qiáng)白質(zhì)3032灰質(zhì)3543腦脊液6-106-10血液成分的CT值全血(15g/dl)32Hu血漿

25Hu100%紅細(xì)胞82Hu血凝塊50-80Hu59CT顱內(nèi)血腫的演化急性期第1－3天血腫形成高密度吸收期第3－7天血腫開始溶解密度減低囊變期2月完全吸收或囊性變低密度，可以接近腦脊液2024/11/1560北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科612024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科622024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科632024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科642024/11/1565時(shí)間（日）紅細(xì)胞血色素狀態(tài)T1加權(quán)像信號(hào)T2加權(quán)像信號(hào)<1完整氧合血紅蛋白（Oxyhemoglobin）等/暗亮0～2完整去氧血紅蛋白（Deoxyhemoglobin）等/暗暗2～14完整正鐵血紅蛋白（Methemoglobin）亮暗10～21溶解正鐵血紅蛋白（細(xì)胞外）亮亮≥21溶解含鐵血黃素/鐵蛋白（Hemosiderin/Ferritin）等/暗暗腦內(nèi)出血，磁共振圖像的演化過程

2024/11/15662024/11/15672024/11/1568動(dòng)脈瘤病因：先天動(dòng)脈壁薄弱、動(dòng)脈粥樣硬化或細(xì)菌性感染。部位：好發(fā)于顱底Willis動(dòng)脈環(huán)和血管的分叉處。檢查方法：血管造影是首選方法。質(zhì)量好的CT血管造影（CTA），磁共振血管造影（MRA）可以部分代替血管造影。2024/11/1569腦血管造影診斷血管病變動(dòng)脈瘤Aneurysm動(dòng)靜脈畸形ArteriovenousMalformation,AVM動(dòng)靜脈瘺Arteriovenousfistula顱內(nèi)血腫IntracranialHaematoma血管狹窄、血栓和栓塞VascularStenosis,Thrombosis,Embolism2024/11/15702024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科712024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科722024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科732024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科742024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科752024/11/15762024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科772024/11/1578血管畸形CT平掃可以顯示畸形血管團(tuán)的血栓鈣化、局部腦萎縮、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血等間接征象。增強(qiáng)掃描顯示迂回彎曲的血管。MRI檢查可以顯示信號(hào)流空的血管團(tuán)。DSA可以顯示動(dòng)靜脈畸形（AVM）由畸形血管團(tuán)，有一條以上的供血?jiǎng)用}和一條以上的回流靜脈組成。2024/11/1579平掃增強(qiáng)掃描2024/11/1580T1WIT2WI2024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科812024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科822024/11/1583腦外出血蛛網(wǎng)膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage）硬膜外（EpiduralHematoma）硬膜下（SubduralHematoma）2024/11/1584硬膜外血腫（EpiduralHematoma）多見于硬腦膜中動(dòng)脈斷裂，出血積存于顱骨內(nèi)板和硬膜之間。因?yàn)橛材X膜和顱骨內(nèi)板之間的連接十分緊密，所以血腫的張力很高，多呈梭形，比較局限；一般不跨越顱縫，因?yàn)橛材づc顱縫是愈合著的不能分離。典型CT表現(xiàn)：范圍較小的腦外梭形高密度病變，多見于顳頂區(qū)，骨窗常顯示顱骨骨折，常伴占位效應(yīng)。2024/11/1585硬膜下血腫（SubduralHematoma）添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題添加標(biāo)題血腫容易沿一側(cè)大腦半球表面擴(kuò)散，甚至累及顱底；血腫一般不跨越中線。較硬膜外血腫常見，一般不合并骨折。急性血腫CT表現(xiàn)為貼近顱骨內(nèi)板的范圍較大的新月形或月芽狀高密度病變，合并占位效應(yīng)。亞急性和慢性硬膜下血腫CT可表現(xiàn)為等密度或低密度。出血來源多為大腦表面靜脈匯入硬膜竇之橋靜脈破裂出血，出血積存于硬膜和蛛網(wǎng)膜之間。2024/11/15862024/11/15北京大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科872024/11/1588硬膜外血腫2024/11/1589硬膜外血腫硬膜下血腫2024/11/1590硬膜外血腫2024/11/15硬膜