病例分享-營養(yǎng)支持治療

病例分享

—營養(yǎng)(yíngyǎng)支持治療河北醫(yī)科大學第二(dìèr)醫(yī)院急診科共六十二頁不同的危重病，會遇到什么同樣(tóngyàng)的問題？創(chuàng)傷(chuāngshāng)外科重癥內科重癥營養(yǎng)不良！共六十二頁危重病人營養(yǎng)需求(xūqiú)和攝入的矛盾機體對能量和蛋白質的需要增加攝入能量和營養(yǎng)物質不足各種原因引起的應激反應高分解代謝狀態(tài)消耗大量能量和自身蛋白質消化道結構功能受損攝食困難營養(yǎng)不良——并發(fā)癥、死亡率共六十二頁二十世紀醫(yī)學的重要(zhòngyào)成就營養(yǎng)支持(zhīchí)抗生素輸血技術重癥監(jiān)護與支持麻醉技術免疫調控體外循環(huán)FromSabistonTextbookofSurgery營養(yǎng)支持被認為是二十世紀最后四分之一世紀的重大醫(yī)學發(fā)展共六十二頁危重病人營養(yǎng)支持(zhīchí)目的供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結構與功能通過營養(yǎng)素的藥理作用調理代謝紊亂，調節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而(cóngér)影響疾病的發(fā)展與轉歸，這是實現重癥病人營養(yǎng)支持的總目標合理的營養(yǎng)支持，可減少凈蛋白的分解及增加合成，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治其并發(fā)癥。共六十二頁病史(bìnɡshǐ)介紹:患者女，19歲主訴：車禍致頭、胸、腹多發(fā)外傷12天，伴發(fā)熱11天于8-9入院。既往史：既往體健?，F病史：入院前12天車禍致外傷，于“市三院”住院治療，行頭、胸、腹CT檢查，診斷為：可疑肝破裂、可疑脾破裂、頭外傷、肺挫傷、肋骨骨折，行剖腹探查術，肝破裂修補術，結腸(jiécháng)漿膜修補術。術中見腹腔積血約800ml，腹膜后有血腫。共六十二頁診治(zhěnzhì)經過術后出現發(fā)熱，伴腹脹，體溫最高達39度，于7天前再次行剖腹探查術，術中見(zhōnɡjiàn)腹腔有大量黃綠色積液，十二指腸降部可見一約5cm挫裂傷，給予十二指腸修補術及空腸造瘺術。共六十二頁診治(zhěnzhì)經過兩次手術分別放置“腹腔引流管、十二指腸引流管、空腸造瘺管”等多根引流管。術后一直有發(fā)熱，第二次手術后一直呼吸機輔助通氣，痰培養(yǎng)曾提示鮑曼不動桿菌，對“舒普深、左氧氟沙星”敏感，先后給予美羅培南、頭孢哌酮舒巴坦，聯合左氧氟沙星等抗感染，近2-3天體溫呈下降(xiàjiàng)趨勢，一直未排氣，且無法脫機，為行進一步診治入院共六十二頁體格檢查經口氣管插管，呼吸機輔助通氣，鎮(zhèn)靜狀態(tài)，胸腹部及臀部低垂部位指凹形水腫，球結膜水腫，雙側瞳孔等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，前額敷料覆蓋，局部裂傷已愈合?？诖綗o發(fā)紺，左胸部可見引流管，引流通暢，有少許淡黃色引流液，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴及干鳴音，未聞及濕性羅音，兩肺底呼吸音低，心率81次/分，未聞及雜音，腹稍膨隆，腹帶包扎，可見多條引流管，引流通暢，造瘺管可見墨綠色，另兩條引流管呈褐色(hèsè)渾濁液，輔料有血性滲出，觸診全腹稍韌，腸鳴音未聞及，雙下肢皮膚可見多處劃傷、擦傷，已結痂。雙下肢無水腫，雙側巴氏征陰性。共六十二頁化驗(huàyàn)檢查血常規(guī)（示：WBC15.9×109，NEUT95.6%，HGB119g/L，PLT201×109。便常規(guī)（8-10）示：黑軟便，潛血(qiánxuè)+++尿常規(guī)未見異常。肝功能：白蛋白26g/L，余未見異常腎功能未見異常血糖8.69mmol/L共六十二頁初步(chūbù)診斷1、多發(fā)傷。肝破裂修補術后；結腸漿膜層修補術后；十二指腸破裂修補術后；腹膜后血腫(xuèzhǒng)；右側第6、8、9肋骨骨折；肺挫傷？右腎挫傷？頭外傷：左額骨骨折；左額頭皮裂傷縫合術后；前腹壁皮膚撕裂傷縫合術后；2、腹腔感染？3、肺部感染。4、空腸造瘺術后。共六十二頁治療(zhìliáo)原則外科引流抗感染機械通氣(tōngqì)營養(yǎng)？共六十二頁外科手術患者(huànzhě)營養(yǎng)不良后果傷口(shāngkǒu)愈合延緩手術并發(fā)癥增加感染并發(fā)癥增加死亡率增高住院時間延長醫(yī)療費用升高共六十二頁營養(yǎng)風險(fēngxiǎn)篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于營養(yǎng)狀況降低的評分及其定義：（1）0分：定義——正常營養(yǎng)(yíngyǎng)狀態(tài)（2）輕度（1分）：定義——3個月內體重丟失5%或食物攝入為正常需要量的50%~75%。（3）中度（2分）：定義——2個月內體重丟失5%或前一周食物攝入為正常需要量的25%~50%。（4）重度（3分）：定義——1個月內體重丟失5%（3個月內體重下降15%）或BMI＜18.5或者前一周食物攝入為正常需要量的0%~25%。共六十二頁營養(yǎng)(yíngyǎng)風險篩查NRS-2002評估表NRS（2002）對于疾病嚴重程度的評分及其定義：（1）1分：慢性疾病患者因出現并發(fā)癥而住院治療?；颊咛撊醯恍枰P床。蛋白質需要量略有增加，但可以通過口服補充劑來彌補；（2）2分：患者需要臥床，如腹部(fùbù)大手術后，蛋白質需要量相應增加，但大多數人仍可以通過腸外或腸內營養(yǎng)支持得到恢復；（3）3分：患者在加強病房中靠機械通氣支持，蛋白質需要量增加而且不能被腸外或腸內營養(yǎng)支持所彌補，但是通過腸外或腸內營養(yǎng)支持可使蛋白質分解和氮丟失明顯減少。共六十二頁營養(yǎng)(yíngyǎng)風險篩查NRS-2002評估表評分結果與營養(yǎng)風險的關系：總評分包括三個部分的總和，即疾病嚴重程度評分+營養(yǎng)狀態(tài)低減評分+年齡評分（70歲以上加1分）。（1）總評分≥3分（或胸水、腹水(fùshuǐ)、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)風險，即應該使用營養(yǎng)支持。（2）總評分＜3分：每周復查營養(yǎng)評定。以后復查的結果如果≥3分，即進入營養(yǎng)支持程序。（3）如患者計劃進行腹部大手術，就在首次評定時按照新的分值（2分）評分，并最終按新總評分決定是否需要營養(yǎng)支持（≥3分）。共六十二頁那么(nàme)，將如何選擇？腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)腸外營養(yǎng)現代臨床營養(yǎng)支持：共六十二頁腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)應用指征

胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術或解剖問題(wèntí)胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等

共六十二頁存在以下情況時，不宜(bùyí)給予腸外營養(yǎng)支持：早期(zǎoqī)復蘇階段、血流動力學尚未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質與酸堿失衡嚴重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭存在嚴重氮質血癥嚴重高血糖尚未控制。共六十二頁腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)應用指征

胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內營養(yǎng)只有腸內營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)多項臨床研究得出腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥，腸內營養(yǎng)無論是在支持效果、花費(huāfèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)

共六十二頁腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)的禁忌當重癥病人出現腸梗阻、腸道缺血時，腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內營養(yǎng)增加腹腔內壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內營養(yǎng)

共六十二頁營養(yǎng)支持途徑選擇(xuǎnzé)原則指南推薦意見：只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內營養(yǎng)支持（B級）任何原因導致胃腸道不能使用或應用不足，應考慮(kǎolǜ)腸外營養(yǎng)，或聯合應用腸內營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。共六十二頁患者(huànzhě)情況：8-9腸鳴音未聞及胃管引流有咖啡色物質全腹及盆腔CT：1、腹腔內可見大量積液，腹腔內可見多條引流管影，腹膜(fùmó)增厚，腸系膜密度增高。2、前腹壁可見體外造瘺小腸影。3、腹腔內部分小腸腸管擴張，可見氣液平。4、腹腔內可見少許游離氣體。5、前腹部皮下組織廣泛腫脹。腸外營養(yǎng)共六十二頁共六十二頁共六十二頁共六十二頁共六十二頁腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)能量(néngliàng)補充營養(yǎng)素方式共六十二頁腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)——能量指南推薦意見：重癥病人急性應激期營養(yǎng)支持應掌握“允許性低熱(dīrè)卡”原則（20-25kcal/kg?day）；在應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當的增加（30-35kcal/kg?day）能量來源：碳水化合物和脂肪雙能源共六十二頁腸外營養(yǎng)(yíngyǎng)——主要營養(yǎng)(yíngyǎng)素碳水化合物脂肪(zhīfáng)乳劑氨基酸/蛋白質水、電解質的補充微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素）共六十二頁碳水化合物葡萄糖是腸外營養(yǎng)中主要的碳水化合物來源，一般占非蛋白質熱卡的50～60％，應根據糖代謝狀態(tài)進行調整（C級）過多熱量與葡萄糖的補充(bǔchōng)，增加CO2的產生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔和淤膽發(fā)生等葡萄糖：脂肪保持在60:40~50:50共六十二頁脂肪(zhīfáng)乳劑脂肪補充量一般為非蛋白質熱卡的40％～50％；攝入量可達1～1.5g/kg.d，應根據血脂廓清能力進行(jìnxíng)調整，脂肪乳劑應勻速緩慢輸注。（B級）長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補充量應減少共六十二頁氨基酸/蛋白質重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質供給量一般為1.2-1.5g/kg?day，約相當于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮比100－150kcal:1gN（B級）氨基酸液應包含必須氨基酸和非必需氨基酸，二者比例1:1~1:3根據(gēnjù)疾病不同，挑戰(zhàn)氨基酸的種類和比例共六十二頁水、電解質的補充(bǔchōng)

對危重癥病人來說，維持機體水、電解質平衡為第一需要營養(yǎng)液的容量應根據病情及每個病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據需要予以調整CRRT時水(shíshuǐ)、電解質等丟失量較大，應注意監(jiān)測血電解質每日常規(guī)所需要的電解質主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷共六十二頁維生素與微量元素維生素與微量元素應作為重癥病人(bìngrén)營養(yǎng)支持的組成成分。創(chuàng)傷、感染及ARDS病人(bìngrén)，應適當增加抗氧化維生素（C級）及硒的補充量（B級）共六十二頁谷氨酰胺(Gln)應激時消耗大量Gln，超過自身合成能力。而Gln是腸粘膜、肝、腎代謝所必需，腸粘膜最主要的營養(yǎng)物質，缺乏(quēfá)Gln可以會造成腸粘膜萎縮，繼發(fā)感染。 --AlverdyJC.JPEN,1990,14:109谷氨酰胺

滋養(yǎng)腸粘膜，減小粘膜通透性，維護腸屏障提高免疫功能，減少感染(gǎnrǎn)改善腸道吸收功能共六十二頁-37-谷氨酰胺在ICU危重病人中(rénzhōng)的應用

推薦意見1：接受腸外營養(yǎng)（TPN）的危重病人應早期足量靜脈(jìngmài)補充藥理劑量的Gln（A級）推薦意見2：靜脈補充Gln能夠降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術后的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（B級）推薦意見3：燒傷和創(chuàng)傷患者實施腸內營養(yǎng)時，應腸道補充Gln。(C級)共六十二頁方式(fāngshì)“全合一”混合輸注：將營養(yǎng)素全部混合于一個容器內（3L袋），然后進行靜脈輸注。優(yōu)點：減少操作過程，避免污染(wūrǎn)容器密封，避免氣栓有利于營養(yǎng)物質獲得更好的代謝和利用，減少代謝并發(fā)癥。減輕工作量共六十二頁本例患者(huànzhě)TPN10%葡萄糖1000ml50%葡萄糖250ml25%硫酸鎂10ml10%氯化鉀30ml10%葡萄糖酸鈣20ml20%中長(zhōnɡchánɡ)鏈脂肪乳500ml18種氨基酸500ml丙氨酰谷氨酰胺100ml水溶性維生素+脂溶性維生素1支甘油磷酸鈉1支安達美1支共六十二頁本例患者(huànzhě)TPN8-10加用ω-3魚油(yúyóu)脂肪乳注射液作為輔助治療型藥物調節(jié)重癥患者的炎癥反應。降低炎癥反應程度，維持或重建內環(huán)境的穩(wěn)定，避免器官功能異常、多臟器功能障礙綜合癥共六十二頁PN的缺點(quēdiǎn)有創(chuàng)性給藥途徑營養(yǎng)成分不夠完全(wánquán)沒有經過胃腸道長期給藥副作用較多副作用風險較高價格較高共六十二頁PN期間的禁食造成腸粘膜萎縮，可以導致細菌移位，進而有可能引起腸源性感染(gǎnrǎn)，有可能導致敗血癥，多臟器功能衰竭*AlverdyJC,etal.Surgery.1988;104:185-190

絨毛數量減少高度(gāodù)降低絨毛頂端破損細菌移位長期PN&腸粘膜屏障共六十二頁腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)的優(yōu)點更符合人體的生理

更少的臨床并發(fā)癥

更經濟的醫(yī)療花費更安全方便(fāngbiàn)的營養(yǎng)

營養(yǎng)胃腸道,保護腸粘膜刺激胃腸道功能更快恢復

防止代謝紊亂防止肝臟損害避免了導管相關的感染費用只占PN的1/5（國外）

1/2（國內）共六十二頁PNENContemporarySurgeryV.32,No.2-AEN維護胃腸道免疫(miǎnyì)屏障功能經腸內營養(yǎng)滋養(yǎng)腸道，保護腸道機械、化學(huàxué)屏障，提高免疫、減少感染共六十二頁營養(yǎng)支持的基本(jīběn)原則首選(shǒuxuǎn)腸內營養(yǎng)(EN):

美國腸外與腸內營養(yǎng)學會“Ifthegutworks,useit”只要有可能,就應盡早地從腸外營養(yǎng)過渡到腸內營養(yǎng)。共六十二頁治療(zhìliáo)經過8-11有排氣，未排便。8-12排氣排便指南推薦意見：重癥病人在條件允許時應盡早開始腸內營養(yǎng)（B級）多項2級臨床研究表明，與延遲腸內營養(yǎng)比較(bǐjiào)，早期腸內營養(yǎng)能明顯降低死亡率和感染率，改善營養(yǎng)攝取，減少住院費用通過優(yōu)化的腸內營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內營養(yǎng)是可行的共六十二頁早期腸內營養(yǎng)(yíngyǎng)的要點選擇最適合(shìhé)的營養(yǎng)配方合理的喂養(yǎng)速度恰當的喂養(yǎng)途徑共六十二頁腸內營養(yǎng)途徑選擇(xuǎnzé)與營養(yǎng)管放置鼻胃管鼻空腸(kōngcháng)經皮內鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經皮內鏡下空腸造口術（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）術中胃/空腸造口經腸瘺口√共六十二頁經空腸(kōngcháng)營養(yǎng)指南推薦意見：對不耐受經胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經空腸營養(yǎng)。（B級）減少胃潴留、嘔吐和誤吸與肺炎的發(fā)生(fāshēng)提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量縮短達到目標腸內營養(yǎng)量的時間共六十二頁喂養(yǎng)速度——應用目標(mùbiāo)指導下的EN方案開始(kāishǐ)喂養(yǎng)20-25ml/hr檢查胃殘余量q6h＞200ml∞控制速度或暫停輸注∞增加胃動力藥∞再評價q2-4h<100ml∞增加輸注速度<200ml維持原速度∞再評價q2-4h共六十二頁腸內營養(yǎng)制劑(zhìjì)選擇？整蛋白配方-普通型，GI功能正常者，營養(yǎng)完全預消化配方-短肽配方：GI有部分消化功能者，簡單消化即可吸收(xīshōu)氨基酸單體配方-氨基酸類要素飲食：消化功能障礙者，易消化吸收免疫增強配方-Gln，Arg，ω-3FA，抗氧化劑（VitE，C，Se，Zn等）特殊疾病配方-高脂、高能、高蛋白、含纖維制劑，用于糖尿病、心、肺、肝、腎功能障礙、腫瘤等共六十二頁治療(zhìliáo)經過8-13加用腸內營養(yǎng)5%葡萄糖氯化鈉溶液，20ml/h經空腸造瘺管泵入8-14加用腸內營養(yǎng)粉劑（游離氨基酸型，維沃），合用腸外營養(yǎng)。8-17換用整蛋白(dànbái)型TPF（能全力）共六十二頁治療經過(jīngguò)——化驗檢查日期白蛋白g/L8-98-128-158-178-20262930.830.932.9共六十二頁治療(zhìliáo)經