2020CSCO原發(fā)性肝癌診療指南

中國臨床腫瘤學會（ ）原發(fā)性肝癌診療指南11/15/2024CSCO

診療指南證據(jù)類別證據(jù)特征CSCO

專家共識度類別水平來源1A高嚴謹?shù)?/p>

Meta

分析、大型隨機對照臨床研究一致共識（支持意見≥

80%）1B高嚴謹?shù)?/p>

Meta

分析、大型隨機對照臨床研究基本一致共識，但爭議小（支持意見

60%~80%）2A稍低一般質(zhì)量的

Meta

分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例

-

對照研究一致共識（支持意見≥

80%）2B稍低一般質(zhì)量的

Meta

分析、小型隨機對照研究、設計良好的大型回顧性研究、病例

-

對照研究基本一致共識，但爭議?。ㄖС忠庖?/p>

60%~80%）3低非對照的單臂臨床研究、病例報告、專家觀點無共識，且爭議大（支持意見

<60%）11/15/2024CSCO

診療指南推薦等級推薦等級標準Ⅰ級推薦1A

類證據(jù)和部分

2A

類證據(jù)一般情況下，CSCO

指南將

1A

類證據(jù)和部分專家共識度高且在中國可及性好的2A

類證據(jù)作為Ⅰ級推薦。具體來說，CSCO

指南Ⅰ級推薦具有如下特征：可及性好的普適性診治措施（包括適應證明確），腫瘤治療價值相對穩(wěn)定，基本為國家醫(yī)保所收錄；Ⅰ級推薦的確定，不因商業(yè)醫(yī)療保險而改變，主要考慮的因素是患者的明確獲益性Ⅱ級推薦1B

類證據(jù)和部分

2A

類證據(jù)一般情況下，CSCO

指南將

1B

類證據(jù)和部分專家共識度稍低或在中國可及性不太好的

2A

類證據(jù)作為Ⅱ級推薦。具體來說，CSCO

指南Ⅱ級推薦具有如下特征：在國際或國內(nèi)已有隨機對照的多中心研究提供的高級別證據(jù)，但是可及性差或者效價比低，已超出平民經(jīng)濟承受能力的藥物或治療措施；對于獲益明顯但價格昂貴的措施，以腫瘤治療價值為主要考慮因素，也可以作為Ⅱ級推薦Ⅲ級推薦2B

類證據(jù)和

3

類證據(jù)對于正在探索的診治手段，雖然缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)，但是專家組具有一致共識的，可以作為Ⅲ級推薦供醫(yī)療人員參考不推薦

/

反對對于已有充分證據(jù)證明不能使患者獲益的，甚至導致患者傷害的藥物或者醫(yī)療技術(shù)，專家組具有一致共識的，應寫明“專家不推薦”或者必要時“反對”?？梢允侨魏晤悇e等級的證據(jù)11/15/2024CSCO

原發(fā)性肝癌診療指南（2020）

更新要點HCC

的篩查和診斷HCC

的篩查注釋

a：更新原發(fā)性肝癌流行病學資料HCC

的分期前言：“6

大因素”替換為“6個因素”注釋：刪除“影響肝癌患者預后的因素較多，包括腫瘤因素、患者一般情況及肝功能情況等。據(jù)此，國內(nèi)、外有多種分期方案，包括巴塞羅那分期（BCLC）、TNM

分期、日本肝病學會（JSH）分期以及亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）分期等。本指南依據(jù)我國…”，更改為“國外有多種分期方案，包括巴塞羅那分期（BCLC）、TNM

分期、日本肝病學會（JSH）分期及亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）分期等。本指南主要根據(jù)患者的腫瘤因素、肝功能情況及體力狀況，結(jié)合中國…”HCC

的

MDT

模式MDT學科構(gòu)成：Ⅱ級專家推薦增加“中醫(yī)科”和“中西醫(yī)結(jié)合科”MDT

討論內(nèi)容：Ⅰ級專家推薦增加“早期肝癌或小肝癌（≤

5cm）不宜手術(shù)切除或RFA

者”和“擬行肝移植的

HCC”。Ⅱ級專家推薦增加“HCC

免疫治療后出現(xiàn)嚴重免疫相關(guān)不良反應的處理”，刪除“直徑≤

5cm擬行局部治療”。11/15/2024HCC

的局部治療肝切除術(shù)Ⅱ

b~

Ⅲ期，Ⅲ級專家推薦增加“某些情況下可以考慮進行術(shù)前新輔助治療（誘導治療），致腫瘤縮小降期后再行切除術(shù)”注釋

a：（1）

增加“完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤”注釋

c：增加注釋

d：“肝癌根治術(shù)后判斷標準”增加（3）（4）注釋

e：“Ⅲ

a/

Ⅲ

b

可能切除情況”增加（3）注釋

g：刪除“對于可切除肝癌，術(shù)前

TACE

并不能改善患者生存”，更改為“對于巨大肝癌（≥

10cm），術(shù)前

TACE可改善預后”注釋h：增加注釋

i：增加肝切除術(shù)后輔助治療策略介入治療：Ⅰ級專家推薦中“2A

類證據(jù)”替換為“2類證據(jù)”免疫治療：Ⅱ級專家推薦刪除“胸腺肽

α1（2B

類）”，替換為“CIK

細胞（2A

類證據(jù)）”。Ⅲ級專家推薦增加“胸腺肽

α1（3類證據(jù)）”化療和靶向治療：“索拉非尼（3

類證據(jù)）”替換為“索拉非尼（2B

類證據(jù)）”注釋

a：刪除原注釋

a，替換11/15/2024注釋

c：刪除“由于我國的肝癌患者多數(shù)存在明確的

HBV

或者少數(shù)有

HCV

感染背景，術(shù)后復發(fā)也與病毒的持續(xù)感染有關(guān)，而

α-

干擾素對

HBV

和

HCV

以及腫瘤細胞均具有抑制作用，因此，在肝癌抗復發(fā)治療中可能具有一定的意義”。刪除“對于

pTNM

Ⅲ

/

Ⅳ

A

期患者，但尚需大規(guī)模的隨機對照、多中心的臨床試驗證實，并且針對不同分期的患者進行分層研究”，替換為“伴有高危復發(fā)因素患者”注釋

d：刪除，替換注釋

e：增加注釋f：刪除“HCC

切除術(shù)后服用槐耳顆粒，可使復發(fā)風險降低

26%”，替換為“對于

BCLC

分期A

期和B

期的肝癌患者，在根治性切除術(shù)后服用現(xiàn)代中藥制劑槐耳顆粒，可使無復發(fā)生存期（RFS）明顯延長，肝外復發(fā)率也明顯降低”肝移植術(shù)等待供肝期間的橋接治療：Ⅱ級專家推薦增加了“SBRT”注釋

c：增加“一項回顧性

ITT

人群分析，比較了包括

SBRT、TACE、射頻消融三種治療手段作為肝移植前的橋接治療的安全性和有效性［6］，結(jié)果顯示

SBRT

與

TACE

和射頻消融相比，其安全性和有效性相似”局部消融治療Ⅰ期：Ⅱ級專家推薦刪除“2~3

個癌灶位于不同區(qū)域、或者位居肝臟深部或中央型≤

5cm

的肝癌（2A

類證據(jù)）”11/15/2024注釋

b：刪除，替換注釋

f：增加肝動脈介入治療臨床分期Ⅱ期：“Ⅱ級推薦”增加“TACE+

索拉非尼（2A

類證據(jù)）”臨床分期Ⅲ期

~Ⅲ

b：“Ⅱ級推薦”增加“HAIC+

系統(tǒng)治療（2A

類證據(jù)）”臨床分期Ⅲ期：“Ⅲ級推薦”增加“對于部分肝外轉(zhuǎn)移的肝癌患者，可以酌情使用

HAIC

治療（2B

類證據(jù)）”注釋

a：“肝動脈介入治療主要包括…”增加“肝動脈栓塞（TAE）”注釋

b：（1）

增加“必要時行膈動脈、肋間動脈、右腎動脈及右側(cè)胸廓內(nèi)動脈造影，尋找側(cè)支腫瘤動脈”注釋

e：增加“TACE

預后的術(shù)前預測模型：“six-and-twelve”模型：即腫瘤大小

+數(shù)量之和≤

6，>6

且≤

12，>12，該模型對接受

TACE

治療的肝癌患者進行個體化預后評估和危險分層，可為

TACE

術(shù)前提供術(shù)后預期生存的參考值，協(xié)助選擇不同的治療方式［28］”注釋

g：（4）

④增加“對于肝癌伴門靜脈癌栓患者采用

HAIC

聯(lián)合索拉非尼的療效明顯優(yōu)于單用索拉非尼治療［42］。TACTICS

研究表明，TACE

聯(lián)合索拉非尼對比單純的

TACE，聯(lián)合組的

PFS有明顯改善［40］”放射治療小肝癌不宜手術(shù)或不愿手術(shù)者：Ⅱ級專家推薦刪除“立體定向放療（SBRT）

與射頻消融療效11/15/2024類似”，替換為“SBRT

的生存獲益與手術(shù)切除或消融治療相類似”聯(lián)合

TACE

治療：刪除Ⅲ級專家推薦“放射治療后腫瘤縮小，部分患者可獲得手術(shù)機會，延長生存（3

類證據(jù)）”增加適應證：“降期后手術(shù)或可切除的伴門脈癌栓

HCC

術(shù)前新輔助”；Ⅱ級專家推薦：“放療后腫瘤縮小或降期，或作為新輔助放療，部分患者可能因此獲得手術(shù)機會；延長生存［8-10］（1B

類證據(jù)）”注釋

d：增加“免疫檢查點抑制劑聯(lián)合

SBRT治療

HCC，已有研究結(jié)果提示兩者可能起相互協(xié)同增效的作用［29］；但是需要進行前瞻性臨床研究驗證，且聯(lián)合治療的具體方式、并發(fā)癥（RILD

與免疫性肝炎及其相互作用）

等，也需進一步深入研究。因此，目前

SBRT

聯(lián)合免疫檢查點抑制劑的治療方式僅限于臨床研究”注釋

e：增加“尚需進一步開展規(guī)范化的臨床研究，積累高級別的循證醫(yī)學證據(jù)和更多的資料”晚期

HCC

一線治療策略選擇肝功能

Child-Pugh

A

級或較好的

B

級（≤

7

分）：Ⅰ級專家推薦增加“多納非尼（1A類證據(jù)）”和“阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗（1A

類證據(jù)）”，Ⅲ級專家推薦增加“侖伐替尼聯(lián)合帕博利珠單抗或納武利尤單抗（2B

類證據(jù)）”，“奧沙利鉑為主的系統(tǒng)化療聯(lián)合卡瑞利珠單抗（2B

類證據(jù)）”和“阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗（2B

類證據(jù)）”11/15/20245.2

晚期

HCC

二線治療策略選擇肝功能Child-Pugh

A

級或較好的B

級（≤

7

分）：Ⅰ級專家推薦刪除“PD-1

單抗（包括納武單抗、派姆單抗等）（2A

類證據(jù)）”，替換為“PD-1

單抗（納武利尤單抗、帕博利珠單抗和卡瑞利珠單抗等）（2A

類證據(jù)）”和“阿帕替尼（1A

類證據(jù)）”。Ⅱ級專家推薦刪除“卡博替尼（1B

類證據(jù)）”，替換為“卡博替尼（1A

類證據(jù)）”；增加“既往使用過索拉非尼者可考慮卡瑞利珠單抗聯(lián)合

FOLFOX4（2A

類證據(jù)）”和“既往使用過奧沙利鉑為主的方案者可考慮卡瑞利珠單抗聯(lián)合阿帕替尼（2B

類證據(jù)）”。Ⅲ級專家推薦增加“納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗（2A

類證據(jù)）”注釋

a：增加

SHARP

研究和

Oriental研究具體數(shù)據(jù)注釋

c：刪除“目前侖伐替尼一線治療晚期

HCC

適應證已獲得日本

PDMA

批準，在中國已列入CNDA

優(yōu)先審批”，替換為“2018

年歐洲

EMEA、美國

FDA

和中國

NMPA

已相繼批準了侖伐替尼一線治療不可切除

HCC

的適應證”注釋d：增加注釋

e：增加注釋

f：增加注釋j

：刪除“因此，歐美和我國藥監(jiān)局已批準瑞戈非尼二線治療晚期HCC

的適應證”，替換為“因此瑞戈非尼作為晚期

HCC

患者的二線治療，依然能帶來明顯的生存獲益，可以作為晚期

HCC

患者二線治療的重要選擇。因此，2017

年

4

月及同年

12

月，瑞戈非尼分別被

FDA和

NMPA

批準用于索拉非尼治療失敗的晚期

HCC

二線治療”11/15/2024注釋

k：增加“CheckMate-459

研究結(jié)果”注釋

l：增加“KEYNOTE-240

研究及其亞組分析結(jié)果”注釋

m：增加注釋

n：增加注釋

o：刪除“2018年

5月”，替換為“2019

年

1月

14

日”注釋

p：增加“2019

年

5月，F(xiàn)DA批準雷莫蘆單抗用于二線治療

AFP

水平高（>400ng/ml）的晚期

HCC”注釋

q：增加注釋

r：增加注釋

s：增加注釋

t：增加晚期

HCC系統(tǒng)治療常用方案：增加“多納非尼

200mg，口服，2

次

/d，連續(xù)服用”。增加“阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗：阿替利珠單抗，1

200mg，靜脈滴注；貝伐珠單抗，15mg/kg，靜脈滴注；Q3W”。增加“納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗：納武利尤單抗，1mg/kg，靜脈滴注；伊匹木單抗

3mg/kg，靜脈滴注；均為

Q3W。4

次后納武利尤單抗

240mg，靜脈滴注，Q2W”。增加“帕博利珠單抗

200mg，靜脈滴注，Q3W”。增加“卡瑞利珠單抗

3mg/kg，靜脈滴注，Q2W；或者

3mg/kg，靜脈滴注，Q3W”。增加“卡博替尼，60mg，口服，1

次/d”。增加“雷莫蘆單抗，8mg/kg，靜脈滴注，Q2W；二線用于

AFP水平高（>400ng/ml）

的晚期

HCC”11/15/20245.3

HCC

的抗病毒策略選擇HBV

相關(guān)

HCC：Ⅰ級專家推薦刪除“恩替卡韋、替諾福韋酯（1A

類證據(jù)）”，替換為“恩替卡韋（1A

類）；富馬酸替諾福韋酯（1A

類證據(jù)）；丙酚替諾福韋（1A

類證據(jù)）”。刪除Ⅱ級專家推薦“替比夫定（1B

類證據(jù)）”。刪除Ⅲ級專家推薦“阿德福韋酯、拉米夫定（1B

類證據(jù)）”HCV

相關(guān)

HCC：Ⅰ級專家推薦增加“直接抗病毒藥物（DAAs）（1A類證據(jù)）”。刪除Ⅱ級專家推薦“直接抗病毒藥物（DAAs）（2A

類證據(jù)）”。注釋a：增加“病毒性肝炎是我國肝癌的主要病因，主要是

HBV

感染的乙型肝炎，少數(shù)為

HCV感染引起的丙型肝炎［1，2］。對于具有

HBV/HCV背景的

HCC

患者，應特別注意檢查和監(jiān)測病毒載量（HBV-DNA

和HCV-RNA）以及肝炎活動。已知抗腫瘤治療（包括肝動脈介入治療、分子靶向治療、系統(tǒng)化療和放療等），均有激活肝炎病毒的潛在可能；而病毒復制活躍和肝炎活動，往往進一步損害患者的肝功能，明顯地影響抗腫瘤治療的實施和效果。注釋

c：刪除“HBV-DNA>1

000copies/ml”，替換為“HBV-DNA>1

000copies/ml

或者

2

000IU/ml”6

內(nèi)容：增加“根治性放療后”Ⅰ級專家推薦：刪除“血清AFP”，替換為“血清AFP

等腫瘤標志物［1，8］”。刪除“病毒血清學定量”，替換為“病毒載量（HBV-DNA和

HCV-RNA）”。增加“肝炎病毒攜帶者需定期訪視肝臟?？漆t(yī)生以制訂抗病毒方案”11/15/2024Ⅲ級專家推薦：增加“具有某些特定基因表達異常的患者，可以考慮適當增加檢查頻率［5-7］”注釋

b：增加“推薦行多期腹部／盆腔

MRI

和多期

CT

來評估肝臟狀態(tài)，其敏感性超過超聲檢查［2］”注釋

d：增加注釋

e：增加HCC

的巴塞羅那（Barcelona

clinic

liver

cancer，BCLC）

分期原有分期、注釋和參考文獻，已經(jīng)更新、替換。11/15/20241 HCC

的篩查和診斷11/15/20241.1 HCC

的篩查a，g臨床評估Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦高危人群

b

的篩查血清

AFP

等腫瘤標志物

c和肝臟超聲檢查，建議至少每隔

6

個月檢查一次超聲檢查

d

可疑者，必須進行動態(tài)增強

CT

和

/或

MRI

掃描超聲檢查或者血清AFP

陽性患者腹部動態(tài)增強多期

CT

和

/或

MRI

掃描

e必要時進行肝動脈血管造影（DSA）f【注釋】a.

原發(fā)性肝癌（primary

liver

cancer，PLC）簡稱肝癌，是全世界范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。根據(jù)

GLOBOCAN

2018公布的新數(shù)據(jù)，全球肝癌的年新發(fā)病例數(shù)達到

84.1

萬人，居于惡性腫瘤第

6

位，死亡

78.2

萬人，居于惡性腫瘤的第

2

位［1］。原發(fā)性肝癌在我國尤其高發(fā)，是第4

位的常見惡性腫瘤和第

2

位的腫瘤致死病因。我國人口僅占全球的

18.4%，可是肝癌年新發(fā)病例達到

46.6

萬人，死亡

42.2

萬人，分別達到全球的

55.4%

和

53.9%?？傮w上講，肝癌的預后很差，發(fā)病率與死亡率之比達到

1

：0.9；在北美國家和地區(qū)

5

年生存率

15%~19%，而在我11/15/2024國僅為

12.1%；肝癌嚴重地威脅我國人民的生命和健康［2-5］。原發(fā)性肝癌的病理類型主要是肝細胞癌（hepatocellular

carcinoma，HCC），占

85%~90%；還有少數(shù)為肝內(nèi)膽管癌（intrahepaticcholangiocarcinoma，ICC）

和

HCC-ICC

混合型等，三者在發(fā)病機制、生物學行為、分子特征、臨床表現(xiàn)、病理組織學形態(tài)、治療方法以及預后等方面差異較大。本指南所講的“肝癌”特指HCC。在我國，HCC的高危人群主要有乙型肝炎病毒（hepatitis

B

virus，HBV）和

/

或丙型肝炎病毒（hepatitis

C

virus，HCV）

感染、長期酗酒（酒精性肝?。?、非酒精脂肪性肝炎、食用黃曲霉毒素污染的食物、血吸蟲病等多種原因引起的肝硬化以及有肝癌家族史的人群。同時，年齡

40歲以上的男性風險較大［6］。近年的研究提示糖尿病、肥胖、吸煙和藥物性肝損等也是

HCC

的危險因素，值得關(guān)注［7］。因此，對于男性

35

歲以上、女性

45

歲以上的肝癌高危人群，應定期進行篩查。預防建議：①接種乙肝疫苗；②慢性病毒性肝炎患者應該盡早接受規(guī)范化的抗病毒治療，以控制肝炎病毒的復制；③戒酒或減少飲酒；④清淡飲食，減少油膩食物攝入；⑤避免攝入發(fā)霉食物。血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）陽性是指

AFP

≥

400ng/ml，且排除慢性或活動性肝炎、肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤以及妊娠等，高度懷疑肝癌。對于

AFP

低度升高者，也應進行動態(tài)觀察，并與肝功能變化對比分析。約

30%

的肝癌患者

AFP

水平正常，應檢測甲胎蛋［8］白異質(zhì)體，還可聯(lián)合

-L-巖藻苷酶、異常凝血酶原和微小核糖核酸等 。d.

超聲影像檢查是簡便、實時、無創(chuàng)、敏感的方法，可以顯示肝臟占位的部位、大小和形1511/15/2024態(tài)，協(xié)助診斷和鑒別診斷。其中，超聲造影技術(shù)（ultrasonic

contrast）

或者

contrast-enhancedultrasound，CEUS）

是利用超聲造影劑使后散射回聲增強，明顯提高超聲診斷的分辨率、敏感性和特異性的技術(shù)，在肝臟腫瘤的檢出和定性診斷中具有重要價值［9］。多期動態(tài)增強

CT掃描和

/或動態(tài)對比增強

MRI

掃描，顯示肝臟占位在動脈期快速不均質(zhì)血管強化（arterial

hypervascularity），而靜脈期或延遲期快速洗脫（venous

or

delayed

phasewashout）。參見

1.2HCC

的病理診斷中的注釋

a［10-13］。數(shù)字減影血管造影（digital

substraction

angiography，DSA）

是利用介入手段將導管插入相應的肝血管內(nèi)進行血管造影的

X

線診斷方法；主要有選擇性腹腔動脈、肝動脈造影和門脈造影，不僅可做準確的定位診斷，且有鑒別診斷價值，為診斷和指導手術(shù)或介入治療的重要手段。參見4.5

肝動脈介入治療

b（1）

注釋［14，15］。g.

肝癌高危人群應接受每

6

個月一次的腹部B

超檢測，檢測發(fā)現(xiàn)的肝臟結(jié)節(jié)應通過影像學或肝活檢進一步診斷、隨訪［16］。11/15/20241.2 HCC

的病理診斷Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦肝穿刺活檢

a空芯針活檢細針穿刺病理學診斷標準病理組織學和

/

或細胞學檢查結(jié)

合

HBV/HCV

感

染

史、腫瘤標志物以及影像學檢查等病理學診斷規(guī)范由標本處理

b、標本取材

c、病理檢查和病理報告

d，e，f等部分組成分子病理學檢查（克隆起源、藥物靶點檢測、生物學行為評估以及預后判斷等相關(guān)的指標）免疫組化指標

g常用的肝細胞性標志物有

HepPar-1、GPC-3、CD10、Arg-1和

GS等

常用的鑒別膽管細胞標志

物

有

CK7、CK19

和MUC-1等

11/15/2024【注釋】典型

HCC

的影像學特征［1］：在

MRI

或

CT

增強掃描動脈期（主要在動脈晚期），肝占位呈不均勻明顯強化，偶可呈均勻明顯強化，尤其是≤

5.0cm

的肝占位，門脈期和

/

或?qū)嵸|(zhì)平衡期掃描腫瘤強化明顯減弱或降低，這種“快進快出”的增強方式是

HCC

診斷的特點。對于缺乏典型的影像學特征的肝內(nèi)占位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，對于

HCC

的確診、指導治療以及預后判斷非常重要。一般采用

18G

或

16G

肝穿刺空芯針活檢（core

needle

biopsy）。細針穿刺（?ne

needle

biopsy）

雖然也可獲得病理細胞學診斷，但是存在一定的假陰性率，而陰性結(jié)果不能完全排除

HCC，且不能進行分子病理學檢查。標本處理要點：①手術(shù)醫(yī)師應在病理檢查申請單上明確標注送檢標本的部位、種類和數(shù)量，對于手術(shù)切緣和重要病變，可用染料染色或縫線加以標記；②盡可能將腫瘤標本在離體

30

分鐘以內(nèi)完整送達病理科，及時切開、固定；③采用

10%

中性福爾馬林溶液固定

12~24

小時。標本取材要點：癌腫周邊區(qū)域是腫瘤生物學行為的代表性區(qū)域。為此，應采用“7

點”基線取材法，在腫瘤的

12

點、3

點、6

點和

9

點位置上，于癌與癌旁肝組織交界處按

1

：1

取材；在腫瘤內(nèi)部至少取材

1

塊；對距腫瘤邊緣≤

1cm（近癌旁）

和

>1cm（遠癌旁）

范圍內(nèi)的肝組織分別取材

1

塊。鑒于多結(jié)節(jié)性

HCC

具有單中心和多中心兩種起源方式，在不能除外由肝內(nèi)轉(zhuǎn)移引起的衛(wèi)星結(jié)節(jié)的情況下，單個腫瘤最大直徑≤

3cm

者，應全部取材檢查。實際取材的部位和數(shù)量還須根據(jù)腫瘤的直徑和數(shù)量等情況綜合考慮（2A

類證據(jù)）。11/15/2024大體標本描述［4］：重點描述腫瘤的部位、大小、數(shù)量、顏色、質(zhì)地、與血管和膽管的關(guān)系、包膜狀況、周圍肝組織病變、衛(wèi)星結(jié)節(jié)、肝硬化類型、腫瘤至切緣的距離以及切緣受累情況等。光學顯微鏡下觀察描述［4］：參照

WHO

標準

2010

版，重點描述以下內(nèi)容。分化程度：可采用國際上常用的Edmondson-Steiner

四級（Ⅰ~

Ⅳ）

分級法；組織學類型：常見有細梁型、粗梁型、假腺管型和團片型等；特殊細胞類型：如透明細胞型、富脂型、梭形細胞型和未分化型等；腫瘤壞死（如肝動脈化療栓塞治療后）、淋巴細胞浸潤及間質(zhì)纖維化的范圍和程度；生長方式：癌周浸潤、包膜侵犯或突破、微血管侵犯和衛(wèi)星結(jié)節(jié)等；慢性肝病評估：肝癌常伴隨不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推薦采用較為簡便的

Scheuer

評分系統(tǒng)和中國慢性病毒性肝炎組織學分級和分期標準［2，3］。微血管侵犯（microvascular

invasion，MVI）

是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細胞襯覆的脈管腔內(nèi)見到癌細胞巢團，以門靜脈分支為主（含包膜內(nèi)血管）［4］（1A

類證據(jù)）；病理分級方法：M0，未發(fā)現(xiàn)

MVI；M1（低危組），≤

5

個

MVI，且發(fā)生于近癌旁肝組織；M2（高危組），>5個

MVI，或

MVI

發(fā)生于遠癌旁肝組織［5］。MVI

是評估肝癌復發(fā)風險和選擇治療方案的重要參考依據(jù)，應作為常規(guī)病理檢查指標［6-8］（2A

類證據(jù)）。g.

需要合理地組合應用免疫組化標志物，必要時應該檢測基因組學等相關(guān)指標，對原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌、HCC與

ICC等進行鑒別診斷［2，5］。11/15/20241.3 HCC

的臨床診斷aⅠ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦診斷方法

b動態(tài)增強

MRI/

動態(tài)增強

CT掃描EOB-MRIa/CEUS有高危因素有結(jié)節(jié)<1cm參見

1.11~2cm至少有兩種影像學檢查陽性

c無或只有一種影像學檢查陽性

d肝穿刺活檢

e影像學復查

/2~3

個月>2cm只要一種影像學檢查陽性

f肝穿刺活檢

g影像學復查

/2~3

個月無結(jié)節(jié)血清

AFP（+）只要一種影像學檢查陽性

h無影像學檢查陽性表現(xiàn)

i血清

AFP

等腫瘤標志物

+

影像學復查

/2~3個月血清

AFP（-）參見

1.111/15/2024【注釋】診斷原發(fā)性肝癌的金標準仍然是病理組織學和/

或細胞學檢查結(jié)果，但是由于約定俗成和多種原因，在全身各種惡性腫瘤中只有肝癌具有臨床診斷標準，并且東西方國家的指南和共識都認可［1-4］。在慢性肝病背景下，對于肝內(nèi)實性病灶的定性，推薦采用

MRI

肝膽特異性對比劑（如

Gd-EOB-

DTPA，釓塞酸二鈉注射液）

增強掃描，增加小病灶甚至小癌栓的檢出率，且可以鑒別治療后壞死灶、出血灶、再生結(jié)節(jié)以及

HCC

復發(fā)，是目前國際上公認的比較準確的影像學檢查方法［1-3］。動態(tài)增強

MRI/

動態(tài)增強

CT/Gd-EOB-DTPA

增強

MRI（EOB-MRI）/

超聲造影（CEUS），在這四種影像學檢查中，至少有2

種檢查顯示有動脈期病灶明顯強化、門脈或延遲期強化下降的“快進快出”的肝癌典型特征，結(jié)合病史和血清學檢查（腫瘤標志物和肝炎病毒標記物等），則可做出肝癌的臨床診斷。四種影像學檢查中，如果沒有或者只有一項檢查有典型的肝癌特征，可每

2~3

個月密切影像學隨訪。若肝臟結(jié)節(jié)保持不變，繼續(xù)密切隨訪；若結(jié)節(jié)增大，應按病灶大小，根據(jù)診斷流程進行相應的檢查，必要時行肝穿刺活檢。四種影像學檢查中，無或只有一種檢查顯示典型的肝癌特征，可進行肝穿刺活檢；若肝穿刺活檢仍然無法明確診斷，應密切進行影像學隨訪，每

2~3個月一次。f.四種影像學檢查中，只要有一種檢查有典型的肝癌特征，結(jié)合病史和血清學檢查（腫瘤標志物和肝炎病毒標記物等），即可臨床診斷為肝癌。11/15/2024四種影像學檢查中，均無典型的肝癌特征，則需進行肝穿刺活檢以確立診斷。若肝穿刺活檢仍然無法明確診斷，應密切進行影像學隨訪，每

2~3個月一次。四種影像學檢查中，只要有一種檢查顯示典型的肝癌特征，結(jié)合病史和血清學檢查（腫瘤標志物和肝炎病毒標記物等），即可臨床診斷為

HCC。i.四種影像學檢查中，如果均無典型的肝癌特征，應密切進行

AFP

等腫瘤標志物和影像學隨訪，每

2~3

個月一次。如果隨訪過程中出現(xiàn)肝臟結(jié)節(jié)，按結(jié)節(jié)大小，根據(jù)診斷流程進行相應的檢查，必要時行肝穿刺活檢。11/15/20242 HCC

的分期11/15/2024HCC

的分期主要是根據(jù)肝臟腫瘤的數(shù)目、大小、血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移、Child-Pugh

分級以及體力狀況（PS）

評分

6個因素，綜合判定腫瘤分期，包括Ⅰa

期、Ⅰb

期、Ⅱa

期、Ⅱb

期、Ⅲa

期、Ⅲb

期和Ⅳ期，適用于

HCC［1-4］。臨床分期Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦Ⅰ期Ⅰa單個腫瘤最大直徑≤

5cm，無血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能分級

Child-Pugh

A/B；PS

0~2BCLC

分期

*TNM

分期JSH

分期APASL

分期Ⅰb①單個腫瘤最大直徑

>5cm，無血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能分級

Child-Pugh

A/B；PS

0~2②腫瘤個數(shù)

2~3

個，單個腫瘤最大直徑≤

3cm，無血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能分級

Child-Pugh

A/B；PS

0~2Ⅱ期Ⅱa腫瘤個數(shù)

2~3

個，單個腫瘤最大直徑>3cm，無血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能分級

Child-Pugh

A/B；PS

0~2Ⅱb腫瘤個數(shù)≥

4

個，不論腫瘤大小，無血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移；肝功能分級

Child-Pugh

A/B；PS

0~2Ⅲ期Ⅲa不論腫瘤情況，有血管侵犯、無肝外轉(zhuǎn)移；肝功能分級

Child-Pugh

A/B；PS

0~2Ⅲb不論腫瘤情況，不論血管侵犯，有肝外轉(zhuǎn)移；肝功能分級

Child-Pugh

A/B；PS

0~2Ⅳ期Ⅳ①不論腫瘤情況；不論血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移情況；肝功能分級

Child-Pugh

C；PS

0~2②不論腫瘤情況；不論血管侵犯、肝外轉(zhuǎn)移情況；不論肝功能；PS

3~4*

詳見

711/15/2024【注釋】肝癌的分期對于預后的評估、合理治療方案的選擇和臨床研究至關(guān)重要。國外有多種分期方案，包括巴塞羅那分期（BCLC）、TNM

分期、日本肝病學會（JSH）分期以及亞太肝臟研究協(xié)會（APASL）分期等。本指南主要依據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會主持制定的肝癌診療規(guī)范（2019

版），即結(jié)合具體國情、臨床實踐以及研究經(jīng)驗等，推薦采用上述肝癌的中國肝癌分期（China

liver

cancer

staging，CNLC）方案，而其他分期方案作為重要參考。11/15/20243 HCC

的

MDT

模式11/15/2024內(nèi)容Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦MDT

學科構(gòu)成肝膽外科（普外科）腫瘤內(nèi)科介入治療科影像科放療科感染科（肝病科）超聲科（特診科）消化內(nèi)科病理科中西醫(yī)結(jié)合科中醫(yī)科其他相關(guān)學科（營養(yǎng)科、心理科、內(nèi)分泌科）MDT

成員要求高年資主治醫(yī)師及以上副主任醫(yī)師及以上MDT

討論內(nèi)容彌漫性

/

多發(fā)性

HCC潛在可切除的Ⅱb

及Ⅲa

期早期肝癌或小肝癌（≤

5cm）

不宜手術(shù)切除或

RFA

者有必要行術(shù)前外放射、TACE

使腫瘤降期擬行肝移植的

HCC內(nèi)放射治療等特殊治療HCC

免疫治療后出現(xiàn)嚴重免疫相關(guān)不良反應的處理主診醫(yī)師認為需要MDT

者（如診治有困難或爭議）推薦進入臨床研究者MDT

日?；顒庸潭▽W科

/

固定專家，固定時間（建議每

1~2

周一次）固定場所固定設備（投影儀、信息系統(tǒng)）根據(jù)具體情況設置11/15/2024【注釋】HCC

診療領(lǐng)域的特點是多個學科和多種方法共存，而現(xiàn)有的以治療手段的分科診療體制與按照病種或機體系統(tǒng)實現(xiàn)有序規(guī)范的治療之間存在一定的矛盾［1-3］。因此，對于

HCC

的診療，必須強調(diào)多學科診療團隊（multidisciplinaryteam，MDT）

模式。MDT

診療模式包括肝外科、介入科、腫瘤內(nèi)科、放療、消化

/

肝病內(nèi)科、影像科以及病理科等多學科的通力協(xié)作，避免單科診療的局限性，可以為患者提供一站式全套醫(yī)療服務、促進學科間交流，積極建立完善在多學科專家共識基礎(chǔ)上的診療原則和臨床實踐指南。對于合理治療方法和藥物的選擇，要求遵循高級別的循證醫(yī)學證據(jù)，同時也需要考慮患者個體差異以及地區(qū)衛(wèi)生經(jīng)濟學因素。通過有效的

MDT

模式，肝癌患者可以從規(guī)范化基礎(chǔ)上的個體化，以臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床治療決策中更好地受益。系統(tǒng)治療（systemic

therapy）

又稱為，是治療

HCC

的重要手段。在我國，大多數(shù)肝癌患者確診時已經(jīng)達到中晚期，手術(shù)、放療、介入等局部治療手段固然重要，但是往往會復發(fā)轉(zhuǎn)移，難以滿足臨床治療的需求，這就需要依靠全身性的系統(tǒng)治療，即藥物治療來實現(xiàn)控制腫瘤、提高患者的療效。外科治療（包括手術(shù)切除和肝移植）

是早期肝癌患者首選的治療方法和唯一能使患者獲得長期生存乃至治愈的手段。早期肝癌還可以選擇局部消融或者精確放療。肝動脈介入在中期肝癌發(fā)揮重要的治療作用；而系統(tǒng)治療，包括基礎(chǔ)肝病、抗腫瘤藥物、支持對癥以及中醫(yī)藥治療）

貫11/15/2024穿于肝癌的全程，尤其是作為晚期肝癌的姑息治療［3-7］。11/15/20244 HCC

的局部治療11/15/20244.1肝切除術(shù)a，b，c，d，g，h，i分期分層Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦Ⅰ期Ⅰa手術(shù)切除（1A

類證據(jù)）ⅠbⅡ期ⅡaⅡb可能從手術(shù)切除獲益（1A類證據(jù)）某些情況下可以考慮進行術(shù)前新輔助治療（誘導或者轉(zhuǎn)化治療），致腫瘤縮小降期后再行切除術(shù)e，f（3

類證據(jù)）Ⅲ期Ⅲa某些情況下，也可考慮手術(shù)切除

e（2A

類證據(jù)）ⅢbⅣ期11/15/2024【注釋】肝切除手術(shù)的基本原則［1-4］徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤。①單發(fā)肝癌，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝體積

<30%；或雖受腫瘤破壞的肝體積

>30%，但無瘤側(cè)肝臟已有明顯代償性增大，>50%

全肝體積。②多發(fā)性腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目

<3

個，且局限于肝臟的某一段或某一葉內(nèi)。③影像學檢查無肝段以上的脈管受侵犯。④無肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤，或僅有可切除的單個轉(zhuǎn)移腫瘤。安全性：保留有足夠功能肝組織（具有良好血供、良好的血液和膽汁回流）

以便術(shù)后肝功能代償，降低手術(shù)死亡率及減少手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前全面評價通常采用功能狀態(tài)評分（ECOG

PS評分）

來初步評估患者的全身情況；采用

Child-Pugh評分、吲哚氰綠（ICG）

清除試驗或瞬時彈性成像測定肝臟硬度，評價肝功能儲備情況。更為精確地評價門脈高壓的程度，有助于篩選適合手術(shù)的患者。如預期保留肝組織體積較小，則采用

CT

和

/

或

MRI

測定剩余肝的體積，并計算剩余肝體積占標準化肝臟體積的百分比。一般認為

Child-Pugh

A級、ICG

R-15<20%~30%

是實施手術(shù)切除的必要條件［5］；余肝體積須占標準肝體積的

40%

以上（肝硬化患者），或

30%

以上（無肝硬化患者），也是實施手術(shù)切除的必要條件。手術(shù)方式選擇（1）

腹腔鏡與常規(guī)開腹手術(shù)均為肝切除的方式，兩者預后無顯著差異，但前者可能降低術(shù)后并11/15/2024發(fā)癥，縮短住院時間；少于

3

段以內(nèi)的小部分肝切除或腫瘤靠近肝臟邊緣的局部肝癌切除，建議優(yōu)先考慮采用腹腔鏡肝切除［6］；對合并肝功能損傷者，腹腔鏡下射頻消融術(shù)也可獲得較好的結(jié)果［7］；解剖學切除與非解剖性切除均為常用的手術(shù)技巧。肝癌根治術(shù)后判斷標準術(shù)后

2

個月進行

B

超、CT

和

/

或

MRI

掃描（必須有其中兩項）

檢查，未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。如果術(shù)前血清

AFP等腫瘤標志水平增高，則要求術(shù)后

2

個月內(nèi)動態(tài)進行

AFP

等腫瘤標志定量檢測，其水平應該逐步降至正常范圍內(nèi)（極少數(shù)患者血清

AFP

降至正常的時間

>2個月）。如果術(shù)前血清異常凝血酶原復合物Ⅱ（PIVKA-

Ⅱ）

水平增高，則術(shù)后

PIVKA-

Ⅱ水平應降至正常范圍，也可用于判斷根治性切除。肝癌切除術(shù)后監(jiān)測復發(fā)：建議

2

年內(nèi)定期監(jiān)測早期復發(fā)，采取術(shù)后第

1

個月時檢查，之后每

2~3

個月復查一次；2

年后定期監(jiān)測晚期復發(fā)，不超過

6

個月復查一次［8］。監(jiān)測方法為一般可以B

超+

血清腫瘤標志（AFP

和

PIVKA-

Ⅱ），若

B

超發(fā)現(xiàn)疑似病灶或血清

AFP

和/或

PIKVA-

Ⅱ有升高，則進一步行肝臟增強

CT或增強

MRI檢查。同時，酌情檢查肺部CT

平掃、骨骼

ECT

掃描、頭顱

MRI

或

CT

檢查或者全身

PET-CT

掃描，以排除肝外轉(zhuǎn)移的可能［9］。11/15/2024肝切除手術(shù)的適應證肝臟儲備功能良好的Ⅰa

期、Ⅰb

期和Ⅱa

期肝癌是手術(shù)切除的首選適應證。Ⅱb

期肝癌患者，如果腫瘤局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶，即使腫瘤數(shù)目>3

枚，手術(shù)切除有可能獲得比其他治療方式更好的效果，但需更謹慎的術(shù)前評估。Ⅲa/

Ⅲb期可能切除的情況對于Ⅲa/

Ⅲb期肝癌，存在以下情況也可考慮手術(shù)切除：腫瘤數(shù)目

>3

枚，但是局限在同一段或同側(cè)半肝者，或可同時行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶［10］；合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，且預期術(shù)中癌栓可完整地切除或取凈，可以考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療措施［11］；合并門脈主干或分支癌栓者，可先新輔助三維適行放療，后再行手術(shù)治療［12］。如合并膽管癌栓且伴有梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的患者；伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后放療；肝臟周圍臟器已受侵犯，但是可以一并進行切除者。g.降期后二次手術(shù)切除的情況對于不可切除肝癌，通過肝動脈結(jié)扎插管、TACE

以及外放射治療等治療可能導致腫瘤11/15/2024［20］縮小降期，從而使部分患者獲得手術(shù)切除的機會，降期后切除的肝癌患者也可能獲得較好的長期生存效果［13］。經(jīng)門靜脈栓塞（portal

vein

thrombosis，PVE）

或門靜脈結(jié)扎（portal

veinligation，PVL）

主瘤所在的半肝，使余肝代償性增大后再切除。臨床報告其并發(fā)癥不太多，但是需要

4~6

周等待對側(cè)肝組織體積增大；為了減少等待期間腫瘤進展的風險，可考慮與聯(lián)合TACE

治療［14］。聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（associating

liver

partition

and

portal

vein

ligationfor

staged

hepatectomy，ALPPS），適合于預期殘余肝臟體積占標準肝體積不足30%~

40%

的患者［15］。經(jīng)過Ⅰ期的肝臟分隔或離斷和患側(cè)門靜脈分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積（future

liver

reserve，F(xiàn)LR）

一般在

1~2

周后增生

30%~70%

或以上，F(xiàn)LR

占標準肝臟體積至少

30%

以上，可接受安全的Ⅱ期切除。術(shù)前評估非常重要，需要考慮肝硬化的程度、患者年齡、短期承受兩次手術(shù)的能力和腫瘤快速進展等風險［16］。此外，可借助腹腔鏡技術(shù)或消融技術(shù)等降低二次手術(shù)的創(chuàng)傷［17］。對于開腹后探查發(fā)現(xiàn)肝硬化較重、腫瘤位置深在和多結(jié)節(jié)的腫瘤，術(shù)中消融治療可降低手術(shù)風險。對于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法［18］。對于多發(fā)性腫瘤，可以采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）

方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，消融深部腫瘤。對于門靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時應暫時阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散［19］。對于肝靜脈癌栓或腔靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓 。合并右心房癌栓者，可開胸切開右心房取出癌栓，同時切除肝腫瘤。合并腔靜脈或右心房癌栓時手術(shù)風險較大，應慎重選擇。對于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時，若腫瘤11/15/2024已部分侵犯膽管壁，則應同時切除受累的膽管并重建膽道，以降低局部復發(fā)率［21］。對于巨大肝癌（≥

10cm），術(shù)前

TACE

有改善預后的報道［22］。h.

對于術(shù)中探查不適宜切除的患者可以考慮術(shù)中肝動脈結(jié)扎（現(xiàn)已少用，有時用于肝癌破裂出血時的手術(shù)止血）和/

或肝動脈、門靜脈插管化療，或術(shù)中其他的局部治療措施（如消融治療）

等。i.j.復發(fā)性肝癌手術(shù)治療對于復發(fā)小肝癌，射頻消融與手術(shù)切除預后無明顯差異，但前者的并發(fā)癥低［23］；對于可切除的復發(fā)性肝癌，可以選擇再次手術(shù)切除治療［24］；已有研究顯示，對于復發(fā)性肝癌進行肝移植術(shù)的長期預后優(yōu)于再次施行肝切除術(shù)［25］，但是肝移植術(shù)的短期并發(fā)癥顯著高于肝切除術(shù)，且納入樣本量較低，證據(jù)等級不高。特殊情況下肝癌手術(shù)治療對于合并肝癌破裂出血者，如果條件允許，應該盡早手術(shù)，可獲得較好預后［26］；老年患者不應是手術(shù)禁忌，如果一般情況良好，手術(shù)治療也可以獲得較好預后［27］；PS

評分不是手術(shù)禁忌，尤其

PS

為

1分的，手術(shù)可獲得較好預后［28］；對合并

HIV

感染的肝癌患者，應予平等對待，可以接受肝切除術(shù)或肝移植術(shù)治療［29］。11/15/20244.2 肝切除術(shù)后輔助治療策略a內(nèi)容Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦介入治療TACE

b（2A

類證據(jù)）免疫治療

-

干擾素

c（2A

類證據(jù)）CIK

細胞

d（2A

類證據(jù)）胸腺肽

1（3

類證據(jù)）化療和靶向治療單藥或聯(lián)合化療（3

類證據(jù)）索拉非尼

e（2B

類證據(jù)）現(xiàn)代中藥制劑槐耳顆粒

f（1B

類證據(jù)）11/15/2024【注釋】a.

肝癌外科治療是肝癌患者獲得長期生存的重要手段，但是僅有少數(shù)患者確診時具有手術(shù)或肝移植的機會。對于不可切除的肝癌，術(shù)前可行

TACE、外放療等獲得降期后再行切除。由于肝癌患者進行肝切除術(shù)后

5

年復發(fā)率高達

50%~70%，降低術(shù)后復發(fā)率是提高肝癌整體療效的關(guān)鍵［1，2］。肝癌術(shù)后復發(fā)往往與術(shù)前已經(jīng)存在的微小播散灶以及肝癌多中心發(fā)生有關(guān)，故術(shù)后需要密切觀察和隨訪。通常將術(shù)后復發(fā)的模式分為早期復發(fā)和晚期復發(fā)。術(shù)后

2

年之內(nèi)的復發(fā)屬于早期復發(fā)，其高危因素有微血管侵犯、非解剖性肝切除、腫瘤較大（直徑

>5cm）、殘余微小病灶以及血清AFP>32ng/ml

等；術(shù)后

2

年之后的復發(fā)為晚期復發(fā)，其高危因素有慢性病毒性肝炎活動、肝硬化進展以及多發(fā)性瘤灶等［3，4］。現(xiàn)階段尚無全球公認的肝癌術(shù)后輔助治療方案。對于具有高危復發(fā)因素的患者，臨床上給予高度重視，往往積極采取干預措施，希望能夠阻止或者推遲復發(fā)，包括抗病毒藥物、肝動脈介入治療、含奧沙利鉑的系統(tǒng)化療、分子靶向治療藥物以及中醫(yī)藥治療等，可能有一定的療效，但是除了抗病毒藥物治療之外，其他治療尚缺乏強有力的循證醫(yī)學證據(jù)充分支持。因此，仍然提倡多學科合作和個體化的綜合治療，而基于遺傳信息的精準腫瘤學治療是未來的發(fā)展方向。b.對于有早期復發(fā)風險的肝癌患者，包括殘余病灶、多發(fā)性腫瘤或衛(wèi)星病灶、腫瘤直徑>5cm

以及合并血管侵犯，肝切除術(shù)后在規(guī)范化抗病毒、保肝治療的基礎(chǔ)上進行肝動脈介11/15/2024入治療作為輔助治療，可以降低術(shù)后復發(fā)率，提高

RFS

和

OS，且耐受性良好，具有生存獲益［5-7］。已有若干項研究表明：HBV/HCV

相關(guān)性肝細胞癌切除術(shù)后，采用

-

干擾素輔助治療具有提高長期生存率的趨勢，尤其是伴有高危復發(fā)因素患者［8-11］。一項包含

8

項隨機對照研究的

Meta分析結(jié)果顯示：CIK

細胞治療可降低肝癌患者

1

年和

3

年術(shù)后復發(fā)率，提高

1~5

年總生存率，但對

5

年復發(fā)率和

6年總生存率無影響［12］。多個回顧性研究顯示：對具有高危復發(fā)因素肝癌患者，肝切除術(shù)后采用索拉非尼輔助治療防止復發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定的療效［13-16］。一項隨機、對照、全國多中心的臨床研究結(jié)果表明，對于BCLC

分期

A

期和

B

期的肝癌患者，在根治性切除術(shù)后服用現(xiàn)代中藥制劑槐耳顆粒，可使無復發(fā)生存期（RFS）

明顯延長，肝外復發(fā)率也明顯降低［17］。11/15/20244.3 肝移植術(shù)a，b內(nèi)容Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦移植標準米蘭標準（1A

類證據(jù)）UCSF

標準（1A

類證據(jù)）國內(nèi)標準（3

類證據(jù)）等待供肝期間的橋接治療cSBRT

或射頻消融（2B

類證據(jù)）肝動脈栓塞化療（2B

類證據(jù)）【注釋】a.

國內(nèi)、外各家肝移植適應證的標準對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求基本一致，但是對于腫瘤大小和數(shù)目的要求卻不盡相同。國內(nèi)標準（包括上海復旦標準、杭州標準、華西標準和三亞共識等）

均不同程度地擴大了肝癌肝移植的適用范圍，可能使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，且并未明顯降低術(shù)后總體生存率和無瘤生存率，但是需要獲得高級別的循證醫(yī)11/15/2024學證據(jù)以充分支持。肝癌肝移植術(shù)后腫瘤復發(fā)明顯減低了移植后生存率，其危險因素包括腫瘤分期、血管侵犯、血清

AFP

水平以及免疫抑制劑累積用藥劑量等。減少移植后早期采取鈣調(diào)磷酸酶抑制劑的用量，可能降低腫瘤復發(fā)率［1］（2A

類證據(jù)）。肝癌肝移植采用

mTOR抑制劑的免疫抑制方案亦可能預防腫瘤復發(fā)，提高生存率［2，3］（2A

類證據(jù)），但是需要隨機對照、多中心的臨床研究進行確證。在等待肝移植期間，患者的腫瘤可能發(fā)生進展，導致失去手術(shù)機會，或使得術(shù)后預后變差。因此，在恰當?shù)臅r間進行局部橋接治療有助于降低腫瘤分期，提高預后。常用的局部橋接治療有射頻消融（RFA）

和肝動脈栓塞化療（TACE）

等。一項納入了

3

601

例患者的多中心臨床研究表明，符合米蘭標準且在等待肝移植期間行局部區(qū)域橋接治療，除非治療后獲得了病理學完全緩解（pCR），否則局部區(qū)域橋接治療并不能改善移植術(shù)后存活率及腫瘤復發(fā)率［4］。但是，LEE

等［5］

對肝移植術(shù)前行

RFA

治療對移植術(shù)后結(jié)局的影響進行了長達

10年的隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后

5

年和

10年受體存活率分別為

75.8%

和

42.2%，相應的無瘤存活率分別為

71.1%

和

39.6%，提示

RFA

應用于肝癌患者行肝移植術(shù)前治療可提高移植術(shù)后的療效。一項回顧性

ITT

人群分析比較了包括

SBRT、TACE

及射頻消融三種治療手段作為肝移植前的橋接治療的安全性和有效性［6］，結(jié)果顯示

SBRT

與

TACE

和射頻消融相比，其安全性和有效性相似。11/15/202454HHHHHH4.4 局部消融治療a-f內(nèi)容Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦消融治療手段射頻消融（RFA）、微波消融（MWA）（1A

類證據(jù)）冷凍治療（CRA）、無水乙醇注射治療（PEI）（1A

類證據(jù)）高功率超聲聚焦消融（HIFU）、

激

光消融（LSA）（3

類證據(jù)）臨床分期分層ⅠⅠa單個腫瘤直徑≤

5cm；或腫瘤結(jié)節(jié)≤

3

個、最大腫瘤直徑≤

3cm；無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移；肝功能分級為

Child-Pugh

A或B級

（1A

類證據(jù)）直徑

3~5cm

的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，應采用多點覆蓋或聯(lián)合

TACE（2A

類證據(jù)）Ⅰb11/15/2024【注釋】操作醫(yī)師必須經(jīng)過嚴格培訓和積累足夠的實踐經(jīng)驗，治療前應全面而充分地評估患者的全身狀況、肝功能狀態(tài)和腫瘤情況（位置、大小以及數(shù)目等）。對于單發(fā)病灶直徑≤

5cm

的患者和對于

2~3

個病灶且最大病灶直徑≤

3cm

的患者，無血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠處轉(zhuǎn)移、肝功能分級A

級或B

級的患者，選擇局部消融（射頻消融）治療與手術(shù)切除效果無明顯差異，可以獲得根治性效果［1-3，10-12］。腫瘤的位置對射頻消融的效果有一定影響，回顧性分析顯示病灶靠近門靜脈是不完全消融的潛在危險因素［6］。不推薦對>5cm

的病灶單純實施消融治療。已有的研究［4-5，12］表明，對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者的肝功能狀況，可以采取

TACE

聯(lián)合消融治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。微波消融（MWA）

是我國常用的熱消融方法，在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠期生存方面與RFA

相比都無明顯差異［7］（證據(jù)等級

1A）。MWA

的特點是消融效率高，可以避免

RFA

所存在的“熱沉效應”。目前，MWA

技術(shù)已有顯著進步，能夠一次性滅活腫瘤；對于血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤，可以提高療效。建立實時溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場的范圍，保證凝固效果。對于

MWA

和RFA，可以根據(jù)腫瘤的位置、大小以及操作醫(yī)師的技術(shù)，選擇適宜的消融方式［8，9］。與

MWA

和RFA

相比，HIFU

和

LSA

的完全消融率欠佳。消融治療后評估局部療效的規(guī)范方法［10］是在術(shù)后

1

個月左右，復查肝臟動態(tài)增強

CT/MRI，或者進行超聲造影。完全消融后應定期隨訪，通常每隔

2~3

個月復查，以便及時發(fā)現(xiàn)可能的局11/15/2024部復發(fā)病灶或肝內(nèi)新發(fā)病灶。首次評價仍有腫瘤殘留者，可以進行再次消融治療；若

2

次消融后仍有腫瘤殘留，應視為消融治療失敗，需要改用其他療法。療效評價：完全消融（completeresponse，CR），經(jīng)動態(tài)增強

CT

或

MRI

掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域為低密度（超聲表現(xiàn)為高回聲），動脈期未見強化。不完全消融（in-complete

response，ICR）：經(jīng)動態(tài)增強CT

或

MRI掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。f.

免疫治療藥物（CTLA-4

單抗，PD-1/PD-L1

單抗）聯(lián)合局部消融治療，已嘗試用于肝癌的治療，可以誘導腫瘤組織內(nèi)

CD8+T細胞聚集，可能產(chǎn)生積極的臨床效果［13］。11/15/20244.5 肝動脈介入治療a-g臨床分期分層Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦Ⅰ期ⅠaTACE不適合

/

拒絕外科切除、肝移植與消融治療（2A

類證據(jù)）ⅠbHAIC單個腫瘤最大徑

>7cm

且拒絕

/

不適合外科切除（2B

類證據(jù)）Ⅱ期ⅡaⅡbTACE（1A

類證據(jù)）TACE

聯(lián)合索拉非尼

（2A

類證據(jù)）［40］Ⅲ期ⅢaTACE門靜脈主干不全性阻塞，或者雖然完全阻塞但是肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成（2A類）；HAIC+

系統(tǒng)治療（2A

類證據(jù)）［42］HAIC用于拒絕索拉非尼等分子靶向治療/

系統(tǒng)化療，或分子靶向治療/

系統(tǒng)化療無效患者（2B

類證據(jù)）對于部分已有肝外轉(zhuǎn)移的肝癌患者，可以酌情使用HAIC

治療（2B

類證據(jù)）［41］ⅢbTACE+

系統(tǒng)治療（2A

類證據(jù)）11/15/2024臨床分期分層Ⅰ級專家推薦Ⅱ級專家推薦Ⅲ級專家推薦Ⅳ期ⅣTACE/HAIC無法

/

拒絕行肝移植治療（2A

類證據(jù)）其他TACE肝癌手術(shù)

/

移植術(shù)前的減瘤

/

橋梁治療（2A

類證據(jù)）TACE用于肝腫瘤破裂出血或肝動脈

-

門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；DSA

造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復發(fā)灶，并給予介入治療（3

類證據(jù)）【注釋】a.

經(jīng)肝動脈介入治療主要包括肝動脈栓塞（transcatheter

arterial

embolization，TAE）、肝動脈栓塞化療（transarterial

chemoembolization，TACE）

和肝動脈灌注化療（hepatic

arterial

infusionchemotherapy，HAIC）。TACE

是公認的肝癌非手術(shù)治療中最常用的方法之一［4-6，8，15，16］，HAIC亦已有多項臨床研究證明有效［3，9-12］。肝動脈介入治療（續(xù)表）11/15/2024操作程序要點和分類［17］肝動脈造影：通常采用

Seldinger

方法，即經(jīng)皮穿刺股動脈插管，導管置于腹腔干或肝總動脈行DSA

造影，造影圖像采集應包括動脈期、實質(zhì)期及靜脈期；應行腸系膜上動脈造影，注意尋找側(cè)支供血，必要時加做膈動脈、肋間動脈、右腎動脈及右側(cè)胸廓內(nèi)動脈造影，尋找側(cè)支腫瘤動脈。仔細分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血動脈。根據(jù)肝動脈插管化療、栓塞操作和材料的不同，通常分為［18］：①

HAIC，經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療藥物，常用化療藥物有鉑類、抗代謝藥等；②肝動脈栓塞（TAE），單純采用栓塞劑堵塞肝腫瘤的供血動脈；③

TACE，把化療藥物與栓塞劑混合在一起或使用藥物洗脫微球（drug-eluting

beads，DEB），經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入。④肝動脈放療栓塞（TARE），將釔

-90放射性微球，經(jīng)腫瘤的供血動脈支注入。TACE治療時常用的栓塞劑，包括標準化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球和

DEB

等。我國醫(yī)師常規(guī)采用碘油乳劑和標準化明膠海綿顆粒，碘油用量一般為

5~20ml，不超過30ml。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如標準化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。提倡使用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑［19］，盡量避免栓塞劑反流栓塞正常肝組織或進入非靶器官。國外醫(yī)師認為用碘油乳劑作為栓塞劑的效果不佳，多主張采用微球或者

DEB，近年來我國臨床上也越來越多地采用后者。栓塞時應盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以盡量使腫瘤去血管化，以提高療效。11/15/2024肝動脈介入治療的常見不良反應［9，10，20-23］：TACE術(shù)后以栓塞后綜合征最常見，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心和嘔吐等。此