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精品文章《知情同意書5篇范文》第一篇:知情同意書知情同意書·知情告知頁親愛的患者:醫(yī)生已經(jīng)確診您為失眠陰虛火旺證。我們將邀請您參加一項研究,本研究為天王補心丹對更年期女性陰虛火旺證失眠的隨機對照試驗項目,課題編號:exx10189858mcmyy。本研究方案已經(jīng)得到倫理委員會審核,同意進行臨床研究。在您決定是否參加這項研究之前,請盡可能仔細閱讀以下內(nèi)容。它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究,研究的程序和期限,參加研究后可能給您帶來的益處、風險和不適。如果您愿意,您也可以和您的親屬、朋友一起討論,或者請醫(yī)生給予解釋,幫助您做出決定。一、研究背景和研究目的1.1疾病負擔和治療現(xiàn)況1.2本研究目的1.3研究參加單位和納入患者例數(shù)二、哪些人不宜參加研究根據(jù)不同研究目的和研究藥物規(guī)定的人群,另外還有1)正參加其它臨床試驗的患者;2)研究人員認為其他原因不適合臨床試驗者。三、如果參加研究將需要做什么。1.在您入選研究前,醫(yī)生將詢問、記錄您的病史,并進行相應的體格檢查及實驗室檢查。您是合格的納入者,您可自愿參加研究,簽署知情同意書。如您不愿參加研究,我們將按您的意愿施治。2.若您自愿參加研究,將按以下步驟進行:a、b組服用藥物均為天王補心丹濃縮顆粒和艾司唑侖藥片,顆粒每次5g,每日2次,藥片規(guī)格為1mg,從最小劑量0.5mg開始使用,3血藥濃度達到穩(wěn)定,若阿森斯失眠量表評分6分以上,或匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)大于7分,將劑量增至1mg,3待血藥濃度穩(wěn)定后,若仍符合上述評分標準,將劑量增至2mg,每日睡前口服。顆粒由農(nóng)本方(香港)有限公司生產(chǎn),艾司唑侖片由山東信誼制藥有限公司生產(chǎn)。由藥方負責人分配藥物,患者需于第28、42天到醫(yī)院進行檢查和復診,每日電話進行隨訪,如有不適,請于就近醫(yī)院或回本院就診。3.需要您配合的其他事項您必須按醫(yī)生和您約定的隨訪時間帶著分配的編號來醫(yī)院就診(隨訪階段,醫(yī)生可能通過電話、登門的方式了解您的情況)。您的隨訪非常重要,因為醫(yī)生將判斷您接受的治療是否真正起作用,并及時指導您。您必須按醫(yī)生指導用藥,并請您及時、客觀地填寫您的服藥記錄。您在每次隨訪時都必須歸還未用完的藥物及其包裝,并將正在服用的其它藥物帶來,包括您有其它合并疾病須繼續(xù)服用的藥物。1在研究期間您不能使用治療失眠及精神方面的其它藥物。如您需要進行其它治療,請事先與您的醫(yī)生取得聯(lián)系。四、參加研究可能的受益寫明患者可能的受益盡管已經(jīng)有證據(jù)提示天王補心丹治療更年期女性陰虛火旺型失眠有滿意的療效,但這并不能保證對您肯定有效。本研究所采用的藥物也不是治療更年期女性陰虛火旺型失眠的唯一的方法。如使用的藥物對您的病情無效,您可以向醫(yī)生詢問有可能獲得的替代治療方法。五、參加研究可能的不良反應、風險和不適、不方便告知參加研究可能的不良反應、風險和不適、不方便,并明確表明對其的處理方案和可能的補償方案。如果在研究期間您出現(xiàn)任何不適,或病情發(fā)生新的變化,或任何意外情況,不管是否與研究有關(guān),均應及時通知您的醫(yī)生,他/她將對此作出判斷并給與適當?shù)尼t(yī)療處理。您在研究期間需要按時到醫(yī)院隨訪,做一些檢查,這些占用您的一些時間,也可能給您造成麻煩或帶來不方便。六、有關(guān)費用告知患者診斷和治療過程中哪些費用可免,哪些需要自己負擔;告知患者出現(xiàn)不良反應時,研究者是否負擔處理不良反應的費用和患者可能獲得的賠償。如(醫(yī)生將盡全力預防和治療由于本研究可能帶來的傷害。如果在臨床試驗中出現(xiàn)不良事件,醫(yī)學專家委員會將會鑒定其是否與針刺或基礎(chǔ)治療藥物有關(guān)。申辦者將按照我國《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》的規(guī)定對與試驗相關(guān)的損害提供治療的費用及相應的經(jīng)濟補償)。對于您同時合并的其他疾病所需的治療和檢查,將不在免費的范圍之內(nèi)。七、個人信息是保密的嗎。您的醫(yī)療記錄(研究病歷/crf、化驗單等)將完整地保存在您所就診的醫(yī)院。醫(yī)生會將化驗檢查結(jié)果記錄在您的病歷上。研究者、倫理委員會和藥品監(jiān)督管理部門將被允許查閱您的醫(yī)療記錄。任何有關(guān)本項研究結(jié)果的公開報告將不會披露您的個人身份。我們將在法律允許的范圍內(nèi),盡一切努力保護您個人醫(yī)療資料的隱私。八、怎樣獲得更多的信息。您可以在任何時間提出有關(guān)本項研究的任何問題,并得到相應的解答。如果在研究過程中有任何重要的新信息,可能影響您繼續(xù)參加研究的意愿時,您的醫(yī)生將會及時通知您。九、可以自愿選擇參加研究和中途退出研究是否參加研究完全取決于您的意愿。您可以拒絕參加此項研究,或在研究過程中的任何時間退出本研究,這都不會影響您和醫(yī)生間的關(guān)系,都不會影響對您的醫(yī)療或有其他方面利益的損失。出于對您的最大利益考慮,醫(yī)生或研究者可能會在研究過程中隨時中止您繼續(xù)參加本項研究。2如果您因為任何原因從研究中退出,您可能被詢問有關(guān)您使用試驗藥物的情況。如果醫(yī)生認為需要,您也可能被要求進行實驗室檢查和體格檢查。十、現(xiàn)在該做什么。是否參加本項研究由您自己(和您的家人)決定。在您做出參加研究的決定前,請盡可能向你的醫(yī)生詢問有關(guān)問題。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究,請告訴您的醫(yī)生,他/她會為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請您保留這份資料。知情同意書.同意簽字頁臨床研究項目名稱:天王補心丹治療更年期女性陰虛火旺證失眠的隨機對照試驗課題承擔單位:a醫(yī)院課題協(xié)作單位:a醫(yī)院、b大學、x機構(gòu)課題任務(wù)書編號:exx10189858mcmyy同意聲明我已經(jīng)閱讀了上述有關(guān)本研究的介紹,而且有機會就此項研究與醫(yī)生討論并提出問題。我提出的所有問題都得到了滿意的答復。我知道參加本研究可能產(chǎn)生的風險和受益。我知曉參加研究是自愿的,我確認已有充足時間對此進行考慮,而且明白:●我可以隨時向醫(yī)生咨詢更多的信息。●我可以隨時退出本研究,而不會受到歧視或報復,醫(yī)療待遇與權(quán)益不會受到影響。我同樣清楚,如果我中途退出研究,特別是由于藥物的原因使我退出研究時,我若將我的病情變化告訴醫(yī)生,完成相應的體格檢查和理化檢查,這將對整個研究十分有利。如果因病情變化我需要采取任何其他的藥物治療,我會在事先征求醫(yī)生的意見,或在事后如實告訴醫(yī)生。我同意藥品監(jiān)督管理部門倫理委員會或申辦者代表查閱我的研究資料。我將獲得一份經(jīng)過簽名并注明日期的知情同意書副本。最后,我決定同意參加本項研究,并保證盡量遵從醫(yī)囑?;颊吆灻海撸撸撸吣辏撸咴拢撸呷章?lián)系電話:我確認已向患者解釋了本試驗的詳細情況,包括其權(quán)力以及可能的受益和風險,并給其一份簽署過的知情同意書副本。醫(yī)生簽名:____年__月__日3醫(yī)生的工作電話:第二篇:知情同意書上海市貧困老年人全口義齒免費修復知情同意書尊敬的患者:您好,經(jīng)過專業(yè)口腔醫(yī)師的口腔檢查,您已經(jīng)符合上海市加強公共衛(wèi)生體系建設(shè)第三輪行動計劃——上海貧困老年人全口義齒免費修復項目的口腔修復條件,可以為您做免費全口義齒修復?,F(xiàn)將治療過程中及治療后有關(guān)事項向您詳細告知:1.全口義齒俗稱滿口假牙,一般約需要數(shù)次就診才能完成,具體流程請參考《上海貧困老年人全口義齒免費修復項目》服務(wù)流程告知。全口義齒咀嚼功能明顯低于真牙,且存在個體差異,與個人口腔條件,使用方法和適應能力有關(guān)。2.全口義齒初戴后可能產(chǎn)生惡心、發(fā)音不清、壓痛、粘膜潰瘍、咬頰咬舌等不適情況,在打哈欠、大笑、打噴嚏和漱口時可能產(chǎn)生松動脫位,這屬于正常情況,請積極配合醫(yī)師進行修改。復診修改前請務(wù)必戴用義齒1–2天,以便于定位。3.全口義齒靠大氣壓力及吸附力固位,下半口假牙不易固位,容易松動。全口義齒初戴時,吃東西會感到困難或不適,要慢慢學,先吃軟一些的食物,要小口吃,經(jīng)過使用數(shù)周或數(shù)月后就會逐漸習慣和適應。4.全口義齒在進餐后會有食物殘渣余留,要及時取下清洗干凈;睡前將義齒摘下,放在冷水中(切勿用熱水浸泡),可使口腔內(nèi)的軟組織得到更好地休息。5.全口義齒修復及初戴后3次內(nèi),不收取任何費用。之后,因個人口腔條件、使用方法及適應能力不同,需要再次修改義齒、修理或重做等,請聯(lián)系主診醫(yī)師診療,但相關(guān)治療費用需要按照臨床收費標準由患者自理。市項目辦我已仔細閱讀以上內(nèi)容,了解本次免費全口義齒修復的相關(guān)事項,并同意接受以上治療方案進行全口義齒修復?;颊撸ㄊ芪腥耍┖炞帜暝氯盏谌褐橥鈺橥鈺卷椖亢喗椤俊爸匦跃窦膊」芾碇委燀椖俊毕瞪綎|省公共衛(wèi)生專項資金項目之一。要求示范區(qū)逐步建立重性精神疾病患者管理治療網(wǎng)絡(luò),對重性精神疾病患者建檔立卡,特別是對有肇事肇禍傾向的患者進行危險性評估、追蹤隨訪和治療管理;對有肇事肇禍傾向的貧困患者實施關(guān)懷性救治,降低精神疾病患者的肇事肇禍率,最大限度地減少對本人、家庭和社會的危害;完善醫(yī)院、社區(qū)一體的精神衛(wèi)生服務(wù)體系,提供更加全面、便捷、高效的精神衛(wèi)生保健服務(wù),構(gòu)建和諧社會。本項目由濰坊市精神衛(wèi)生具體承擔。【實施過程】本項目實施時間為一年管理治療的條件。1戶口居住地在示范區(qū)內(nèi);城市患者的家庭人均收入在當?shù)刎毨Ь€以下,或者農(nóng)村患者的經(jīng)濟收入低于當?shù)剜l(xiāng)(鎮(zhèn))平均收入水平;2診斷符合有關(guān)重性精神疾病的標準;3按照{(diào)重性精神疾病治療項目管理方法(施行)},對肇事肇禍危險性評估在3級及以上的重性精神疾病患者?;颊呋蚱浔O(jiān)護人提交濰坊市重性精神疾病患者免費服藥治療審批表(需住院患者提交;濰坊市重性精神疾病患者住院治療補助審批表”),包括患者身份證原件及復印件、近期照片、所在村(居)委會對申請人身份和經(jīng)濟狀況的證明等。經(jīng)嚴格審核后,按照治療方案,提供規(guī)定范圍內(nèi)的免費藥品和化驗檢查,必要時,酌情進行應急處置和提供一次性住院費用補助?!精@益與風險】在項目實施期間,患者可以免費復診(含掛號費、診療費),得到專業(yè)人員的每月一次的追蹤隨訪的精神康復指導;可以得到免費提供的藥品及免費的化驗檢查(血常規(guī)、肝功、心電圖,每季度一次)及體格檢查;必要的醫(yī)療應急處置。本項目所提供的藥品為精神科常用藥品,而且經(jīng)過多年的臨床實踐證明相對安全、有效。服藥期間,患者若出現(xiàn)不良反應,要及時告訴醫(yī)生,進行相應處理?!緟⑴c原則】以自愿為參加本項目,接受救治?;颊呖稍谌魏螘r候退出本項目,不會受到歧視?;颊叩纳矸?、隱私將得到法律保護。患者在參加項目期間,若出現(xiàn)意外傷害、軀體疾病、事故、死亡、意外情況或嚴重不良反應等,醫(yī)方將不承擔有關(guān)責任和費用。以上內(nèi)容,我均已清楚,自愿參加本項目?;颊撸ūO(jiān)護人)簽字:--------------------日期:-----------年-------月--------日主管醫(yī)師簽字:------------------日期:-----------年-----月--------日第四篇:知情同意書卷首語:感謝您的參與。您的參與將會是我們更加努力的動力。您的參與將會推動臨終關(guān)懷的發(fā)展。您的參與將會讓癌癥患者家屬得到更多的溫暖。您的參與將會幫助更多跟您一樣需要關(guān)注的癌癥患者家屬。感謝您為我們的科學研究作出貢獻。我們謹代表所有為癌癥作斗爭的患者及家屬對您表示最崇高的敬意。感謝您。項目名稱:武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查指導老師:鄒智杰組員:胡靜、王彩虹、劉周周、趙莎、鄧少維知情同意書·知情告知頁親愛的患者家屬:尊敬的先生/女士:您好。我們是中南醫(yī)院寧養(yǎng)院的義工兼武漢大學hope護理學院的xx級的學生,我們將邀請您參加武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查研究項目,該項目旨在調(diào)查晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài),以協(xié)助中國生命關(guān)懷協(xié)會等臨終關(guān)懷協(xié)會制定出一套方案,幫助晚期癌癥患者家屬更好的應對心理壓力。在您決定是否參加這項研究之前,請盡可能仔細閱讀以下內(nèi)容,它可以幫助您了解該項研究以及為何要進行這項研究,研究的程序和期限。如果您愿意,您也可以和您的親屬、朋友一起討論后,幫助您做出決定。眾所周知,癌癥是一種嚴重威脅人類健康和生命的疾病,對晚期病人實行臨終關(guān)懷是很重要的,由于我國經(jīng)濟和科技等的原因,臨終關(guān)懷模式還不是很健全,故晚期癌癥患者的護理主要集中在家屬身上,而心理狀態(tài)決定一切,對晚期癌癥患者家屬的心理狀態(tài)做調(diào)查是很有必要的??茖W的研究是需要真實的數(shù)據(jù)和資料作為基礎(chǔ)的,只有真正了解了社會上癌癥病人家屬心理狀態(tài)的真實情況,我們才能更好的提出干預方法和護理措施。所以,為了能夠做好這次科研,我們誠摯的邀請您填寫相關(guān)評估問卷,請您放心,您參與調(diào)查所提供的全部信息都是嚴格保密的,我們保證您的資料絕不會外泄?;诒敬窝芯磕康?,本次調(diào)查只是希望了解您的真實想法和意愿,不會對您的身心產(chǎn)生任何不利的影響,或許在近期內(nèi)你感受不到本次調(diào)查的益處,但您的參與會縮短這個時間段。當然,是否參加研究完全取決于您的自愿。您可以拒絕參加此項研究,或在研究過程中的任何時間退出本研究。這都不會影響您和寧養(yǎng)院的關(guān)系,都不會影響對患者的醫(yī)療或有其他利益方面的損失。我們將尊重您的決定。在您做出參加研究的決定前,請盡可能向我們詢問有關(guān)問題,直至您對本項研究完全理解。感謝您閱讀以上材料。如果您決定參加本項研究,我們將會為您安排一切有關(guān)研究的事務(wù)。請您保留這份資料。知情同意書·同意簽字頁研究項目名稱:武漢市晚期癌癥患者家屬心理狀態(tài)的調(diào)查同意聲明:1、我已經(jīng)認真閱讀該知情同意書,研究人員已經(jīng)向我做了詳盡的說明并解答了我的有關(guān)問題,我已充分知曉以上內(nèi)容,同意參加研究。被調(diào)查者簽名:日期:被調(diào)查者聯(lián)系電話:2、我或我的研究人員已向該調(diào)查者充分解釋和說明了本項研究的目的,操作過程以及被調(diào)查者可能存在的風險和潛在利益,滿意回答了被調(diào)查者所有有關(guān)問題,并給其一份簽署過的知情同意書副本。研究人員簽名:日期:本文件只有獲得人類受試者研究評定委員會辦公室的下列批文后才能生效:本文于年月日通過生效日期年月日人類受試者研

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