呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎青島市第三人民醫(yī)院內(nèi)容概要概述診斷及臨床表現(xiàn)發(fā)病機(jī)制治療VAP的非抗生素防治策略中華外科雜志,2004,42:1519-1521氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣48小時(shí)后撤機(jī)拔管48小時(shí)內(nèi)新的肺實(shí)質(zhì)感染醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的類型之一概念是指機(jī)械通氣（MV）48小時(shí)后至拔管后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。早發(fā)性VAP—MV≤4d晚發(fā)性VAP—MV≥5d屬難治性肺炎，尚缺乏快速理想的病原學(xué)診斷方法，治療主要依賴于經(jīng)驗(yàn)用藥。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）病原學(xué)：VAP主要致病菌是革蘭陰性桿菌（GNB）60%以上由需氧GNB引起常見依次為：銅綠假單胞菌（MDR-PA）、不動(dòng)桿菌(MDR-AB)、變形桿菌、金黃色葡萄球菌（MRSA）、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等。分期早發(fā)VAP晚發(fā)VAP發(fā)病時(shí)間機(jī)械通氣≤4d機(jī)械通氣≥5d致病菌敏感菌（MSSA，肺炎鏈球菌等）多重耐藥菌（MDR）

/泛耐藥菌

(XDR)預(yù)后總體預(yù)后好病死率增加發(fā)熱，體溫>38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃以上；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L；氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物；氣管內(nèi)吸引物培養(yǎng)陽性。該標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為69%，特異性為75%.必要條件：機(jī)械通氣48小時(shí)以上，胸部X線影像可見新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影（需排除肺出血、急性呼吸窘迫綜合征、肺不張、肺栓塞等疾病），同時(shí)滿足下列兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上：診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)胸部X線檢查：新的肺部浸潤影體征：新出現(xiàn)或程度加重的濕羅音癥狀：發(fā)熱，膿性的呼吸道分泌物實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、纖支鏡檢查VAP的發(fā)病機(jī)制原因胃十二指腸定植菌逆行與移位上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸氣道防御機(jī)制受損機(jī)體免疫力下降抗酸劑的濫用醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播呼吸機(jī)管道的污染常見外源性感染因素人工氣道的建立呼吸機(jī)管路污染抗菌藥物的應(yīng)用手術(shù)：以心胸外科和頭部創(chuàng)傷的術(shù)后患者為主醫(yī)務(wù)人員手的媒介傳播常見內(nèi)源性感染因素基礎(chǔ)病情嚴(yán)重、住院/ICU時(shí)間長、曾經(jīng)用過廣譜抗菌藥、營養(yǎng)不良、氣管插管、原有慢性肺部疾病等因素均增加細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)氣管插管破壞了上下呼吸道之間的自然屏障，為定植菌通過誤吸進(jìn)入遠(yuǎn)端氣道和肺創(chuàng)造了條件1.口咽部細(xì)菌定植和誤吸（1）細(xì)菌的定植是VAP的“前奏”（2）細(xì)菌侵入方式：細(xì)菌從氣管周圍進(jìn)入肺部細(xì)菌從氣管插管中進(jìn)入肺部常見內(nèi)源性感染因素有人工氣道存在時(shí)，不僅是明顯的誤吸，即使是微誤吸也可導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。微誤吸是指氣管導(dǎo)管氣囊與氣道壁存在細(xì)小間隙而使口腔及鼻咽部分泌物流入下呼吸道。常見內(nèi)源性感染因素食管括約肌功能缺失危重患者臥位不當(dāng)胃容量和壓力升高2.胃容物反流和吸入常見內(nèi)源性感染因素肺防御功能缺失：粘液纖毛清除系統(tǒng)機(jī)體免疫力下降低鎂血癥和外周血白細(xì)胞的增生：導(dǎo)致肺組織和免疫防御功能損傷其他：纖維蛋白原的增加可以產(chǎn)生肺水腫、肺微血栓形成、肺缺血、肺淤血等。VAP的危險(xiǎn)因素聲門下氣囊上區(qū)細(xì)菌寄植初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療抗菌藥物選擇依據(jù)：結(jié)合感染部位、疾病嚴(yán)重程度、可能病原菌種類及既往抗菌藥物應(yīng)用情況患者的年齡、肝腎功能本科室、地區(qū)病原菌及耐藥情況藥代和藥效學(xué)借鑒2005年ATS/IDSA關(guān)于HAP/VAP指南建立“最佳經(jīng)驗(yàn)治療方案”早發(fā)性VAP：通常由敏感菌引起，應(yīng)用單一抗菌藥物晚發(fā)性VAP：致病菌常為多重耐藥菌（MDR），需聯(lián)合用藥MDR感染的高危因素有：90天內(nèi)接受過抗菌藥物治療；本次住院＞5d；所在社區(qū)或醫(yī)院病房中存在耐藥菌高發(fā)；存在免疫抑制性疾病和(或)正在使用免疫抑制劑治療。初始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療降階梯治療方案Day1留取微生物標(biāo)本，開始經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物(覆蓋所有可能的病原體)Day1-3臨床評(píng)估，臨床癥狀改善Day3微生物檢查結(jié)果微生物培養(yǎng)陰性微生物培養(yǎng)陽性（非MDR)停用抗生素降階梯治療：廣譜—窄譜聯(lián)合—單用療程7-8天微生物培養(yǎng)陽性（MDR)必要時(shí)調(diào)整抗菌藥物盡可能降階梯治療療程10-15天注意單位隔離VAP非抗生素防治策略洗必泰口腔護(hù)理手衛(wèi)生對(duì)于已經(jīng)存在MDR菌感染病人做好床邊隔離，避免耐藥菌的播散戴手套和穿隔離衣，減少和防止交叉感染一般性措施：CDCGuidelineforPreventionofHealthcareAssociatedPneumonias2003GrapM.AmerJofCriticalCare2003;12:113-119.AACNVAPPracticeAlert(美國護(hù)士協(xié)會(huì)VAP操作警戒)口腔護(hù)理口腔護(hù)理、口咽部定植與VAP的關(guān)系尚不清楚。牙菌斑可能是細(xì)菌的儲(chǔ)主嚴(yán)格的口腔護(hù)理能降低VAP的研究很少調(diào)查表明大多數(shù)護(hù)士使用泡沫拭子而不是牙刷給氣管插管病人進(jìn)行口腔護(hù)理Albert,NEJM1981;Preston,AJM1981;Tablan,1994AACNVAPPracticeAlert(美國護(hù)士協(xié)會(huì)VAP操作警戒)洗手洗手在預(yù)防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起重要作用在重癥患者、醫(yī)院環(huán)境以及醫(yī)務(wù)人員手中革蘭陰性桿菌大量存在，特別是氣管插管患者的呼吸機(jī)管路上，如接近口腔的呼氣管路。添加標(biāo)題接觸患者前后洗手對(duì)于預(yù)防交叉感染非常重要。當(dāng)醫(yī)務(wù)人員有皮膚破損或皮炎時(shí)應(yīng)戴手套。添加標(biāo)題盡管疾控中心（CDC）建議接觸患者應(yīng)洗手，但研究資料表明洗手依從性很少超過50％。添加標(biāo)題與消化道相關(guān)控制策略：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍避免應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑避免長時(shí)間留置經(jīng)鼻胃管早期的胃造瘺和應(yīng)用鼻腸管空腸營養(yǎng)測胃殘余量經(jīng)胃喂養(yǎng)可采用間斷輸注的方式，經(jīng)幽門后喂養(yǎng)需連續(xù)輸注經(jīng)胃喂養(yǎng)的患者第1個(gè)48h內(nèi)應(yīng)每4h檢測胃殘余量，達(dá)到喂養(yǎng)目標(biāo)后可每6—8h一次胃內(nèi)殘余量﹥200ml，可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥胃殘余量﹥500ml，應(yīng)停止EN經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患者出現(xiàn)胃潴留時(shí)，可同時(shí)經(jīng)胃置管減壓，繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)EN時(shí)胃潴留護(hù)理抬高床頭(30～45°)應(yīng)用動(dòng)力翻身床預(yù)防深靜脈血栓與患者體位相關(guān)策略：與人工氣道相關(guān)策略：避免經(jīng)鼻插管維持合適的氣囊壓力(25～30cmH2O)和聲門下分泌物引流加強(qiáng)氣道護(hù)理，加強(qiáng)人工氣道的濕化和引流保持足夠的氣管插管氣囊壓力氣囊壓力過大(>30cmH2O)，可導(dǎo)致粘膜缺血壞死氣囊壓力不足(<20cmH2O)可導(dǎo)致微量吸入，引起VAP保持足夠的氣管插管氣囊壓力目前臨床上大部分病房還是用手觸摸氣囊，來感受壓力大小通常會(huì)導(dǎo)致壓力過大，正確的方式是用氣囊壓力表測壓氣囊壓力會(huì)隨著時(shí)間降低，所以要持續(xù)監(jiān)測改變氣管插管和氣囊的材料常規(guī)的ETT是有聚乙烯組成，在氣囊表面可形成垂直的皺褶，允許微量吸入當(dāng)微生物吸附在氣囊表面，會(huì)引起細(xì)菌繁殖，然后轉(zhuǎn)移至氣管及肺部傳統(tǒng)ETT通常有一個(gè)柱形的氣囊。但是，人體的氣管直徑在不同位置也有不同。因此，使用傳統(tǒng)柱形ETT可能不可以有效的吸留/密封氣管，微量吸入仍然可以發(fā)生。改變氣管插管氣囊形狀改變氣管插管和氣囊的材料超薄ETT氣囊是由聚氨酯組成，可降低皺褶形成，降低微量吸入鍍銀ETT可以減少細(xì)菌在其表面上群集繁殖與生物膜的形成，從而降低VAP近年，研發(fā)了圓錐梨形(Conical,pear)ETT這種ETT承諾，它能夠更好地適應(yīng)人體氣管大小的自然變化。在這種情況下，圓錐梨形氣囊可以在一個(gè)點(diǎn)上密封氣管而不會(huì)形成折疊部份。椎形ETT氣囊01添加標(biāo)題分泌物的清除02添加標(biāo)題人工氣道的凈化——分泌物的清除和防止反流03添加標(biāo)題翻身、扣胸、拍背04添加標(biāo)題濕化吸痰05添加標(biāo)題振痰儀的應(yīng)用06添加標(biāo)題膨肺技術(shù)的應(yīng)用07添加標(biāo)題氣囊上聲門下分泌物吸引08添加標(biāo)題纖維支氣管鏡灌洗聲門下吸引氣管插管后，口咽部的分泌物積聚在聲門與氣囊之間，可從氣囊邊緣流入下呼吸道，微吸入。聲門下吸引可降低VAP發(fā)生率7.5倍。Hi-LoVacEndotrachealTube套囊上吸引管套囊充氣管套囊上吸引口“常規(guī)”吸痰口聲門下間隙

November15,2024|Confidential35|濕化裝置機(jī)械通氣相關(guān)策略：避免頻繁更換呼吸機(jī)管路及時(shí)傾倒管道冷凝水密閉式吸痰裝置無須每日更換避免過度鎮(zhèn)靜每日間斷喚醒和評(píng)估拔管可能

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