血脂異常和脂蛋白異常血癥

血脂異常和脂蛋白異常血癥血脂異常指血漿中脂質量和質的異常實質上表現(xiàn)為脂蛋白異常血癥分為原發(fā)性:遺傳缺陷與環(huán)境因素相互作用的結果繼發(fā)性:繼發(fā)于全身疾病作為代謝綜合征之一與多種疾病如肥胖癥、2型糖尿病、高血壓冠、心病腦卒中密切相關長期血脂異常可導致動脈粥樣硬化,增加心腦血管病的發(fā)病率和死亡率2004年《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》報導我國成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%,估計患病人數(shù)1.6億我國12個大城市、25家三甲醫(yī)院對2136例高膽固醇血癥患者的調查顯示，血脂控制達標率僅為26.5%，其中冠心病患者達標率只有16.6%1984-1999年15年間北京居民冠心病死亡增加154%15年間北京居民死亡增加77%歸因于人群膽固醇水平增高血脂和脂蛋白概述血脂血脂是血漿中的中性脂肪和類脂的總稱中性脂肪包括甘油三酯和膽固醇類脂包括磷脂、糖脂、固醇、類固醇血漿脂蛋白血漿脂蛋白是由蛋白質(載脂蛋白Apo)和甘油三酯膽固醇磷脂等組成的球形大分子復合物用超速離心法將血漿脂蛋白分為5大類乳靡微粒（CM）極低密度脂蛋白（VLDL）中間密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）；還有脂蛋白（a）[LP(a)]。載脂蛋白(Apo)載脂蛋白：脂蛋白的蛋白部分,除了與脂質結合形成水溶性物質成為轉運脂類的載體,還可參與酶活動的調節(jié)以及參與脂蛋白與細胞膜受體的識別和結合反應。已發(fā)現(xiàn)有20多種,分為ApoA、B、C、D、E脂蛋白及其代謝脂蛋白代謝有二條途徑外源性代謝途徑:指飲食攝入的膽固醇和甘油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程內源性代謝途徑:是指由肝臟合成的IDL和LDL,以及LDL被肝臟和其他器官代謝的過程CM不能進入動脈壁,一般不致引起動脈硬化,但易誘發(fā)急性胰腺炎;CM顆粒可能被巨噬細胞表面受體所識別而攝取,可能與動脈粥樣硬化有關、乳糜微粒（CM）:顆粒最大,密度最小,富含甘油三酯,但Apo比例最小,CM的主要功能是把外源性的甘油三酯運送到體內肝外組織。血漿VLDL水平升高是冠心病的危險因素。極低密度脂蛋白（VLDL）:顆粒比CM小,密度約為1,也富含甘油三酯,但所含膽固醇、磷脂、和Apo比例增大。VLDL的主要功能是運送內源性甘油三酯到體內肝外組織,也向外周組織間接或直接提供膽固醇。低密度脂蛋白（LDL）:LDL顆粒比VLDL小,密度比VLDL高,膽固醇所占比例特別大。01LDL的主要功能是是將膽固醇轉運到肝外組織,為導致動脈粥樣硬化的重要脂蛋白02總的來說，小而致密的的LDL顆粒容易進入動脈壁內,更易被氧化，因而有較強的致動脈粥樣硬化作用。03高密度脂蛋白（HDL）:HDL顆粒最小,密度最大HDL的生理功能是將外周組織包括動脈壁在內的膽固醇轉運到肝臟進行代謝,這一過程稱為膽固醇的逆轉運,可能是HDL抗動脈粥樣硬化的主要機制血脂的來源和去路血脂01500mg/dl02食物中脂類03體內合成脂類04脂庫動員釋放05氧化供能06進入脂庫儲存07構成生物膜08轉變成其他物質09波動范圍較大10分類表型分類法：型:CM增加TG↑↑↑TC↑添加標題a型:LDL增加↑↑添加標題b型:LDL和VLDL同時增加↑↑↑↑添加標題型:CM殘粒和VLDL殘粒增加↑↑↑↑添加標題型:VLDL增加↑↑↑添加標題型:VLDL和CM同時增加↑↑↑↑添加標題簡易分類法：高膽固醇血癥、高甘油三脂血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇血癥添加標題分類按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病分類原發(fā)性高脂血癥：多由先天性基因缺陷所致。繼發(fā)性高脂血癥：多繼發(fā)于一些全身性疾病，如糖尿病、腎臟疾病、肝臟疾病、乙醇、某些藥物等。常見的影響因素有飲食、糖尿病、甲減、腎病、酗酒、藥物、其他各種原因引起的肝膽胰病變。二者可同時存在分類基因分類病因和發(fā)病機制脂蛋白代謝過程極為復雜,任何原因導致脂質來源、脂蛋白合成、代謝過程關鍵酶異?；蚪到膺^程受體通路障礙等,均可能導致血脂異常PARTONE原發(fā)性血脂異?；蛉毕?家族性脂蛋白異常血癥大多數(shù)原因不明,呈散發(fā)性,認為是由多個基因與環(huán)境因素綜合作用的結果。環(huán)境因素包括不良飲食習慣、體力活動不足、肥胖、吸煙、酗酒、年齡增加是代謝綜合征的組分之一繼發(fā)性血脂異常01全身系統(tǒng)性疾病:DM、甲減、庫欣綜合征、肝腎疾病、SLE單擊此處添加小標題02藥物:噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑和長期使用糖皮質激素單擊此處添加小標題臨床表現(xiàn)添加標題可見于不同年齡、性別的人群,某些家族性血脂異?？砂l(fā)生于嬰幼兒添加標題脂質在皮下沉積引起的黃色瘤、早發(fā)角膜環(huán)和高脂血癥眼底改變。添加標題可做為代謝綜合征的一部分,常與肥胖癥、高血壓、冠心病、IGT、DM等同時或先后發(fā)生添加標題脂質在血管內皮沉積引起動脈粥樣硬化,引起早發(fā)性和進展迅速的心腦血管病、和周圍血管疾病。添加標題嚴重的高甘油三酯血癥可引起急性胰腺炎;嚴重的高膽固醇血癥有時可出現(xiàn)游走性關節(jié)炎實驗室檢查血脂異常是通過實驗室檢查而發(fā)現(xiàn)診斷及分型決定治療前要有至少二次的檢查結果生化檢查血脂常規(guī)檢查血漿總膽固醇（TC）和甘油三脂（TG）的水平。脂蛋白檢查主要測定低密度脂蛋白（LDL-C）和高密度脂蛋白(HDL-C)。超速離心技術為脂蛋白異常血癥的金標準脂蛋白電泳為半定量分析,結果變異較大,目前已不常用診斷必需依據(jù)血脂檢查做出診斷詢問病史包括個人飲食生活習慣、有無引起繼發(fā)性血脂異常的相關疾病、引起血脂異常的藥物及家族史；體格檢查注意有無黃色瘤、角膜環(huán)和脂血眼底改變檢查的重點對象1)己有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者。(2)有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。(3)有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化性疾病者。(4)有皮膚黃色瘤者。(5)有家族性高脂血癥者。12一般人群的常規(guī)健康體檢也是血脂異常檢出的重要途徑。為了及時發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常，建議20歲以上的成年人至少每5年測量1次空腹血脂，包括TC、LDL－C、HDL-C和TG測定。建議40歲以上男性和絕經期后女性應每年均進行血脂檢查。對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每3～6個月測定1次血脂。首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時應在2-4周復查分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍

＜5.18mmol/L(200mg/dl);

＜3.37mmol/L(130mg/dl);≥l.04mmol/L(40mg/dl);＜1.70mmol/L(150mg/dl);邊緣升高5.18～6.19mmol/L(200～239mg/dl);

3.37～4.12mmol/L(130～159mg/dl);1.70～2.25mmol/L(150～199mg/dl);升高

≥6.22mmol/L(240mg/dl);≥4.14mmol/L(160mg/dl);≥1.55mmol/L(60mg/dl);≥2.26mmol/L(200mg/dl);

降低

＜1.04mmol/L(40mg/dl)血脂水平分層標準診斷標準《中國成人血脂異常防治指南2007》分類診斷根據(jù)前述系統(tǒng)進行表型分類并鑒別原發(fā)性血脂異常和繼發(fā)性血脂異常，對原發(fā)性家族性脂蛋白異常血癥可進行基因診斷。治療血脂和脂蛋白代謝紊亂與動脈粥樣硬化密切相關,TC、LDL-C、TG和VLDL-C增加是冠心病的危險因素，其中以LDL-C最為重要，而HDL-C被認為是冠心病的保護因素。糾正血脂異常的目的在于降低缺血性心腦血管病的患病率和死亡率。初步研究結果表明，血漿膽固醇降低1%可使冠心病事件發(fā)生的危險性降低2%。治療原則繼發(fā)性血脂異常以治療原發(fā)病為主，如糖尿病、甲減，如果原發(fā)病經過治療正常一段時間后血脂仍然異常，應考慮同時合并原發(fā)性血脂異常，需給予相應治療。治療措施應是綜合性的：治療性生活方式改變（TLC）為首要的基本的治療措施，藥物治療應嚴格掌握指征，必要是可考慮血液凈化治療或外科治療，基因治療尚在探索中。防治目標水平治療血脂異常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。《中國成人血脂異常防治指南（2007）》建議：首先根據(jù)是否有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血脂水平來綜合評估心血管病的發(fā)病危險，將人群進行血脂異常危險分層。危險性越高，則調脂治療應越積極。低?；颊撸菏陜劝l(fā)生缺血性心血管病危險性<5%中?；颊撸菏陜劝l(fā)生缺血性心血管病危險性為5%~10%高?；颊撸簽楣谛牟』蚬谛牟〉任０Y，十年內發(fā)生冠心病的危險性為10%~15%極高?；颊撸褐讣毙怨跔顒用}綜合癥，或缺血性心血管病合并糖尿病冠心病包括急性冠狀動脈綜合癥、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動脈介入治療及旁路移植術后患者冠心病等危癥是指非冠心病者十年內發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險與已患冠心病者等同，新發(fā)和復發(fā)缺血性心血管事件的危險大于15%，包括：有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化糖尿病有多種危險因素其發(fā)生主要冠狀動脈事件的危險相當于已確立的冠心病、心肌梗死或冠心病死亡的十年危險大于20%血脂異常以外的心血管病主要危險因素包括：高血壓（血壓≥140/90mmHg或已接受降壓藥物治療）吸煙低HDL-C血癥(HDL-C<1.04mmol/L)肥胖[體重指數(shù)(BMI)≥28]早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時小于55歲或一級女性親屬發(fā)病是小于65歲）年齡:男性≥45歲，女性≥55歲HDL-C≥1.55mmol/L為負性危險因素，它的出現(xiàn)可以抵消一個危險因素危險因素危險分層[mmol/L(mg/dl)]血脂TC5.18~6.19(200~239)或LDL-C3037~4.12(130~159)TC≥6.22(240)或LDL-C4.14(160)無高血壓且其他危險因素數(shù)<3低危低危高血壓及其他危險因素≥3低危中危高血壓且其他危險因素≥1中危高危冠心病及其等危癥高危高危人群血脂異常危險分層根據(jù)血脂異?；颊咝难懿∥ｋU等級指導臨床治療措施及決定TC和LDL-C目標水平。此外，血清TG的理想水平是<1.70mmol/L，HDL-C的理想水平為≥1.04mmol/L危險等級治療性生活方式改變開始藥物治療開始治療目標值低危TC≥6.22(240)≥6.99(270)<6.22(240)LDL-C≥4.14(160)≥4.92(190)<4.14(160)中危TC≥5.18(200)≥6.22(240)<5.18(200)LDL-C≥3.37(130)≥4.14(160)<3.37(130)高危TC≥4.14(160)≥4.14(160)<4.14(160)LDL-C≥2.59(100)≥2.59(100)<2.59(100)極高危TC≥3.11(120)≥4.14(160)<3.11(120)LDL-C≥2.07(80)≥2.07(80)<2.07(80)血脂異?；颊唛_始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值[mmol/L(mg/dl)]添加標題添加標題添加標題添加標題治療性生活方式改變（TLC）增加有規(guī)律的體力活動，控制體重，保持合適的體重指數(shù)其他戒煙；限鹽；限制飲酒，禁烈性酒。醫(yī)學營養(yǎng)治療藥物治療常用降脂藥物羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑HMG-COA還原酶抑制劑，即他汀類，其作用機理是抑制體內膽固醇合成過程中的限速酶即HMG-COA還原酶，從而限制膽固醇合成，并能增加肝臟LDL受體合成。LDL受體加速合成，數(shù)量增加，活性增強，可以加速血中LDL及VLDL殘粒的清除，而使TC、LDL-C及TG水平下降。1987年，默克的洛伐他汀（美降脂）上市，全球首個該類產品。依次上市了辛伐他?。耍娼抵?、普伐他?。˙MS，普拉固）、氟伐他?。ㄖZ華，來適可）、阿托伐他?。ㄝx瑞）、瑞舒伐他汀辛伐他汀降脂作用較洛伐他汀強2倍。氟伐他汀不良反應少，適用于腎功能不全患者。阿托伐他汀為他汀類藥物中唯一能明顯降低高膽固醇血癥病人升高的低密度脂蛋白膽固醇及甘油三酯的藥物。他汀類家庭人丁興旺，是降血脂藥物中的主力軍。添加標題洛伐他汀1080mg/d，添加標題辛伐他汀540mg/d添加標題普伐他汀1040mg/d，添加標題氟伐他汀1040mg/d,添加標題阿托伐他汀1080mg/d，添加標題瑞舒伐他汀1020mg/d添加標題血脂康0.30.6g/d添加標題阿托伐他汀可以在任何時間服用，其余制劑均為晚上一次口服不良反應：副作用較輕，少數(shù)患者出現(xiàn)胃腸道反應、轉氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸肌酶升高，極少嚴重者橫紋肌溶解而致急性腎衰竭。他汀類與其他調脂藥物（貝特類、煙酸類）合用時應特別小心；不宜與環(huán)孢霉素、雷公藤、大環(huán)內酯類抗生素、吡咯類抗真菌藥（如酮康唑）等合用；兒童、哺乳期婦女和準備生育的婦女不宜服用常藥苯氧芳酸類（貝特類）苯扎貝特（必降脂）0.2g每天3次、非諾貝特（力平脂）0.1g每天3次、氯貝丁酯（安妥明）、吉非貝齊（諾衡）作用機制：增加脂蛋白脂酶的活性，促進VLDL及TG的分解及膽固醇的逆向轉運。主要降低血清TG、VLDL-C、也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C。臨床應用：適應癥為高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥不良反應：胃腸道反應、一過性ALT和CK升高、皮疹、白細胞減少，增強抗凝藥物的作用禁用于肝功不良及兒童、孕婦和哺乳期婦女煙酸類#2022膽酸螯合劑（樹脂類）考來烯胺（消膽胺）4-16g每天考來替哌（降膽寧）5-20g每天作用機制：屬堿性陰離子交換樹脂，在腸道內與膽酸不可逆結合，阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，使膽酸隨糞便排出阻礙其膽固醇的重吸收。通過反饋機制上調肝細胞膜表面的LDL受體，加速血中LDL清除，降低TC、LDL-C。適應癥：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。副作用：惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘。也可干擾其他藥物的吸收，可在服用本藥前1-4小時或4小時后服用其他藥物依折麥布：10mg每天1次作用機制：為腸道膽固醇吸收抑制劑，口服后迅速吸收，結合成依折麥布-葡萄醛甘酸，作用于小腸細胞刷狀緣，抑制膽固醇吸收；促進肝臟LDL受體合成，加速了LDL的代謝，可降低血清LDL-C。適應癥：高膽固醇血癥和以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。副作用：頭痛、惡心、轉氨酶升高普羅布考：0.