如何解讀細菌學藥敏報告

抗菌藥物臨床應用培訓

——如何解讀細菌學藥敏報告

主要內(nèi)容

基本概念藥敏試驗的臨床價值報告解讀與相關問題2/771.基本概念藥敏試驗CLSI與敏感、耐藥、中介抑菌環(huán)直徑與MIC抗生素的等效性與抗菌譜細菌的耐藥性3藥敏試驗概念:

測定抗感染藥物在體外對病原微生物有無抑菌或殺菌作用的方法稱為藥物敏感性試驗，簡稱藥敏試驗。目的：檢測可能引起感染的細菌對一種或多種抗菌藥的敏感性。方法：紙片法、稀釋法、Etest法結果判斷標準:

目前我國藥敏試驗判斷標準參照CLSI標準文件，CLSI文件是我國的衛(wèi)生部部頒文件。4CLSI簡介CLSI(ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，臨床實驗室標準研究所）：以前稱NCCLS（美國臨床實驗室標準化委員會），是一個國際性的、學科間的、非營利性的、制定標準的教育組織，它促使人們對標準和指南達成共識并促進其在醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的應用。在為臨床試驗與相關的醫(yī)療問題制定標準與指南時，CLSI實施了它所特有的達成一致的過程，因而得到全世界的認可。5CLSI簡介臨床最常用到CLSI標準文件是抗菌藥物敏感性試驗標準文件。本文件是針對需氧菌藥敏的標準指南。其主要內(nèi)容包括需氧菌紙片法和稀釋法藥敏試驗的選藥（抗菌藥物分組）、結果判斷標準（折點）和質(zhì)量控制。CLSI根據(jù)細菌學、藥動學和臨床資料設定并定期修訂抗生素對不同細菌敏感折點，通過折點將細菌分為敏感（S）、中介（I）、耐藥（R）。CLSI最新版本M100-S196CLSI文件中關于敏感、中介、耐藥的定義CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):21.7敏感:

最高血藥濃度＞4倍MIC，使用常規(guī)劑量有效；中介：最高血藥濃度≈MIC，加大劑量或藥物濃縮部位有效；耐藥：最高血藥濃度＜MIC，無效。8CLSI推薦的藥敏試驗藥物分組9抑菌環(huán)直徑和最低抑菌濃度（MIC）分界值標準腸桿菌科菌抑菌環(huán)直徑和MIC解釋標準10抑菌環(huán)直徑與MIC抑菌環(huán)直徑:是指含抗菌藥物的紙片能夠抑制所有肉眼可見細菌生長的范圍。

MIC(minimalinhibitoryconcentration，最小抑菌濃度）：是指在體外試驗中，抗菌藥物能抑制培養(yǎng)基中細菌生長的最低藥物濃度。是抗菌藥抗菌活性指標，顯示出藥物抑制病原微生物的能力。11抗生素的等效性與抗菌譜抗生素的等效性：是指用一種相關抗生素的試驗結果預測同類抗生素體內(nèi)抗菌活性。如頭孢噻吩與其他一代頭孢具有等效性，可用頭孢噻吩結果預測其他一代頭孢。此特性允許檢測少數(shù)幾種抗生素而不影響臨床對其他抗生素的廣泛選擇?？咕V：是指細菌在“野生菌”狀態(tài)下能被抗生素在體內(nèi)達到有效濃度時抑制的種類。這些細菌稱為對該抗生素的天然敏感菌。未列在抗菌譜中的細菌則為天然耐藥菌。12細菌的耐藥性細菌耐藥性：是細菌抵抗抗菌藥物殺菌、抑菌作用的一種防御能力，一種生物學的表型。天然耐藥（固有耐藥）：耐藥性為某種細菌固有的特點稱細菌的天然或固有耐藥性。天然耐藥非常穩(wěn)定，據(jù)此就可預測某一細菌或可能存在的細菌對某種抗生素是否耐藥。獲得性耐藥：由于細菌獲得耐藥基因，使原來敏感的細菌變?yōu)槟退幏Q細菌的獲得性耐藥。獲得性耐藥是目前臨床面臨的最主要的耐藥問題。由天然敏感菌基因突變或獲得一段基因片段，使其基因型改變而產(chǎn)生耐藥。獲得性耐藥不斷在變化（其變化頻率與抗生素應用相關），不能預測，需要做藥敏試驗。13常見細菌的天然耐藥情況馬越,李景云,金少鴻.細菌耐藥性監(jiān)測分析中應注意的問題.中國抗生素雜志,2005，30(12):763142.藥敏試驗的臨床價值評價抗菌藥物敏感性，新抗菌藥物的藥效學評價。評價指標：MIC、抑菌環(huán)直徑、MIC50、MIC90指導細菌感染治療時的抗菌藥物選擇。鑒于獲得性耐藥不斷在變化，天然抗菌譜已無法指導對多數(shù)細菌治療時的抗菌藥物選擇。因此，病原學檢查和藥敏試驗對臨床抗感染治療具有重要意義。監(jiān)測細菌耐藥性變化，為醫(yī)院制訂預防措施提供依據(jù)。指導經(jīng)驗用藥15經(jīng)驗用藥與目標用藥

經(jīng)驗用藥的臨床意義經(jīng)驗用藥依據(jù)常見感染疾病及感染細菌的經(jīng)驗用藥目標用藥的臨床意義如何合理選擇抗菌藥物16/77經(jīng)驗用藥的臨床意義經(jīng)驗用藥的必要性細菌學報告時間長（一般48h），陽性率低（送檢標本不合格，實驗室條件所限，病原菌常規(guī)培養(yǎng)不能檢出等原因）感染病原菌確定困難。當前感染的病原菌多為條件致病菌，病原菌與污染菌難區(qū)分。經(jīng)驗用藥的臨床意義科學的經(jīng)驗治療對降低病死率具有重要的臨床意義。經(jīng)驗治療是否正確直接關系患者的預后甚至生命！據(jù)研究，與接受早期適當治療的患者相比，早期不充分治療的患者病死率較高。經(jīng)驗用藥≠亂用藥！17經(jīng)驗用藥依據(jù)經(jīng)驗用藥的依據(jù)：抗菌藥天然抗菌譜，以往類似感染的病原學診斷，耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)。經(jīng)驗用藥需要微生物實驗室支持。獲得性耐藥不斷變化，耐藥機制復雜，僅憑天然抗菌譜常使治療失敗。醫(yī)生需要從實驗室得到必要信息來推測感染的病原體及用藥規(guī)律，使經(jīng)驗用藥有依據(jù)。什么樣的藥物可作為經(jīng)驗用藥的選擇？通常臨床有效或敏感率大于60%的抗菌藥物可作為經(jīng)驗用藥選擇。18常見感染疾病的經(jīng)驗用藥1920常見感染細菌的經(jīng)驗用藥21目標用藥的臨床意義細菌的天然耐藥譜相對穩(wěn)定但獲得性耐藥性不定（同種細菌耐藥率不同，不同單位抗生素壓力不同，不同患者對同種細菌敏感性不同）。因此，要求對每例感染患者均應作病原學檢查，并根據(jù)藥敏結果選藥（目標性治療）。由于病情需要在初始經(jīng)驗用藥治療后應根據(jù)細菌學報告及早變經(jīng)驗用藥為目標性用藥，隨時觀察療效，及時改變無效的治療方案，這對預防耐藥菌株的產(chǎn)生和傳播，對于延緩細菌耐藥的發(fā)展具有重要意義。223.報告解讀與相關問題藥敏試驗藥物選擇特殊耐藥機制的解讀報告單簡介相關問題與臨床可能的抱怨23/77藥敏試驗藥物選擇

藥敏試驗藥物選擇原則代表藥物在藥敏試驗中的作用24藥敏試驗藥物選擇原則代表性：所選藥物應具有代表性及對同類藥物有提示作用，同類藥物通常只選擇一種或幾種代表品種；預報性：選擇藥物可對抗菌藥物使用或耐藥機制有提示作用。如金葡菌對苯唑西林耐藥提示對所有β-內(nèi)酰胺類耐藥；革蘭陽性球菌耐慶大霉素提示對氨基糖苷類耐藥；肺炎鏈球菌選擇苯唑西林提示青霉素耐藥性。如大腸和克雷伯菌藥敏中選三代頭孢（頭孢他啶、頭孢噻肟）或氨曲南可提示細菌是否產(chǎn)ESBLs；在腸球菌藥敏中選高濃度慶大霉素或鏈霉素可提示能否采用聯(lián)合用藥方案。特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥。如尿路感染的尿液標本可選擇呋喃妥因，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的腦脊液可選氯霉素、頭孢呋辛等（能通過血腦屏障）。25代表藥物在藥敏試驗

中的作用——代表性代表性藥物在藥敏試驗中的作用不僅僅局限于該藥物本身,還代表與其相關的抗菌藥物類似藥物，藥敏結果可用于解釋相關藥物頭孢孟多、頭孢尼西和頭孢呋辛亞胺培南和美洛培南環(huán)丙沙星和左氧氟沙星洛美沙星、諾氟沙星和氧氟沙星頭孢噻肟和頭孢曲松青霉素G和氨芐西林阿奇霉素、克拉霉素和紅霉素萬古霉素、替考拉寧26代表藥物在藥敏試驗

中的作用——預報性27倪語星，王金良.抗微生物藥物敏感性試驗規(guī)范.上海：上海科學技術出版社，2002，7-8.28本實驗室選擇的抗生素情況陰性菌：11類26種陽性菌：14類28種29特殊耐藥機制的解讀常見特殊耐藥表型ESBLs(產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶）MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）包括MRSA(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）和MRSCN（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）BL（產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶）HLAR（高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌）AMPC酶碳青酶烯酶30特殊耐藥機制的解讀CLSI規(guī)定不能報敏感的抗菌藥和細菌組合CLSI.PerformanceStandardsforAntimicrobialSusceptibilityTesting;NineteenthInformationalSupplement.M100-S19ed.2009,28(1):23.31相關問題1—如何正確應用藥物敏感結果？首先要確定病原菌，如未找到真正的致病菌，藥敏實驗不但不能指導用藥甚至可能誤導臨床；重視耐藥監(jiān)測，這是經(jīng)驗用藥的一個重要的參考；考慮到藥敏試驗的局限性：體外報告敏感的藥物體內(nèi)治療不一定有效，而體外報告耐藥的藥物體內(nèi)治療不一定無效。

32原因：

1.分離的細菌不是真正的致病菌。污染菌？定植菌?2.藥敏標準的局限性，CLSI制定的藥敏折點不能全面考慮到藥物在體內(nèi)的代謝，導致藥敏標準有時和療效標準不一致。

3.體外藥敏條件較單一而恒定，而體內(nèi)環(huán)境比較復雜。根據(jù)藥敏報告治療可能存在90/60原則即藥敏報告敏感的藥物90%治療有效，但報告耐藥的仍有60%不同程度有效。

解決方法：

1.實驗室應與臨床密切配合確定真正的致病菌。

2.根據(jù)藥動學和藥效學參數(shù)（PK/PD)制訂給藥方案。時間依賴型藥物：%T＞MIC，濃度依賴型藥物：Cmax/MIC和AUC/MIC。33相關問題2—是否MIC越低的

藥物越好？答：不一定。因為不同藥物對同種細菌，同一藥物對不同細菌的折點均可不同，并且若細菌產(chǎn)生某些特殊耐藥機制時，即使體外敏感也應報耐藥，另外尚需考慮藥動學和耐受性。因此，不能單純比較MIC值而認為MIC越低的藥物就一定越好。MIC只表示一種藥物對某一株細菌抗菌作用的強弱，MIC越低（離中介值越遠）說明該藥物對相應的病原菌的作用越強。只能比較同一種藥對同一株菌，若MIC值升高，可認為其耐藥性提高。34小結：如何合理選擇抗菌藥物應根據(jù)感染部位、病情嚴重程度、藥