腰椎、胸腔、骨髓穿刺術課件

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術腰椎、胸腔、骨髓穿刺術腰椎、胸腔、骨髓穿刺術腰椎穿刺術腰椎、胸腔、骨髓穿刺術目錄1、適應癥2、禁忌癥3、用物準備4、術前準備5、操作步驟6、注意事項7、回答問題腰椎、胸腔、骨髓穿刺術1、診斷方面：鑒別腦、脊髓炎性疾病、血管性疾病、或阻塞性脊髓病變。a.測定顱內壓力；b.檢CSF測定蛋白、糖、氯化物及細胞計數，明確有無腦脊髓炎癥性病變；c.確定有顱內出血；d.CSF鏡檢及培養(yǎng)確定有無細菌、霉菌及癌細胞；e.了解蛛網膜下腔有無阻塞；f.進行氣腦造影和脊髓造影。2、治療方面：a.鞘內注射藥物；b.顱壓高者適量放腦脊液可降低顱內壓以緩解癥狀，但應慎用。C.椎管內注射生理鹽水治療顱壓過低者。一、適應癥腰椎、胸腔、骨髓穿刺術①顱內占位性病變，尤其后顱窩占位性病變者；②腦疝或疑有腦疝者；③腰穿局部有感染病灶，或脊柱結核者。二、禁忌癥腰椎、胸腔、骨髓穿刺術三、用物準備：①常規(guī)消毒治療盤1套.內有無菌鑷子1把(浸泡在消毒液中)2.5%碘酒、70%碘酒、無菌棉簽、敷罐1只（內盛紗布、棉球）膠布、彎盤1只、治療巾及橡皮巾各1條、砂輪、止血鉗、止血帶。②無菌腰椎穿刺包。內有腰椎穿刺針、測壓管及三通管、5ml注射器、7號針頭、血管鉗1把、洞巾、紗布、棉球、試管2個。③其它用物。無菌手套、2%普魯卡因、彎盤、鞘內注射藥物、酒精燈、火柴、按需要準備培養(yǎng)管1～2個。

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、術前準備向病人解釋穿刺目的及注意事項，消除緊張、恐懼心理、取得配合并簽署知情同意書。囑排尿。術前做普魯卡因皮試，備齊用物，攜至病人床前，以屏風遮擋

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術五、操作步驟步驟1病人側臥硬板床上，取去枕頭，背部齊床沿，鋪好橡皮巾、治療巾，頭向胸前彎曲，雙手抱膝，雙膝向腹部彎曲，腰背盡量向后弓起，使用使椎間隙增寬，有利穿刺。穿刺部位一般取3～4腰椎間隙、兩側髂脊連線的脊棘線為第3腰椎間隙，并做好標記。

步驟3步驟2以穿刺點為中心常規(guī)消毒，打開穿刺包，術者戴好無菌手套，檢查包內器械，鋪無菌孔巾。用左拇指指端摸準擬穿刺棘突間隙，右手持局麻注射器，先在穿刺點作一皮丘后侵潤麻醉直達韌帶處。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術五、操作步驟步驟4術者持腰椎穿刺針（套上針芯），沿腰椎間隙垂直進針，推進4～6cm（兒童2～4cm）深度時，或感到阻力突然消失，表明針頭已進入脊膜腔。拔出針芯，腦脊液自動流出，此時讓病人全身放松，平靜呼吸，雙下肢和頭部略伸展，接上壓力管，可見液面緩緩上升，到一定平面后可見液平面隨呼吸而波動，此讀數為腦脊液壓力；如壓力明顯增高，針芯則不能完全拔出，使腦脊液緩慢滴出，以防腦疝形成。步驟5穿刺過程，注意觀察病人意識、瞳孔、脈搏、呼吸的改變，若病情突變，應立即報告醫(yī)生停止操作，并協助搶救。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術五、操作步驟步驟6需要了解蛛網膜下腔有無阻塞，可作動力試驗（亦稱壓頸試驗）。即于測定初壓后壓迫病人一側頸靜脈１０秒，進行觀察判斷。

Ａ、若腦脊液壓力于壓頸后立即上升至原來水平１倍，解除壓迫后，在２０秒內迅速下降至原來水平，表明蛛網膜下腔無阻塞。

Ｂ、若腦脊液壓力于壓頸后不上升，表明蛛網膜下腔完全阻塞。

Ｃ、若腦脊液壓力于壓頸后緩慢上升，解除壓迫后又緩慢下降或不下降，表明蛛網膜下腔有不完全阻塞。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術五、操作步驟步驟7接取腦脊液4ml于無菌試管中送檢。需作細菌培養(yǎng)，應將無菌試管口經過酒精火焰滅菌，接取腦脊液，然后管口及棉塞再通過酒精燈火焰滅菌后蓋上棉塞。如需作鞘內注射時將藥液緩慢注入。

術畢套入針芯，拔出腰椎穿刺針，針孔以碘酒消毒，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，1周內勿沾濕穿刺處。

清理床單及用物，記錄腦脊液量、顏色、性質，將采集標本立即送化驗。

步驟8步驟9腰椎、胸腔、骨髓穿刺術六、注意事項1、穿刺后使病人去枕平臥4～6小時,顱壓高者平臥12～24小時,繼續(xù)觀察病人情況及有無頭痛、惡心，腰痛等反應。2、防止低壓性頭痛，主因穿刺針過粗或過早起床或腦脊液自穿刺孔處外漏所引起。病人站立時頭痛加重，平臥后緩解，經1～3天可消失，長者可達7～10天。一旦發(fā)生，病人應平臥，多飲用鹽水，或靜脈點滴生理鹽水500～1000ml，或加垂體后葉素，以促進腦脊液的分泌。3、顱壓增高者，不宜作腰椎穿刺，以避免腦脊液動力學的突然改變，使顱腔與脊髓腔之間的壓力不平衡，導致腦疝形成。

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術六、注意事項4、穿刺部位有化膿感染，禁止穿刺，以免引起蛛網膜下腔感染。5、鞘內注射藥物，需放出等量腦脊液，藥物要以生理鹽水衡釋，注射應極緩慢。6、穿刺過程中如出現腦疝癥狀時（如瞳孔不等大、意識不清、呼吸異常），應立即停止放液，并向椎管內注入生理鹽水（10～12ml），靜泳注射20%甘露醇250ml。7、有躁動不安和不能合作者，可在鎮(zhèn)靜劑或基礎麻醉下進行，需有專人輔助

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術回答下列問題1、腦脊液的正常壓力是多少？2、壓腹試驗的意義如何？3、從腦脊液外觀怎樣區(qū)別穿刺損傷？4、試述壓頸試驗的意義和方法。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術胸腔穿刺術腰椎、胸腔、骨髓穿刺術抽取胸腔液體，進行診斷檢查。大量胸腔積液、積氣所致呼吸困難及循環(huán)障礙時，放出積液或積氣減輕癥狀。向胸腔內注射藥物進行治療。禁忌癥：出血性疾病，病情危重者，不能耐受操作者。

一、適應癥腰椎、胸腔、骨髓穿刺術二、用物準備：常規(guī)消毒治療盤1套。無菌胸腔穿刺包：內有胸腔穿刺針（針座接膠管）、5ml和50ml注射器、7號針頭、血管鉗、洞巾、紗布等。其它用物。1至2%普魯卡因、無菌手套、龍膽紫、500ml量筒1個、酒精燈、按需要準備試管2個、培養(yǎng)管1個、病理標本瓶1個、胸腔注射用藥、無菌生理鹽水1瓶（膿胸病人沖洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏風、冷天應備有毛毯。

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術三、術前準備穿刺前向病人解釋穿刺的目的及意義，消除緊張、恐懼心理，簽署知情同意書，并囑排尿。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、操作步驟步驟一：

安排病人體位，輕癥病人反坐于靠背上，面朝椅背，雙手平置于椅背上，頭部伏于前臂上，如病重患者不能坐立，可取平臥位，舉起患側上臂，以張大肋間。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、操作步驟步驟二：

穿刺部位宜取實音處，穿刺點作好標記。一般在肩胛角下，第7至9肋間隙或腋前線5至6肋間，腋中線第6至7肋間，腋后線7至8肋間隙穿刺。氣胸者可經鎖骨中線第2前肋間隙穿刺或腋中線4---5肋間。包裹性積液宜根據X線透視或超聲檢查所見決定穿刺部位。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、操作步驟步驟三：

穿刺時以屏風遮擋病人，暴露出穿刺部位，將穿刺用物排列好，使術者拿取方便腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、操作步驟步驟四：

術者戴口罩及無菌手套，協助醫(yī)生常規(guī)消毒，消毒直徑約15CM.輔好無菌洞巾，以2%利多卡因自皮膚至胸膜壁層進行浸潤麻醉。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、操作步驟步驟五：當針頭刺入胸腔后，囑病人切勿咳嗽及深呼吸。

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、操作步驟步驟六：

協助醫(yī)生用血管鉗固定穿刺針，囑病人勿移動，抽出液體留取標本，行常規(guī)檢查及培養(yǎng)，進行放液時，將相連的乳膠管的鉗子放開即可抽液，隨時夾閉以防空氣進入胸腔。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、操作步驟步驟七：

抽液結束后，如治療需要，可注入藥物。術畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，以膠布固定，安置病人休息。

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、操作步驟步驟八：整理用物，記錄抽出液體量及性質，并及時送標本檢驗。

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術五、注意事項1、病人若有劇烈咳嗽不宜穿刺，必要時按醫(yī)囑術前0.5小時給予可待因鎮(zhèn)咳。2、協助病人取正確體位，以利于穿刺。3、穿刺過程嚴密觀察病人反應，如出現頭暈、心悸、面色蒼白、出汗、劇烈胸痛、呼吸困難、連續(xù)咳嗽、口唇紫紺、脈搏細速等癥狀，應立即通知醫(yī)生，并備好搶救用物及藥品，按醫(yī)囑進行處理。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術五、注意事項4、協助醫(yī)生抽液時，注意速度不宜過快，以診斷為目的者，抽液量以50至200ml左右，以減壓為目的第一次抽液量不應超過600ml，以后每次不超過1000ml。以防止縱隔移位，發(fā)生意外。5、抽液完畢，囑病人側臥休息2至3小時，繼續(xù)觀察4至8小時，注意有無不良反應，如氣胸，肺水腫。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術回答下列問題1、胸腔穿刺的目的是什么？

（1）診斷性穿刺：確定胸內有無氣體、液體，其量和性質，送化驗及病理。（2）治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕胸腔壓力，解除肺部的壓迫，注藥治療胸膜炎等。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術回答下列問題2、為什么胸腔穿刺須從肋骨上緣進針？答：因常規(guī)抽液的穿刺部位有肋間血管、神經沿肋骨下緣走向，如在肋骨下緣穿刺易致血管神經損傷。3、為什么胸腔穿刺量每次不應超1000ml為宜？答：胸腔抽液過多過快，會使胸壓內突然下降。肺血管擴張，液體滲出過多，造成急性肺水腫。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術回答下列問題4、胸腔穿刺時出現胸膜反應有哪些表現？如何處理？答：胸膜反應：表現頭暈、蒼白、出汗、心悸、胸閉或劇痛，血壓下降、脈細、肢冷、昏厥等。出現胸膜反應時應立即停止抽氣抽液，讓患者平臥，觀察血壓，脈搏變化，必要進皮下注射0.1％腎上腺0.3ml，或麻黃素，靜注高滲葡萄糖液。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術回答下列問題5、胸腔穿刺有哪些并發(fā)癥？如何處理？主要為血胸、氣胸、胸膜反應，穿刺點出血、膿胸、空氣栓塞等。1、血胸多由刺破肋間動、靜脈所致，發(fā)現抽出血液應停止抽液，觀察血壓，脈搏、呼吸，必要時用止血劑。2、氣胸：可因膠管未夾緊漏氣所致，氣胸導致呼吸困難者，予以氣胸閉式引流。3、穿刺點出血：局部按壓。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術骨髓穿刺術腰椎、胸腔、骨髓穿刺術目錄1、適應癥2、禁忌癥3、用物準備4、術前準備5、操作步驟6、注意事項7、回答問題腰椎、胸腔、骨髓穿刺術①各種類型的急、慢性白血病的確診。

②協助診斷缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞減少癥、脾功能亢進癥、特發(fā)性血小板減少等血液病。

③部分腫瘤的協助診斷，如多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓轉移瘤、惡性組織細胞病等。

④寄生病檢查，如瘧原蟲、黑熱病的病原體。

⑤判斷血液病療效。

⑥骨髓液的細菌培養(yǎng)以及骨髓移植抽髓液等。一、適應癥腰椎、胸腔、骨髓穿刺術血友病。有出血傾向者慎重操作。二、禁忌癥腰椎、胸腔、骨髓穿刺術三、用物準備：常規(guī)消毒治療盤1套。無菌骨髓穿刺包。內有骨髓穿刺針、5ml和20ml注射器、7號針頭、洞巾、紗布、血管鉗。其它用物。無菌手套、2%普魯卡因、載玻片6～8張、推玻片1張，按需要準備細菌培養(yǎng)管及酒精燈、火柴。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術四、術前準備術前向病人詳細說明骨髓穿刺的目的和方法，解除思想顧慮，取得合作并簽署知情同意書。備齊用物攜至床旁,遮擋屏風。

腰椎、胸腔、骨髓穿刺術五、操作步驟步驟1穿刺部位有髂前上棘、髂后上棘、胸骨柄、脊椎棘及脛骨。根據穿刺部位選擇不同體位。

A、髂前上棘。取仰臥位，空刺點為髂前上棘后1~2cm處。

B、髂后上棘。取側臥位或俯臥位，穿刺點在髂后上棘下方1cm處

C、胸骨柄，取仰臥位，肩背部墊軟枕，頭后抑并轉左側，使胸部略高。穿刺點宜取胸骨中線相當于第2助間處。

D、脊椎棘。病人反坐靠背椅，雙臂交叉與椅背，頭部枕于臂上，背部盡量后突，穿刺點宜選第11～12胸椎或第1～3腰椎棘突處。

E、脛骨（僅適用于２歲以內的患兒）。病人仰臥臺上，由助手固定下肢，穿刺點為脛骨結節(jié)平面下約１cm（或脛骨上、中１／３交界處）之前內側面脛骨處。腰椎、胸腔、骨髓穿刺術五、操作步驟步驟2根據不同穿刺部位，選擇體位暴露局部，鋪好像皮巾和治療巾。待醫(yī)定生選好穿刺點后，協助常規(guī)皮膚消毒，術者戴無菌手套、鋪蓋洞巾，以普魯卡因自皮膚至骨膜行局部浸潤麻醉。醫(yī)生調節(jié)骨髓穿刺針的固定器，固定于距針尖１～1.５cm處（胸骨穿刺者，固定于距針類１cm處）并扭緊，然后持穿刺針與骨面垂直，以旋轉方式用力向前緩慢刺入，當感覺阻力消失，穿刺針已能固定在骨內時，表明已進入骨髓腔（如穿刺針不能固定則應再進入少許。）步驟3腰椎、胸腔、骨髓穿刺術五、操作步驟步驟4進入骨髓腔后即可拔出針芯，以２０ml無菌干燥注射接穿刺針座吸取骨髓0.2ml，取下注射器，將取得的骨髓液滴于玻片上，隨即制成均勻薄片，如需做細菌培養(yǎng)，可再取骨