2024國(guó)際尿石癥聯(lián)盟 (IAU) 鹿角結(jié)石管理指南

2024國(guó)際尿石癥聯(lián)盟(IAU)鹿角結(jié)石管理指南

目標(biāo)和范圍

尿石癥是泌尿外科常見(jiàn)良性疾病，涉及多種內(nèi)外治療方法。為提高治療效

果、減少變異性，建議制定管理指南。不同協(xié)會(huì)已發(fā)布基于結(jié)石負(fù)荷的治

療策略。鹿角結(jié)石因其體積大、結(jié)構(gòu)復(fù)雜，成為泌尿外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)之一。

國(guó)際尿石癥聯(lián)盟(IAU)制定尿路結(jié)石治療建議，涉及手術(shù)、內(nèi)科及圍術(shù)期管

理。本指南為IAU系列中的第五份，專(zhuān)注于鹿角結(jié)石管理，為泌尿科醫(yī)生

提供治療復(fù)雜結(jié)石患者的臨床框架。

IAU鹿角結(jié)石管理指南小組

UIAU鹿角結(jié)石管理指南小組由36位國(guó)際尿石癥專(zhuān)家組成，他們?cè)谀蚴Y

的外科和藥物治療方面具備深厚專(zhuān)業(yè)知識(shí)。受邀專(zhuān)家無(wú)利益沖突。”

材料和方法

數(shù)據(jù)識(shí)別

我們對(duì)1976年1月1口至2022年12月31口在PubMed、OVID、

Embase和Medline數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表的英文文章進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，關(guān)健詞

包括“鹿角結(jié)石”、“鹿角石”。篩選過(guò)程涉及摘要及全文閱讀，結(jié)果如圖1

所示。

建議等級(jí)和證據(jù)級(jí)別

基于證據(jù)和替代管理策略的后果平衡，提出了一系列建議［3］。采用修訂的

GRADE方法將建議強(qiáng)度分為高強(qiáng)度、中強(qiáng)度和低強(qiáng)度［7,8］。依據(jù)結(jié)果的

確定性，對(duì)參考文獻(xiàn)的證據(jù)水平進(jìn)行分級(jí)。完成本指南草案需兩輪修改后

的德?tīng)柗普{(diào)查及一次額外的小組會(huì)議。

圖。1

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用于指南參考篩選的PRISMA圖

指南

鹿角演算的定義

鹿角狀結(jié)石是大而連續(xù)的分支結(jié)石，填滿(mǎn)腎盂并延伸至少兩個(gè)腎盞。分完

整與部分，部分影響至少兩個(gè)腎盞，而完全者占據(jù)腎盞80%以上。無(wú)論哪

種，都保持連續(xù)完整性，區(qū)別于多位置結(jié)石的無(wú)連續(xù)性。

鹿角結(jié)石形成的發(fā)病機(jī)制

”梗阻和UTI與產(chǎn)尿素酶細(xì)菌共同促進(jìn)鹿角結(jié)石的形成。"（GR：A,LE:

4）

歷史上，鹿角結(jié)石多為鳥(niǎo)糞石，或伴有碳酸鈣磷灰石，少數(shù)為胱氨酸或尿

酸。但最新研究顯示，草酸鈣和磷酸鈣代謝結(jié)石中鹿角結(jié)石比例正逐漸上

升。

感染性結(jié)石（含鳥(niǎo)糞石）由服酶細(xì)菌引發(fā)反復(fù)尿路感染形成。麻酶水解尿

素產(chǎn)氨和二氧化碳，進(jìn)一步形成碳酸氫鹽和筱，在堿性尿中結(jié)合陽(yáng)離子形

成無(wú)機(jī)鹽并沉積，形成分支鹿角結(jié)石。細(xì)菌還代謝尿液中的檸檬酸鹽，降

低尿液對(duì)草酸鈣和磷酸鈣的抑制活性。

鹿角結(jié)石成分從感染結(jié)石到代謝結(jié)石的轉(zhuǎn)變尚未有明確解釋?zhuān)茰y(cè)與生活

水平提高導(dǎo)致的飲食和生活方式改變有關(guān)。肥胖引發(fā)的胰島素抵抗和代謝

綜合征與尿酸和草酸鈣結(jié)石形成有關(guān)。此外，梗阻、功能/解剖異常及長(zhǎng)

期留置導(dǎo)尿管也是鹿角結(jié)石形成的誘發(fā)因素。

鹿角結(jié)石的病理生理學(xué)

梗阻與感染可使鹿角結(jié)石患者腎功能逐漸喪失。治療目標(biāo)為清除結(jié)石，根

除細(xì)菌，預(yù)防尿路感染復(fù)發(fā)及腎功能惡化。（GR:A,LE：3）

鹿角形結(jié)石占據(jù)腎盂及多數(shù)腎盞，阻塞集合系統(tǒng)，引發(fā)腎積水和繼發(fā)性尿

但僅尿液培養(yǎng)能指導(dǎo)抗生素給藥。PCNL因出血風(fēng)險(xiǎn)高，凝血隙礙患者不

宜使用。需細(xì)致調(diào)查病史，了解異常出血或凝血障礙情況，包括抗凝藥物

使用。術(shù)前全血細(xì)胞計(jì)數(shù)可評(píng)估血紅蛋白和炎癥情況。評(píng)估電解質(zhì)和腎功

能有助于選擇合適的抗生素和治療策略?！?/p>

NCCT定義了腎臟解剖結(jié)構(gòu)，描述了結(jié)石特征如衰減系數(shù)，為術(shù)前手術(shù)計(jì)

劃提供重要信息。CT尿路造影和3D-CT重建可促進(jìn)通路規(guī)劃。Guy結(jié)

石評(píng)分、STONE腎結(jié)石測(cè)量、CROES列線(xiàn)圖和S-ReSC是評(píng)估病例復(fù)

雜性、術(shù)后結(jié)果和并發(fā)癥的評(píng)分系統(tǒng)。

若存在同側(cè)腎功能喪失跡象，推薦使用99mTc-DTPA或MAG3腎動(dòng)態(tài)

成像評(píng)估分裂腎功能。術(shù)前評(píng)估基線(xiàn)腎功能對(duì)術(shù)前知情同意書(shū)和術(shù)后腎功

能狀態(tài)隨訪至關(guān)重耍。同側(cè)腎臟功能不良的診斷可能提示其他治療選擇,

如觀察或腎切除術(shù)。對(duì)于中度/重度腎積水與鹿角狀結(jié)石相關(guān)的病例，動(dòng)

態(tài)腎閃爍掃描可排除或確認(rèn)梗阻性曲線(xiàn)，確定是否需治療UPJ梗阻或因

結(jié)石導(dǎo)致狹窄。

抗生索和抗血栓治療

對(duì)于尿培養(yǎng)陰性的患者（GR：A,LE：1）,在PCNL之前，單劑抗生素

足以進(jìn)行預(yù)防。

對(duì)于術(shù)前尿培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，建議使用＞7天的培養(yǎng)特異性抗生素

(GR：A,LE:l)c

建議進(jìn)行結(jié)石培養(yǎng)以指導(dǎo)術(shù)后抗生素治療，并防止隨訪中進(jìn)一步復(fù)發(fā)尿路

感染和鳥(niǎo)糞石復(fù)發(fā)(GR:A,LE:3)o

應(yīng)與心臟病專(zhuān)家或其他專(zhuān)家討論暫時(shí)停止抗凝或抗血小板治療和/或橋接

治療(GR：A,LE：l)o

尿培養(yǎng)陰性者，術(shù)前單劑量抗生素預(yù)防足夠［42,43］。尿培養(yǎng)陽(yáng)性者，術(shù)前

應(yīng)根據(jù)細(xì)菌敏感性模式使用抗生素治療＞7天［44,45］。即使使用適當(dāng)抗生

素，多重耐藥性仍是術(shù)后感染的重要危險(xiǎn)因素［46］。

”“結(jié)石培養(yǎng)在術(shù)中更敏感、可靠，尤適用于術(shù)前尿培養(yǎng)陰性但有潛在感染

跡象的患者。術(shù)后抗生素治療應(yīng)根據(jù)結(jié)石培養(yǎng)結(jié)果制定，以預(yù)防尿路感染

和結(jié)石復(fù)發(fā)。因此，鹿角形結(jié)石患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行結(jié)石培養(yǎng)。仙

UPCNL手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)高，需?？寡ㄖ委煟鬯尽Ｅc心臟病專(zhuān)家討論暫?？?/p>

凝/抗血小板及橋接治療。IAU-PCNL指南提供了詳細(xì)的抗血栓管理策略

［5］o"

鹿角結(jié)石的治療

保守觀察

鹿角結(jié)石的保守治療僅適用于被認(rèn)為不適合手術(shù)干預(yù)的患者(GR:B,LE：

3)o

鹿角結(jié)石保守治療10年內(nèi)死亡率高(28%),腎衰竭風(fēng)險(xiǎn)亦高(36%)o

此法僅適于不宜手術(shù)者。對(duì)無(wú)癥狀但拒手術(shù)或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者，保守治

療配合監(jiān)測(cè)尚可。然疼痛、血尿或反復(fù)尿感者，當(dāng)益大于風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)考慮

手術(shù)［50,51］。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)

PCNL是大多數(shù)鹿角形結(jié)石的一線(xiàn)治療金標(biāo)準(zhǔn)。(GR:A,LE:1)

內(nèi)鏡聯(lián)合腎內(nèi)手術(shù)(ECIRS)是治療鹿角形結(jié)石的多管道PCNL的替代

治療選擇。它可以減少對(duì)多個(gè)管道的需求，從而可能減少與管道相關(guān)的并

發(fā)癥，并且還可以提高SFR(GR:A,LE:2)。

多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)PCNL在治療鹿角結(jié)石上優(yōu)于RIRS、SWL或開(kāi)放

手術(shù)，是治療的金標(biāo)準(zhǔn)，因其高SFR和較低并發(fā)癥。迷你PCNL也是可

選方案，雖SFR與標(biāo)準(zhǔn)PCNL相當(dāng)，且出血、疼痛和住院時(shí)間均較少。

然而，適合迷你與標(biāo)準(zhǔn)PCNL的患者選擇尚待明確。

鹿角形結(jié)石需多次PCNL治療，操作時(shí)需防并發(fā)癥［55］。透視或多束PCNL

中聯(lián)合超聲引導(dǎo)效果佳，提升SFR并控制出血［56］。超聲波、氣動(dòng)碎石機(jī)、

高功率Ho:YAG和鐵光纖激光器為PCNL中有效碎石方式，但激光碎石

耗時(shí)較長(zhǎng)［57］。

“ECIRS可能減少PCNL中多管道需求，降低并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間，但

存在碎石效率低和額外費(fèi)用爭(zhēng)議。目前尚未明確ECIRS與PCNL的最佳

患者選擇標(biāo)準(zhǔn)?！?/p>

逆行腎內(nèi)手術(shù)（RIRS）

不建議將RIRS單一療法作為大多數(shù)鹿角形結(jié)石的一線(xiàn)治療，但在某些特

定患者中可以考慮使用RIRS（GR:A,LE:3）o

雖然RIRS能治療大于2cm的結(jié)石，但鹿角結(jié)石常需多次RIRS,非首選。

對(duì)PCNL禁忌或拒絕者，RIRS為可接受替代方案。

在RIRS治療鹿角結(jié)石中,可采用多種策略?xún)?yōu)化結(jié)石破碎和縮短手術(shù)時(shí)間。

利用大口徑輸尿管通路鞘（UAS）、抽吸UAS、可操縱UAS、高功率激光

器以及銹光纖激光器，可以加速結(jié)石清除。此外，一次性輸尿管軟鏡的使

用，可減少長(zhǎng)期RIRS手術(shù)中軟鏡損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

機(jī)器人/腹腔鏡/開(kāi)放手術(shù)

對(duì)于接受尿路重建手術(shù)或PCNL/RIRS取石失敗的患者，可以考慮機(jī)器

人/腹腔鏡/開(kāi)放手術(shù)。（GR:B,LE：3）

微創(chuàng)手術(shù)因高安全性和有效性，已成為鹿角形結(jié)石的首選治療方法。然而，

對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、PCNL和RIRS難以處理的病例，開(kāi)放手術(shù)仍是備選

方案。機(jī)器人鋪助或腹腔鏡手術(shù)雖源自開(kāi)放手術(shù)，但相較于腔內(nèi)泌尿外科

技術(shù)，仍為二線(xiàn)或三線(xiàn)療法，常用于需結(jié)合結(jié)石清除與重建手術(shù)(如腎盂

成形術(shù))的情況。

沖擊波碎石術(shù)(SWL)

不建議將SWL單一療法用于治療成年患者的鹿角形結(jié)石(GR:A,LE：

l)o

SWL單一療法可被視為非擴(kuò)張集合系統(tǒng)鹿角形結(jié)石兒童的一線(xiàn)治療(GR:

A,LE：2)o

鹿角結(jié)石SWL單一療法后SFR低(18%-67%),約半數(shù)需二次手術(shù)。且

該療法導(dǎo)致的感染性及梗阻性并發(fā)癥(膿毒癥、梗阻性腎病等)高于小結(jié)

石。因此，SWL單一療法非鹿角結(jié)石首選。

兒童鹿角形結(jié)石因結(jié)石負(fù)擔(dān)小、脆性大、阻抗低、皮膚與結(jié)石距離短，利

于沖擊波傳輸，故較成人更易破碎和清除。因此，SWL應(yīng)作為非擴(kuò)張集

合系統(tǒng)鹿角形結(jié)石兒童的首選治療方法。

“PCNL前SWL與改善SFR相關(guān)。但與多階段PCNL相比，聯(lián)合或夾心

療法（PCNL后SWL,必要時(shí)第二階段PCNL）SFR較差。因此，在聯(lián)

合或夾心治療中，建議將PCNL作為SWL后去除殘留碎片的最終手術(shù)。"

化學(xué)分解

對(duì)于不適合手術(shù)或拒絕干預(yù)的患者，化學(xué)溶解（結(jié)石溶解療法）可能是一

種替代選擇（GR:B,LE：2）o

口服化療可應(yīng)用于尿酸結(jié)石（GR:A,LE：2）o

”由于化學(xué)分解可能引發(fā)膿毒癥和電解質(zhì)紊亂,故在對(duì)鹿角結(jié)石進(jìn)行腎內(nèi)溶

解治療前，需先采取預(yù)防措施?！?/p>

盡管較少使用，經(jīng)皮化學(xué)分解仍是鳥(niǎo)糞石結(jié)石的一種選擇。Suby'sG溶

液（10%半酸，pH3.5-4）含碳酸鈉、氧化鎂和檸檬酸，可溶解鳥(niǎo)糞石

結(jié)石。對(duì)于復(fù)雜鳥(niǎo)糞石結(jié)石且手術(shù)或SWL無(wú)效的患者,可使用Renacidino

口服化學(xué)溶石術(shù)對(duì)尿酸結(jié)石有效，原理是堿化尿液至高pH值，但高pH

值可能促進(jìn)磷酸鈣結(jié)石形成。

術(shù)后評(píng)估、隨訪和殘余結(jié)石的處理

建議在術(shù)后4周使用非增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描（NCCT）評(píng)估最終SFR

(GR:A,LE:l)c

腹部平片（KUB）和超聲檢查足以評(píng)估長(zhǎng)期隨訪中的結(jié)石狀態(tài)（GR:A,

LE:3）o

對(duì)于殘留碎片46毫米的患者（GR:B,LE：2）,可以提供機(jī)械敲擊結(jié)

合患者體位改變（MPPP）。

NCCT是檢測(cè)殘留結(jié)石碎片的最佳方法。對(duì)BMK30的患者，低劑量

NCCT與標(biāo)準(zhǔn)NCCT準(zhǔn)確性相同。腹部平片（KUB）和超聲檢查是評(píng)估

結(jié)石活動(dòng)性的低輻射替代方案。術(shù)后第一周可用KUB評(píng)估初始SFR,第

四周用NCCT評(píng)估最終SFRo首次隨訪應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，使用KUB

和超聲檢查足夠。后續(xù)隨訪應(yīng)根據(jù)結(jié)石活動(dòng)性每年或更早進(jìn)行。

歷史上，小于4