醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付協(xié)議書

醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付協(xié)議書甲方：____________身份證號(hào)：__________________乙方：____________身份證號(hào)：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分協(xié)商，就醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付事宜及相關(guān)權(quán)利、責(zé)任進(jìn)行明確，特訂立以下協(xié)議條款共同執(zhí)行。一、協(xié)議目的本協(xié)議的目的是為明確甲乙雙方在醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付過程中雙方的權(quán)利與責(zé)任，確保醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，并保障雙方的合法權(quán)益。二、協(xié)議范圍本協(xié)議適用于甲方向乙方預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用的所有情況，包括但不限于門診、住院、手術(shù)、檢查、治療等各類醫(yī)療服務(wù)。三、雙方信息甲方為醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，乙方為提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生，雙方信息如下：甲方姓名：____________聯(lián)系方式：__________________乙方醫(yī)院名稱：____________醫(yī)院地址：__________________乙方負(fù)責(zé)人姓名：____________聯(lián)系方式：__________________四、醫(yī)療費(fèi)用預(yù)付方式1.甲方同意按照約定的方式向乙方預(yù)付醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)付金額為____________元。2.甲方需在本協(xié)議簽署后____________日內(nèi)，將預(yù)付金額支付至乙方指定賬戶。3.乙方應(yīng)在收到預(yù)付款后，向甲方出具正式的收款憑證。五、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容1.乙方承諾為甲方提供包括但不限于以下醫(yī)療服務(wù)：a.門診咨詢及治療b.住院治療及護(hù)理c.相關(guān)檢查及檢驗(yàn)d.手術(shù)及術(shù)后隨訪2.乙方應(yīng)根據(jù)甲方的醫(yī)療需求，合理安排醫(yī)療服務(wù)，并及時(shí)告知甲方相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用信息。六、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算1.乙方在為甲方提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)出具詳細(xì)的費(fèi)用清單，列明各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用。2.甲方在確認(rèn)費(fèi)用清單后，應(yīng)在____________日內(nèi)支付費(fèi)用差額（如有）。3.甲方如對(duì)費(fèi)用有異議，有權(quán)要求乙方提供相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)及依據(jù)。七、權(quán)利與責(zé)任1.甲方的權(quán)利與責(zé)任a.甲方有權(quán)要求乙方提供符合醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。b.甲方有權(quán)隨時(shí)查詢醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)展及相關(guān)費(fèi)用。c.甲方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人病史及相關(guān)信息，確保乙方能夠提供有效的醫(yī)療服務(wù)。d.甲方在接受醫(yī)療服務(wù)期間應(yīng)遵守乙方的相關(guān)管理規(guī)定。2.乙方的權(quán)利與責(zé)任a.乙方有權(quán)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際情況收取相應(yīng)的費(fèi)用。b.乙方應(yīng)在醫(yī)療服務(wù)過程中保護(hù)甲方的個(gè)人隱私及醫(yī)療信息。c.乙方應(yīng)確保提供的醫(yī)療服務(wù)符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。d.乙方如因醫(yī)療服務(wù)失誤造成甲方損失，應(yīng)按相關(guān)法律規(guī)定承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。八、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中獲知的對(duì)方商業(yè)秘密及個(gè)人隱私信息予以保密，不得向任何第三方泄露。2.任何一方違反保密義務(wù)，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。九、違約責(zé)任1.若甲方未按約定時(shí)間支付預(yù)付款，乙方有權(quán)暫停醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。2.若乙方未按約定提供醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，并可要求賠償因違約造成的直接損失。十、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)通過友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商未果，雙方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十一、協(xié)議的修改與解除1.本協(xié)議的任何修改均需雙方書面確認(rèn)。2.若甲方在醫(yī)療服務(wù)期內(nèi)需要解除協(xié)議，須提前____________日通知乙方，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。3.若乙方因不可抗力原因無法繼續(xù)提供醫(yī)療服務(wù)，甲方有權(quán)解除協(xié)議，并要求返還未使用的預(yù)付款項(xiàng)。十二、其他事項(xiàng)1.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。甲方（簽字）：__________________乙方（簽字）：__________________日期：_______________