急救中心護理病例管理制度

急救中心護理病例管理制度第一章總則為提高急救中心護理病例的管理水平，保障患者的安全和健康，優(yōu)化護理資源的配置，特制定本制度。護理病例是急救中心提供醫(yī)療服務(wù)的重要依據(jù)，涉及患者的病史、護理記錄、治療措施及結(jié)果等信息。通過規(guī)范病例管理，確保信息的完整性、準確性和可追溯性，為臨床決策提供支持。第二章適用范圍本制度適用于急救中心所有護理人員，涵蓋急救護理病例的收集、整理、保存、查閱及移交等環(huán)節(jié)。所有涉及患者護理的相關(guān)人員均需遵循本制度，確保病例管理的規(guī)范性和一致性。第三章管理規(guī)范護理病例的管理應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.護理病例應(yīng)及時、完整、準確地記錄患者的基本信息、病情變化、護理措施及效果。2.護理記錄應(yīng)使用標準化的格式，確保信息清晰易讀，避免使用模糊或?qū)I(yè)術(shù)語。3.每一份護理病例必須由主治護士簽名確認，確保責任落實。第四章護理病例的收集與整理護理病例的收集與整理由護理部負責，具體要求包括：1.對每位患者的護理信息進行及時記錄，確保在患者離院前完成填寫。2.所有護理記錄應(yīng)按時間順序整理，并在病例中明確標注日期和時間。3.對于特殊病例，應(yīng)附上詳細的護理記錄，包括急救措施、藥物使用及患者反應(yīng)等。第五章護理病例的保存護理病例的保存需遵循以下要求：1.所有護理病例應(yīng)集中存放在護理部指定的檔案室，確保檔案的安全性。2.檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防盜等安全措施，定期檢查維護。3.案件保存期限為五年，期滿后可按照相關(guān)規(guī)定進行銷毀，銷毀過程需有記錄。第六章護理病例的查閱與借用護理病例的查閱與借用應(yīng)遵循以下流程：1.任何人員如需查閱護理病例，須填寫查閱申請表，經(jīng)護理部負責人批準后方可查閱。2.借閱護理病例的情況應(yīng)記錄在案，借用者需承擔相應(yīng)的保管責任。3.借閱期限不得超過一周，逾期需重新申請。第七章護理病例的移交護理病例的移交應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.護理病例在患者轉(zhuǎn)院或出院時，需進行詳細的移交，確保信息的完整傳遞。2.移交時應(yīng)填寫移交清單，由接收方簽字確認，確保責任落實。3.任何情況下，護理病例不得隨意丟棄或遺失，若發(fā)生丟失事件，應(yīng)立即報告并進行調(diào)查。第八章監(jiān)督與評估機制為確保護理病例管理制度的有效實施，建立監(jiān)督與評估機制：1.護理部定期對護理病例管理進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。2.每季度對護理病例管理進行評估，匯總檢查結(jié)果，提出改進措施。3.設(shè)立意見反饋渠道，鼓勵護理人員提出建議和意見，持續(xù)優(yōu)化管理流程。附則本制度由急救中心護理部解釋，自頒布之日起實施。所有護理