急性乙醇中毒的診治

急性乙醇中毒匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)急性乙醇中毒概述乙醇（ethanol）別名酒精，是無(wú)色、易燃、易揮發(fā)的液體，具有醇香氣味，能與水和大多數(shù)有機(jī)溶劑混溶。一次飲入過(guò)量酒精或酒類飲料引起興奮繼而抑制的狀態(tài)稱為急性乙醇中毒（acuteethanolpoisoning）或稱急性酒精中毒（acutealcoholpoisoning）。急性乙醇中毒概述工業(yè)上乙醇是重要的溶劑。酒是含乙醇的飲品，谷類或水果發(fā)酵制成的酒含乙醇濃度較低，常以容量濃度（L/L）計(jì)啤酒為3%～5%，黃酒12%～15%，葡萄酒10%～25%；蒸餾形成烈性酒，如白酒、白蘭地、威士忌等含乙醇40%～60%。酒是人們經(jīng)常食用的飲料，大量飲用含乙醇濃度高的烈性酒易引起中毒。急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（一）?乙醇代謝1.吸收：乙醇（CH3CH2OH）通過(guò)胃腸系統(tǒng)吸收主要吸收部位：胃（70%）十二指腸（25%）小腸（少量）胃中無(wú)內(nèi)容物時(shí)，血液乙醇水平在攝入后30-90分鐘達(dá)到峰值2.排泄腎和肺排出排出量：至多占總量的10%急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（一）?乙醇代謝3.代謝：由腎和肺排出的乙醇至多占總量的10%，90%在肝內(nèi)代謝、分解肝臟代謝第一步：乙醇在肝內(nèi)由醇脫氫酶氧化為乙醛第二步：乙醛經(jīng)醛脫氫酶氧化為乙酸第三步：乙酸轉(zhuǎn)化為乙酰輔酶A第四步：乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)最終：代謝為CO2和H2O急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（一）?乙醇代謝4.代謝速率乙醇清除率：2.2mmol/（kg?h）[100mg/（kg?h）]成人每小時(shí)可清除乙醇7g（100%乙醇9ml）血中乙醇濃度下降速度：約0.43mmol/h[20mg/（dl?h）]急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（一）?乙醇代謝5.致死量雖然對(duì)血中乙醇濃度升高程度的耐受性個(gè)體差異較大，但血液乙醇致死濃度并無(wú)差異大多數(shù)成人致死量相當(dāng)于一次飲純酒精250-500ml急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（二）?中毒機(jī)制1.急性毒害作用（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用：乙醇具有脂溶性，可迅速透過(guò)大腦神經(jīng)細(xì)胞膜，并作用于膜上的某些酶而影響細(xì)胞功能。乙醇對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，隨著劑量的增加，由大腦皮質(zhì)向下，通過(guò)邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓。小劑量出現(xiàn)興奮作用，這是由于乙醇作用于大腦細(xì)胞突觸后膜苯二氮?-GABA受體，從而抑制GABA對(duì)腦的抑制作用。血中乙醇濃度增高，作用于小腦，引起共濟(jì)失調(diào)；作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷。極高濃度乙醇抑制延髓中樞，引起呼吸或循環(huán)衰竭。急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（二）?中毒機(jī)制1.急性毒害作用（2）代謝異常：乙醇在肝細(xì)胞內(nèi)代謝生成大量還原型煙酰胺腺嘌呤二核苷酸（NADH），使之與氧化型的比值（NADH/NAD）增高，甚至可高達(dá)正常的2～3倍。相繼發(fā)生乳酸增高、酮體蓄積導(dǎo)致的代謝性酸中毒以及糖異生受阻所致的低血糖。急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（二）?中毒機(jī)制2.耐受性、依賴性和戒斷綜合征（1）耐受性：飲酒后產(chǎn)生輕松、興奮的欣快感。繼續(xù)飲酒后，產(chǎn)生耐受性，需要增加飲酒量才能達(dá)到原有的效果。急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（二）?中毒機(jī)制2.耐受性、依賴性和戒斷綜合征（2）依賴性：為了獲得飲酒后特殊快感，渴望飲酒，這是精神依賴性。生理依賴性是指機(jī)體對(duì)乙醇產(chǎn)生的適應(yīng)性改變，一旦停用則產(chǎn)生難以忍受的不適感。急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（二）?中毒機(jī)制（3）戒斷綜合征：長(zhǎng)期飲酒后已形成身體依賴，一旦停止飲酒或減少飲酒量，可出現(xiàn)與酒精中毒相反的癥狀。機(jī)制可能是戒酒使酒精抑制GABA的作用明顯減弱，同時(shí)血漿中去甲腎上腺素濃度升高，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀如多汗、震顫等。急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（二）?中毒機(jī)制3.長(zhǎng)期酗酒的危害（1）營(yíng)養(yǎng)缺乏：酒飲料中每克乙醇供給29.3kJ（7kcal）熱量，但不含維生素、礦物質(zhì)和氨基酸等必需營(yíng)養(yǎng)成分，因而酒是高熱量而無(wú)營(yíng)養(yǎng)成分的飲料。長(zhǎng)期大量飲酒時(shí)進(jìn)食減少，可造成明顯的營(yíng)養(yǎng)缺乏。缺乏維生素B1可引起Wernicke-Korsakoff綜合征、周圍神經(jīng)麻痹。葉酸缺乏可引起巨幼細(xì)胞貧血。長(zhǎng)期飲酒饑餓時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充糖和多種維生素。急性乙醇中毒發(fā)病機(jī)制（二）?中毒機(jī)制3.長(zhǎng)期酗酒的危害（2）毒性作用：乙醇對(duì)黏膜和腺體分泌有刺激作用，可引起食管炎、胃炎、胰腺炎。乙醇在體內(nèi)代謝過(guò)程中產(chǎn)生的自由基，可引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過(guò)氧化，造成肝細(xì)胞壞死，肝功能異常。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)（一）?急性中毒一次大量飲酒中毒可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制癥狀與飲酒量和血乙醇濃度以及個(gè)人耐受性有關(guān)臨床上分為三期：1.興奮期2.共濟(jì)失調(diào)期3.昏迷期急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)（一）?急性中毒1.興奮期血乙醇濃度達(dá)到11mmol/L（50mg/dl）即感頭痛、欣快、興奮。血乙醇濃度超過(guò)16mmol/L（75mg/dl），健談、饒舌、情緒不穩(wěn)定、自負(fù)、易激怒，可有粗魯行為或攻擊行動(dòng)，也可能沉默、孤僻。濃度達(dá)到22mmol/L（100mg/dl）時(shí)，駕車易發(fā)生車禍。注：根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《車輛駕駛?cè)藛T血液、呼氣酒精含量閾值與檢驗(yàn)》（GB19522—2010），車輛駕駛?cè)藛T血液中的酒精含量≥20mg/100ml，＜80mg/100ml的駕駛行為即為飲酒后駕車；車輛駕駛?cè)藛T血液中的酒精含量≥80mg/100ml的駕駛行為即為醉酒后駕車。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)（一）?急性中毒2.共濟(jì)失調(diào)期血乙醇濃度達(dá)到33mmol/L（150mg/dl），肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，行動(dòng)笨拙，言語(yǔ)含糊不清，眼球震顫，視力模糊，復(fù)視，步態(tài)不穩(wěn)，出現(xiàn)明顯共濟(jì)失調(diào)。濃度達(dá)到43mmol/L（200mg/dl），出現(xiàn)惡心、嘔吐、困倦。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)（一）?急性中毒3.昏迷期血乙醇濃度升至54mmol/L（250mg/dl），患者進(jìn)入昏迷期，表現(xiàn)為昏睡、瞳孔散大、體溫降低。血乙醇濃度超過(guò)87mmol/L（400mg/dl），患者陷入深昏迷，心率快、血壓下降，呼吸慢而有鼾音，可出現(xiàn)呼吸、循環(huán)麻痹而危及生命。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)（一）?急性中毒3.昏迷期此外，重癥患者可并發(fā)意外損傷，酸堿失衡，水、電解質(zhì)紊亂，低血糖癥，肺炎，急性肌病，甚至出現(xiàn)急性腎衰竭。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)（二）?戒斷綜合征

長(zhǎng)期酗酒者在突然停止飲酒或減少飲酒量后，可發(fā)生下列4種類型的戒斷反應(yīng)。1.單純性戒斷反應(yīng)在減少飲酒后6～24小時(shí)發(fā)病。出現(xiàn)震顫、焦慮不安、興奮、失眠、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、大量出汗、惡心、嘔吐。多在2～5天內(nèi)緩解自愈。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)（二）?戒斷綜合征

長(zhǎng)期酗酒者在突然停止飲酒或減少飲酒量后，可發(fā)生下列4種類型的戒斷反應(yīng)。2.酒精性幻覺(jué)反應(yīng)患者意識(shí)清晰，定向力完整。以幻聽(tīng)為主，也可見(jiàn)幻視、錯(cuò)覺(jué)及視物變形。多為被害妄想，一般可持續(xù)3～4周后緩解。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)（二）?戒斷綜合征

長(zhǎng)期酗酒者在突然停止飲酒或減少飲酒量后，可發(fā)生下列4種類型的戒斷反應(yīng)。3.戒斷性驚厥反應(yīng)往往與單純性戒斷反應(yīng)同時(shí)發(fā)生，也可在其后發(fā)生癲癇大發(fā)作。多數(shù)只發(fā)作1～2次，每次數(shù)分鐘。也可數(shù)日內(nèi)多次發(fā)作。急性乙醇中毒臨床表現(xiàn)（二）?戒斷綜合征

長(zhǎng)期酗酒者在突然停止飲酒或減少飲酒量后，可發(fā)生下列4種類型的戒斷反應(yīng)。4.震顫譫妄反應(yīng)在停止飲酒24～72小時(shí)后，也可在7～10小時(shí)后發(fā)生?；颊呔皴e(cuò)亂，全身肌肉出現(xiàn)粗大震顫。譫妄是在意識(shí)模糊的情況下出現(xiàn)生動(dòng)、恐懼的幻視，可有大量出汗、心動(dòng)過(guò)速、血壓升高等交感神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。急性乙醇中毒實(shí)驗(yàn)室檢查1.血清乙醇濃度急性酒精中毒時(shí)呼出氣中乙醇濃度與血清乙醇濃度相當(dāng)。2.動(dòng)脈血?dú)夥治黾毙跃凭卸緯r(shí)可見(jiàn)輕度代謝性酸中毒。3.血清電解質(zhì)濃度急慢性酒精中毒時(shí)均可見(jiàn)低血鉀、低血鎂和低血鈣。急性乙醇中毒實(shí)驗(yàn)室檢查4.血糖濃度急性酒精中毒時(shí)可見(jiàn)低血糖癥。5.肝功能檢查慢性酒精中毒性肝病時(shí)可有明顯肝功能異常。6.心電圖檢查酒精中毒性心肌病可見(jiàn)心律失常和心肌損害。急性乙醇中毒診斷根據(jù)飲酒史結(jié)合臨床表現(xiàn)+血清或呼出氣中乙醇濃度測(cè)定可以作出診斷。如急性酒精中毒的中樞神經(jīng)抑制癥狀，呼氣酒味；戒斷綜合征的精神癥狀和癲癇發(fā)作；慢性酒精中毒的營(yíng)養(yǎng)不良和中毒性腦病等表現(xiàn)；急性乙醇中毒鑒別診斷本病須與引起意識(shí)障礙的其他疾病相鑒別，如鎮(zhèn)靜催眠藥中毒一氧化碳中毒腦血管意外糖尿病昏迷顱腦外傷急性乙醇中毒治療（一）?急性中毒1.輕癥患者無(wú)須治療，興奮躁動(dòng)的患者必要時(shí)加以約束。2.共濟(jì)失調(diào)患者應(yīng)休息，做好安全防護(hù)，以免發(fā)生意外損傷。3.昏迷患者應(yīng)注意是否同時(shí)服用其他藥物。重點(diǎn)是維持重要器官的功能：①維持氣道通暢，供氧充足，必要時(shí)人工呼吸、氣管插管；②維持循環(huán)功能，注意血壓、脈搏，靜脈輸入5%葡萄糖氯化鈉溶液；③心電監(jiān)測(cè)心律失常和心肌損害④保暖，維持正常體溫；⑤維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，血鎂低時(shí)補(bǔ)鎂。治療Wernicke腦病，可肌內(nèi)注射維生素B1100mg。急性乙醇中毒治療（一）?急性中毒4.強(qiáng)化利尿?qū)毙砸掖贾卸緹o(wú)效。嚴(yán)重急性中毒時(shí)可進(jìn)行血液透析，促使體內(nèi)乙醇排出。透析指征有：血乙醇含量＞108mmol/L（500mg/dl），伴酸中毒或同時(shí)服用甲醇或其他可疑藥物時(shí)。5.低血糖是急性乙醇中毒最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平。急性意識(shí)障礙者可考慮靜脈注射50%葡萄糖100ml，肌內(nèi)注射維生素B1、維生素B6各100mg，以加速乙醇在體內(nèi)氧化。對(duì)煩躁不安或過(guò)度興奮者，可用小劑量地西泮，避免用嗎啡、氯丙嗪、苯巴比妥類鎮(zhèn)靜藥。急性乙醇中毒治療（二）?戒斷綜合征患者應(yīng)安靜休息，保證睡眠。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予維生素B1、維生素B6。有低血糖時(shí)靜脈注射葡萄糖。重癥患者宜選用短效鎮(zhèn)靜藥控制癥狀，而不致嗜睡和共濟(jì)失調(diào)。常選用地西泮，根據(jù)病情每1～2小時(shí)口服地西泮5～10mg。病情嚴(yán)重者可靜脈給藥。癥狀穩(wěn)定后，可給予維持鎮(zhèn)靜的劑量，每8～12小時(shí)服藥1次。以后逐漸減量，1周內(nèi)停藥。有癲癇病史者可用苯妥英鈉。有幻覺(jué)者可用氟哌啶醇。急性乙醇中毒治療（三）?專科會(huì)診酗酒者應(yīng)接受精神科醫(yī)生治療。急性乙醇中毒預(yù)后急性酒精中毒多數(shù)預(yù)后良好。若有心、肺、肝、腎病變