眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（互聯(lián)網(wǎng)2022版A款）

1第一部分總則第一條合同構(gòu)成本附加保險合同（以下簡稱“本附加合同”）依投保人的申請，經(jīng)保險人同意，附加在意外傷害保險合同（以下簡稱“主合同”）上。主合同的條款也適用于本附加合同，若主合同與本附加合同的條款不一致，則以本附加合同的條款為準。主合同效力終止，本附加合同效力亦同時終止。主合同無效，本附加合同亦無效。本附加合同未盡事宜，以主合同的規(guī)定為準。除另有約定外，本附加合同的保險金的受益人為被保險人本人。第二部分保障內(nèi)容第二條保險責任本附加合同的保險責任包括“意外住院醫(yī)療保險金”和“意外門急診醫(yī)療保險金”。投保人可選擇投保一項或者多項保險責任，并在本附加合同中載明。所投保的保險責任一經(jīng)確定，在本附加合同保險期間內(nèi)不得變更。（一）意外住院醫(yī)療保險金（可選）在本附加合同保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害（釋義一）事故，在醫(yī)院（釋義二）接受住院（釋義三）治療的，對于被保險人住院期間發(fā)生的需個人支付的、符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險（釋義四）主管部門規(guī)定范圍的及超出當?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定范圍的、必需且合理（釋義五）的住院醫(yī)療費用，保險人在扣除約定的免賠額后，分別按照約定的不同的給付比例進行賠付，相關(guān)給付比例將在本附加合同上予以載明。保險人累計給付金額之和以本附加合同約定的意外住院醫(yī)療保險金額為限。當累計給付金額之和達到意外住院醫(yī)療保險金額時，保險人對被保險人在意外住院醫(yī)療保險金項下的保險責任終止。除另有約定外，到本附加合同滿期日時，被保險人未結(jié)束本次住院治療的，保險人繼續(xù)承擔因本次住院發(fā)生的、最高不超過本附加合同滿期日后30日內(nèi)的住院醫(yī)療費用。（二）意外門急診醫(yī)療保險金（可選）在本附加合同保險期間內(nèi)，被保險人因遭受意外傷害事故，在醫(yī)院接受門診或急診治療的，對于被保險人門診或急診治療期間發(fā)生的需個人支付的、符合當?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定范圍的及超出當?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定范圍的、必需且合理的門診或急診醫(yī)療費用，保險人在扣除約定的免賠額后，分別按照約定的不同的給付比例進行賠付，相關(guān)給2付比例將在本附加合同上予以載明。保險人累計給付金額之和以本附加合同約定的意外門急診醫(yī)療保險金額為限。當累計給付金額之和達到意外門急診醫(yī)療保險金額時，保險人對被保險人在意外門急診醫(yī)療保險金項下的保險責任終止。除另有約定外，到本附加合同滿期日時，被保險人未結(jié)束本次門診或急診治療的，保險人繼續(xù)承擔因本次門診或急診發(fā)生的、最高不超過本附加合同滿期日后15日內(nèi)的門診或急診醫(yī)療費用。在本附加合同保險期間內(nèi)，被保險人不論一次或多次因遭受意外傷害事故發(fā)生住院、門診或急診治療的，保險人均按上述約定承擔給付保險金的責任。當投保人選擇投保上述兩項保險責任時，保險人累計給付金額之和以本附加合同約定的總保險金額為限。當保險人上述兩項責任下的累計給付金額達到總保險金額時，本附加合同終止。第三條補償原則和賠付標準（一）本附加合同適用醫(yī)療費用補償原則。若被保險人已從其他途徑（包括基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)，以及依法承擔侵權(quán)損害賠償責任的第三人等）獲得本附加合同責任范圍內(nèi)醫(yī)療費用補償，則保險人僅對被保險人實際發(fā)生的合理的醫(yī)療費用扣除其所獲醫(yī)療費用補償后的余額按照本附加合同的約定進行賠付。社?？▊€人賬戶部分支出視為個人支付，不屬于已獲得的醫(yī)療費用補償。（二）若被保險人以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份投保，但未以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，則保險人根據(jù)本附加合同單獨約定的給付比例進行賠付。第四條責任免除任何在下列期間發(fā)生的或因下列情形之一導致被保險人發(fā)生意外住院醫(yī)療費用或意外門急診醫(yī)療費用的，保險人不承擔給付保險金的責任：（一）非因主合同所列意外傷害事故而發(fā)生的治療；（二）用于矯形、整容、美容、器官移植或修復、安裝及購買康復性醫(yī)療器械（如眼鏡或隱形眼鏡、義齒、義眼、義肢、輪椅、拐杖、助聽器等）所產(chǎn)生的費用；（三）被保險人因預防、康復、休養(yǎng)或療養(yǎng)、醫(yī)療咨詢、健康體檢、以捐獻身體器官為目的的醫(yī)療行為、保健性或非疾病治療類項目發(fā)生的醫(yī)療費用；（四）被保險人在不符合本附加合同約定的醫(yī)院就診發(fā)生的醫(yī)療費用；（五）被保險人因發(fā)生椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離性椎間盤等類型）而發(fā)生的醫(yī)療費用；（六）被保險人因病理性骨折而發(fā)生的醫(yī)療費用。第五條保險金額保險金額是保險人承擔給付保險金責任的最高限額。本附加合同中的意外住院醫(yī)療保險金額、意外門急診醫(yī)療保險金額和總保險金額由投保人、保險人雙方約定，并在本附加合同中載明。保險金額一經(jīng)確定，保險期間內(nèi)不能進行變更。3第六條保險期間除另有約定外，本附加合同保險期間為一年（或不超過一年且應(yīng)與主合同的保險期間保持一致。第七條保險金的申請保險金申請人（釋義六）向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提供如下材料：（一）保險金給付申請書；（二）保險合同憑據(jù)；（三）保險金申請人的有效身份證件；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學診斷書、處方、病理檢查、化驗檢查報告、醫(yī)療費用原始單據(jù)、費用明細單據(jù)等。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料；（五）保險金申請人所能提供的其他與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料；（六）若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。第三部分釋義一、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的和非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。二、醫(yī)院指經(jīng)中華人民共和國衛(wèi)生部門審核認定的二級及二級以上的公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)，且僅限于上述醫(yī)院的普通部，不包括如下機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（一）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房；（二）診所、康復中心、家庭病床、護理機構(gòu)；（三）休養(yǎng)、戒酒、戒毒中心。該醫(yī)院必須具有系統(tǒng)的、充分的診斷設(shè)備，全套外科手術(shù)設(shè)備及能夠提供二十四小時的醫(yī)療與護理服務(wù)的能力或資質(zhì)。三、住院指被保險人因意外傷害而入住醫(yī)院的正式病房進行治療的過程，并正式辦理入出院手續(xù)，包含日間住院（指完全出于接受醫(yī)學必需的治療目的被保險人以占用醫(yī)療機構(gòu)病床但不4過夜的方式接受的醫(yī)療）。但不包括下列情況：（一）被保險人在醫(yī)院的（門）急診觀察室、家庭病床（房）入??；（二）被保險人在特需病房、外賓病房或其它不屬于基本醫(yī)療保險范疇的高等級病房入??；（三）被保險人入住康復科、康復病床或接受康復治療；（四）被保險人住院期間一天內(nèi)未接受與入院診斷相關(guān)的檢查和治療，但遵醫(yī)囑到外院接受臨時治療的除外；（五）被保險人住院體檢；（六）掛床住院及其他不合理的住院。掛床住院指辦理正式住院手續(xù)的被保險人，在住院期間每日非24小時在床、在院。具體表現(xiàn)包括在住院期間連續(xù)若干日無任何治療，只發(fā)生護理費、診療費、床位費等情況。四、基本醫(yī)療保險指《中華人民共和國社會保險法》所規(guī)定的基本醫(yī)療保險，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等政府舉辦的基本醫(yī)療保障項目。五、必需且合理（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認同的權(quán)威醫(yī)學機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學專家進行審核鑒定。（二）醫(yī)學必需：指醫(yī)療費用符合下列所有條件：1．治療意外傷害或者疾病所必需的項目；2．不超過安全、足量治療原則的項