《臨床腫瘤學(xué)》(下冊(cè))

第三篇腫瘤學(xué)各論

第一章頭頸部腫瘤

第一節(jié)、頭頸腫瘤總論

一、流行病學(xué)

頭頸部腫瘤包括自顱底到鎖骨上，頸椎以前這一解剖范圍的腫瘤，以惡性腫瘤為主。計(jì)有：

頭面部軟組織，耳鼻咽喉，口腔，涎腺，頸部軟組織，甲狀腺等部位的腫瘤。通常不包括顱內(nèi)、

頸椎腫瘤及眼內(nèi)腫瘤。解剖知識(shí)見(jiàn)相關(guān)解剖學(xué)教科書(shū)。

頭頸部惡性腫瘤發(fā)病率不高。美國(guó)國(guó)家腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)資料統(tǒng)計(jì)，從1985-1994年有頭頸腫瘤

患者301,350,占全身惡性腫瘤的6.6%。在我國(guó)，男性發(fā)病首位是鼻咽癌，其次為喉癌、口

腔癌；女性發(fā)病首位是甲狀腺癌，其次為鼻咽癌、口腔癌。我國(guó)頭頸部惡性腫瘤占全身腫瘤的

比例接近百分之十。

二、病理學(xué)

頭頸部解剖復(fù)雜，三個(gè)胚葉組織均存在，其組織病理類(lèi)型很多。耳鼻咽喉和口腔的惡性腫

瘤絕大多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌。涎腺惡性腫瘤的病理較復(fù)雜。粘液表皮樣癌，腺樣囊性癌，腺泡細(xì)

胞癌、，腺癌等均可見(jiàn)到。甲狀腺癌中多見(jiàn)的是甲狀腺乳頭狀腺癌、甲狀腺濾泡狀腺癌，，還有

甲狀腺髓樣癌和甲狀腺未分化癌。皮膚多見(jiàn)的有基底細(xì)胞癌、惡性黑色素瘤等。頸部軟組織惡

性腫瘤有原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)腫瘤較少，來(lái)自頸部軟組織，種類(lèi)繁多。

三、診斷及分期

腫瘤患者的診斷需要明確腫瘤性質(zhì)及腫瘤范圍。前者依靠病理診斷，后者依靠醫(yī)師綜合分

析患者主訴并進(jìn)行各項(xiàng)臨床檢查。腫瘤患者在治療前要確定原發(fā)灶侵襲范圍，有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移及可能存在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。首先是耳鼻咽喉部口腔頜面部及頸部的體檢。其次是實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)

及各種影像學(xué)檢查，如常規(guī)X線(xiàn)，B超，CT,核素檢查及磁共振成像，正電子發(fā)射斷層掃描（PET）

等。應(yīng)按照體檢所見(jiàn)按部位進(jìn)行。分期詳見(jiàn)UICC2002年頭頸部腫瘤分期。

四治療

治療原則-多學(xué)科多手段的綜合治療

惡性腫瘤近代治療已有百年歷史，長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)積累證明惡性腫瘤的根治性治療需要多學(xué)

科、多手段的綜合治療。單一學(xué)科、單一治療手段已經(jīng)難以包攬惡性腫瘤的治療任務(wù)。惡性腫

瘤的治療目的是根治性的，就是說(shuō)，要求治愈。但就惡性腫瘤而言，根治性治療是相對(duì)的。當(dāng)

前世界治療水平，全身惡性腫瘤（各種腫瘤、早晚期混合統(tǒng)計(jì)）在治療后的5年生存率在40

%左右。

綜合治療的應(yīng)用有三個(gè)手段:手術(shù)、放射治療和化療。其他有些新興的治療如生物治療或基

因治療等，還在實(shí)驗(yàn)室階段。難以規(guī)范化應(yīng)用。中醫(yī)治療可以輔助西醫(yī)提高根治效果，治療或

減輕西醫(yī)治療后的副作用。

（一）手術(shù)和放療對(duì)頭頸部鱗癌來(lái)說(shuō)，手術(shù)和放療這兩大治療手段的綜合應(yīng)用是最常

用的綜合治療手段。以患者病變分期來(lái)決定治療，頭頸部各器官I(mǎi)期和II期病變，均可單獨(dú)用

放療或手術(shù)治療，不需綜合應(yīng)用，治療后5年生存率大致相當(dāng)。但以放療療效略差。III期及IV

病變放射治療后控制率明顯下降，治療上應(yīng)以手術(shù)為主，配合應(yīng)用放射治療。從理論上說(shuō)，放

射治療容易控制腫瘤周邊的病灶，而腫瘤中心部分對(duì)放射線(xiàn)較抗拒。單純手術(shù)治療腫瘤常常在

周邊復(fù)發(fā)，但有利于切除放療后殘留中心腫瘤。綜合使用放射和手術(shù)，可以取得互補(bǔ)作用。

術(shù)前放療或術(shù)后放療術(shù)前或術(shù)后放療均為輔助治療，可以提高晚期患者的局部控制率

及生存率。

術(shù)前放療劑量40-50Gy。放療結(jié)束后兩到四周內(nèi)手術(shù)。

術(shù)后放療手術(shù)后4-6周內(nèi)放療，劑量60-70Gy。手術(shù)后隔間過(guò)長(zhǎng)，或劑量少于60Gy,

效果不佳。

手術(shù)：原發(fā)灶廣泛切除術(shù)，加區(qū)域淋巴結(jié)切除術(shù)（根據(jù)病情）提高了臨床治愈率。但由于

腫瘤所在器官?gòu)V泛切除，造成生理功能的缺陷和毀容，影響術(shù)后生存質(zhì)量。目前，“功能保全性

夕卜科”的新概念已經(jīng)被普遍接受。功能保全性手術(shù)是在保證腫瘤治愈率的前提下，在綜合治療的

基礎(chǔ)上，縮小手術(shù)范圍，加強(qiáng)修復(fù)手段的應(yīng)用，保留患者的器官功能，提高生存質(zhì)量。值得注

意的是：它的應(yīng)用不能犧牲腫瘤的治愈率，功能保全性外科對(duì)腫瘤的治愈率應(yīng)相當(dāng)于傳統(tǒng)的根

治術(shù)的治愈率。

放療：與手術(shù)綜合的方法，有人主張手術(shù)前放療，有人主張手術(shù)后放療，各有利弊。術(shù)前

放療有利于控制腫瘤周邊的亞臨床灶，縮小手術(shù)范圍；降低腫瘤細(xì)胞的活力，減少術(shù)后的遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移。但隨著放射劑量的增加，手術(shù)的并發(fā)癥也大幅上升，因此術(shù)前放療的劑量受到了限制，

多為50Gy。術(shù)后放療則無(wú)此限制，劑量在60Gy以上，且有手術(shù)對(duì)腫瘤范圍的判斷以及病理類(lèi)

型的明確，可以更好的制定放療方案。但是由于手術(shù)瘢痕影響了腫瘤氧和，對(duì)射線(xiàn)敏感性降低。

（二）化學(xué)治療單獨(dú)應(yīng)用化療對(duì)頭頸部腫瘤無(wú)根治效果。近年來(lái)，隨著化療藥物臨床應(yīng)

用的進(jìn)展，開(kāi)始采用先化療后手術(shù)或放療；或者放療后加化療，逐漸形成手術(shù)，放療，化療的

綜合。應(yīng)用化學(xué)治療（常以順粕和氟腺。密呢為主）作為誘導(dǎo)治療，化療后再用放療，兩者治療

后無(wú)效者再手術(shù)。這一療法在世界范圍內(nèi)應(yīng)用近10余年的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)實(shí)體瘤頭頸鱗癌（口咽、喉、

喉咽）的治療，并不能提高療效。但對(duì)一些低分化癌、易于全身轉(zhuǎn)移的可以配合放療或手術(shù)應(yīng)

用。

由于頭頸惡性腫瘤大多對(duì)化療不敏感，因次化療在頭頸惡性腫瘤的綜合治療中應(yīng)用較少。

隨著更多、更有效抗癌藥物的出現(xiàn)，尤其是鈾類(lèi)類(lèi)抗癌藥物的廣泛應(yīng)用，以及聯(lián)合化療的進(jìn)展、

動(dòng)脈灌注化療的進(jìn)步、對(duì)化療耐藥和化療增敏的研究，逐步提高了化療在頭頸惡性腫瘤綜合治

療中的地位。

同步放化療的應(yīng)用，使得化療發(fā)揮了越來(lái)越大的作用。它利用化療藥物的放療增敏作用、

細(xì)胞周期同步化作用以及與放療作用機(jī)制的互補(bǔ)，以期達(dá)到控制腫瘤浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的治療效果。

目前常用的增敏性化療藥有5-氟腺喀啜、順?shù)N及紫杉醇類(lèi)等。

根據(jù)放療的形式，同步放化療可以分為三種類(lèi)型：根治性同步放化療、術(shù)前同步放化療和

術(shù)后同步放化療。這三種治療模式的治療方式與目的各不相同。根治性同步放化療：在根治性

放療的同時(shí)加用化療，如果達(dá)到CR,密切觀(guān)察即可。如果腫瘤殘存或復(fù)發(fā)則行手術(shù)挽救。該方

式的巨的為功能并提高生存率。與單純放療相比，根治性同步放化療對(duì)于晚期頭頸腫瘤的患者

不僅對(duì)局部有良好的控制，還能減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，尤其是對(duì)于不可切除的病例能明顯提高生存率。

手術(shù)挽救是對(duì)同步放化療的必要的補(bǔ)充。當(dāng)治療結(jié)束有腫瘤殘存或治療后復(fù)發(fā)的病例都應(yīng)當(dāng)手

術(shù)切除挽救。術(shù)前同步放化療：在術(shù)前放療中加用化療，目的是提高腫瘤緩解率、顯著縮小腫

瘤，進(jìn)而提高喉功能的保留率。術(shù)后同步放化療，術(shù)后同步放化療較單純術(shù)后放療能夠顯著提

高生存率。

五、預(yù)后

頭頸部腫瘤由于病變部位相對(duì)表淺，有利于早期發(fā)現(xiàn)和診斷，治愈率較高，可達(dá)40-70%。

以甲狀腺癌，腮腺癌，喉癌等療效較好，下咽癌，頸段食管癌等最差。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響

頭頸部癌預(yù)后的重要因素，一旦發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，患者的生存率約下降1/2.III-IV期頭頸部

惡性腫瘤預(yù)后很差，大多需要綜合治療才能提高遠(yuǎn)期生存率。

第二節(jié)、眼部腫瘤

一、基底細(xì)胞癌是最常見(jiàn)的眼瞼惡性腫瘤。常發(fā)生于下瞼近內(nèi)眥部位。最常見(jiàn)的為一無(wú)痛

性、珍珠樣小結(jié)節(jié)，質(zhì)地比較堅(jiān)硬，表面有毛細(xì)血管擴(kuò)張，多含有色素。此腫瘤趨向于僅侵犯

局部組織，很少發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。此腫瘤對(duì)放射治療敏感，可首選放療，單純放療治療愈率高達(dá)

90%以上。對(duì)于未累及眼球、眼眶的病變，對(duì)生長(zhǎng)在內(nèi)眥附近的病變，選擇放療較手術(shù)而言，

既能獲得根治性療效，又可保存眼瞼功能，同時(shí)，無(wú)手術(shù)易毀容的缺點(diǎn)。即使不宜單純放療

的病變，亦可先行放療，待病灶縮小后再手術(shù)。

二、瞼板腺癌在眼瞼惡性腫瘤中居第二位。多發(fā)生在50歲以上的患者，并以女性患者為多，

上瞼發(fā)生率大于下瞼。常為單發(fā)病變，早期可表現(xiàn)為位于瞼板內(nèi)、皮下或瞼緣部的黃白色小硬

結(jié)，外觀(guān)很像霰粒腫。瞼板腺癌的發(fā)展比較迅速，容易出血及破潰。瞼板腺癌可侵犯周?chē)M織

并擴(kuò)展至眼眶內(nèi)，并可轉(zhuǎn)移到耳前或頜下淋巴結(jié)，有少數(shù)患者可轉(zhuǎn)移到肝、肺及縱隔等部位。

如腫瘤組織侵犯表皮內(nèi)、淋巴管、血管或眼眶者，臨床預(yù)后差。治療：對(duì)腫瘤應(yīng)進(jìn)行廣泛、徹

底的手術(shù)切除治療。瞼板腺癌因?qū)ι渚€(xiàn)不敏感，故僅對(duì)手術(shù)困難或拒絕手術(shù)者采用放療。

三、鱗狀細(xì)胞癌在眼瞼三種常見(jiàn)的上皮惡性腫瘤中占第三位。常發(fā)生于中、老年患者，上、

下瞼均可發(fā)病，但是以下瞼較多見(jiàn)。尤其好發(fā)于瞼緣皮膚粘膜移行處。典型的腫瘤組織邊界不

規(guī)則，邊緣質(zhì)硬隆起，潰瘍深度較淺，并可有組織壞死以及繼發(fā)感染。可伴有淋巴結(jié)和遠(yuǎn)部位

的轉(zhuǎn)移。治療：應(yīng)徹底切除腫瘤病變。術(shù)中或術(shù)后可輔以放療.鱗癌雖對(duì)放療治療的反應(yīng)不及基

底細(xì)胞癌高，但放療仍為主要治療手段之一。

四、其他類(lèi)型的腫瘤尚有惡性黑色素瘤，視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤，脈絡(luò)膜黑色素瘤，眼眶橫紋肌肉瘤，

眼眶惡性淋巴瘤，眼眶綠色瘤，淚腺腺樣囊腺癌，眶內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。

第三節(jié)耳部及頸骨惡性腫瘤

顆骨惡性腫瘤主要指來(lái)源于外耳道和中耳腔的惡性腫瘤。外耳道和中耳腔的惡性腫瘤發(fā)病

時(shí)多有外耳道骨壁和中耳同時(shí)受侵，不易區(qū)分其外耳道或中耳來(lái)源，現(xiàn)在多數(shù)文獻(xiàn)統(tǒng)稱(chēng)為顆骨

惡性腫瘤。

一、流行病：

外耳道的惡性腫瘤患者的年齡絕大多數(shù)在50~60歲之間，女性多于男性，而來(lái)源于中耳的

惡性腫瘤患者相對(duì)年輕，男女比例相當(dāng)。兒童擷骨腫瘤多來(lái)源于間葉組織，主要是橫紋肌肉瘤。

二、病理及分類(lèi)

鱗狀細(xì)胞癌最常見(jiàn)，其它還有腺樣囊腺癌、腺癌、黑色素瘤、基底細(xì)胞癌、橫紋肌肉瘤、

盯耳寧腺癌等。目前尚無(wú)公認(rèn)的顆骨惡性腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。有些作者根據(jù)原發(fā)灶范圍大致分為3個(gè)期。

即：第1期腫瘤局限于外耳道；第2期腫瘤侵犯到中耳腔或乳突，或?qū)е旅嫔窠?jīng)麻痹；第3期為

更廣泛腫瘤，如侵及巖尖，腦膜或腦組織等。

三、臨床表現(xiàn)

最常見(jiàn)的癥狀為耳道溢液和耳痛，其次為聽(tīng)力減退和面神經(jīng)麻痹，晚期患者可出現(xiàn)VII,XI

顱神經(jīng)癥狀。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于上頸深，腮腺區(qū)和耳后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

四、診斷

臨床檢查外耳道可見(jiàn)肉芽或質(zhì)脆易出血的新生物，活檢一般可確診。CT及MRI掃描可確定

腫瘤部位和侵犯破壞范圍。高分辨CT加上“骨窗”重建是目前確定顆骨病變范圍的較好方法。MRI

在鑒別正常軟組織和腫瘤上優(yōu)于CT。

五、治療

乳突鑿開(kāi)術(shù)配合以計(jì)劃性放療，是治療顆骨鱗癌的有效方法。

放射治療：?jiǎn)渭兎派渲委熯m用于早期的外耳道或中耳，乳突癌，對(duì)晚期病灶或手術(shù)后復(fù)發(fā)

者，放射治療能提供有效的姑息結(jié)果，可抑制腫瘤擴(kuò)展，且可起到腫瘤止痛的效果。

乳突鑿開(kāi)術(shù)：適應(yīng)癥為外耳道骨質(zhì)有破壞的外耳道癌或中耳癌，是目前實(shí)際上采用最多的

手術(shù)術(shù)式。單純應(yīng)用乳突鑿開(kāi)術(shù)對(duì)稍晚期的腫瘤無(wú)根治效果，宜配合應(yīng)用術(shù)前或（和）術(shù)后放

療。當(dāng)懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，還應(yīng)行腮腺腺葉切除，耳前后淋巴結(jié)切除及頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。

擷骨次全切除術(shù)及顆骨全切除術(shù)：適應(yīng)于中耳和乳突受侵的顆骨癌。同樣宜配合應(yīng)用術(shù)前或

（和）術(shù)后放療。

第四節(jié)鼻腔及鼻副竇惡性腫瘤

一、病理學(xué)

鱗狀細(xì)胞癌：占絕大多數(shù)。腫瘤可以從上頜竇進(jìn)入鼻腔、篩竇，穿過(guò)眶下裂人眼眶，侵犯

前壁到頰部軟組織，或通過(guò)牙孔侵犯腭部或齒槽突，然后進(jìn)入齦頰溝.亦可穿破硬腭而侵入口

腔。篩竇癌可以直接擴(kuò)展進(jìn)入眼眶、鼻腔和蝶竇，而重要的是通過(guò)篩板進(jìn)入前顱窩。5-10%的

病人有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈。甚少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最

常見(jiàn)部位是腹腔內(nèi)臟，肺、骨。

腺癌：包括小涎腺來(lái)源腫瘤。腺癌與鱗狀細(xì)胞癌一樣有相似的骨破壞和臨床癥狀及過(guò)程。

以腺樣囊性癌居多，好發(fā)于鼻腔上部，主要向眼眶及篩竇擴(kuò)展，較常有血管侵犯而易于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

移，腫瘤可沿著眶下神經(jīng)、上頜神經(jīng)、腭大神經(jīng)和蝶腭孔廣泛侵犯，也可以通過(guò)嗅神經(jīng)擴(kuò)延至

顱內(nèi)和后部的牙神經(jīng)進(jìn)入翼腭間隙，晚期可破壞骨壁而侵入鼻腔及顱底。

惡性黑色素瘤：多見(jiàn)于鼻中隔或中、下鼻甲，常向上頜竇擴(kuò)展或突出鼻外。常表現(xiàn)為灰、

藍(lán)色或黑色息肉狀腫塊，常伴有周?chē)l(wèi)星灶和頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。約20%發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，

多數(shù)先轉(zhuǎn)移至頜下淋巴結(jié)，然后至頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)鏈。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為多見(jiàn)。

嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：腫瘤發(fā)生于鼻腔上部，源于神經(jīng)脊干細(xì)胞的嗅覺(jué)細(xì)胞。該腫瘤有20歲和

50歲左右兩個(gè)發(fā)病高峰。在20歲左右發(fā)病組里局部復(fù)發(fā)率低而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高；在50歲左右發(fā)

病組里則相反。腫瘤生長(zhǎng)慢，較大時(shí)常會(huì)累及篩板。臨床分期為三組：A期為腫瘤限于鼻腔；B

期腫瘤累及一個(gè)或多個(gè)副鼻竇和C期腫瘤超出這些范圍。

其他惡性腫瘤還有：成骨肉瘤，淋巴網(wǎng)狀細(xì)胞腫瘤，惡性纖維組織細(xì)胞瘤。

二、臨床表現(xiàn)

臨床癥狀的產(chǎn)生隨腫瘤的部位，侵犯范圍及組織破壞程度不同而有差異。主要分為腫瘤占

位產(chǎn)生的擠壓堵塞癥狀和侵犯破壞產(chǎn)生的神經(jīng)功能障礙兩類(lèi)。

鼻腔癌的臨床表現(xiàn)：反復(fù)出現(xiàn)血性分泌物和鼻腔腫塊可為較早期癥狀，疼痛亦偶可見(jiàn)于較

早期。鼻阻塞為最多見(jiàn)的癥狀，腫瘤體積較大時(shí)出現(xiàn)。由于腫瘤壓迫可繼發(fā)鼻淚管阻塞而致流

淚，或合并淚囊炎、額竇炎及上頜竇炎等癥狀和鼻外形改變及眼球移位

上頜竇癌臨床表現(xiàn)：早期較少出現(xiàn)癥狀。多數(shù)病人在就診時(shí)，癥狀表明已是晚期。面部腫

張常是病人最早出現(xiàn)的癥狀。其次為顱面疼痛，鼻塞。以上三個(gè)癥狀是上頜竇癌最常出現(xiàn)的癥

狀。其它癥狀：包括鼻妞，膿涕，眼球移位，面部麻木，開(kāi)口困難，牙齒松動(dòng)等，甚至出現(xiàn)耳

鳴，聽(tīng)力減退等腫瘤侵犯鼻咽部的癥狀。

篩竇惡性腫瘤臨床表現(xiàn)：早期癥狀少見(jiàn)，可僅有單側(cè)鼻腔少量血性鼻涕。以后腫瘤發(fā)展可

以出現(xiàn)鼻塞，眼球移位、突眼，復(fù)視，視力減退，顱眶疼痛，鼻部變形伴溢淚。

三、診斷

鼻腔和副鼻竇惡性腫瘤的診斷主要依據(jù)癥狀，X線(xiàn)檢查，CT掃描，磁共振成像(MRI)等建立

臨床印象后，再通過(guò)活體組織學(xué)檢查確定。

CT是副鼻竇病變的首選檢查方法，常常用以鑒別副鼻竇炎癥、良性腫瘤和惡性腫瘤及判斷

病變累及范圍。磁共振成像：能準(zhǔn)確顯示病變的范圍，還可對(duì)一些病變作出鑒別，特別是腫瘤

和炎癥。矢狀和冠狀面檢查能很好地觀(guān)察向顱內(nèi)延伸的可疑病變。

上頜竇腫瘤早期可行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。對(duì)于大多數(shù)病人主要依靠上頜竇開(kāi)窗探查，既可以

取到活體組織，又可以放置橡膠管為放射治療進(jìn)行竇腔引流。應(yīng)用免疫組織化學(xué)的方法可以幫

助確定嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤的診斷。

四、治療原則

治療方式主要以放射與手術(shù)結(jié)合的綜合治療為主，療效明顯優(yōu)于單純放射或單純手術(shù)的療

效。術(shù)前放射可以使腫瘤縮小，消滅腫瘤周?chē)碾[性微小病灶，減少手術(shù)中腫瘤擴(kuò)散的可能，

從而降低局部復(fù)發(fā)率。術(shù)后放射可以針對(duì)腫瘤殘留部位放射，放射劑量可以提高，可以增加近

距離，組織間插置等放射方法。出于對(duì)保留眶內(nèi)容以及顱底重要結(jié)構(gòu)的考慮，一般以術(shù)前放射

為多。上頜竇未分化癌，只需給以單純放療。

眶內(nèi)容的處理原則：眶內(nèi)容包括眼球，視神經(jīng)束，眼肌，眶內(nèi)脂肪等結(jié)構(gòu)。即使已經(jīng)有頂壁

侵犯，在經(jīng)過(guò)術(shù)前放射，手術(shù)時(shí)探查上頜竇頂壁，如果頂壁結(jié)構(gòu)可以隨同上頜骨切除，而與眶

內(nèi)軟組織沒(méi)有明顯粘連，可以保留眶內(nèi)容。如果腫瘤明顯侵犯頂壁，并且侵犯眶內(nèi)軟組織，

此時(shí)應(yīng)切除眶內(nèi)容。

對(duì)于鱗癌，常可以做保留眶底的部分上頜骨切除，眶骨通常能抵抗腫瘤的生長(zhǎng)，術(shù)中常常

只需切除眶骨膜而內(nèi)容仍可保留。而腺癌累及篩骨時(shí)則不能保留眶底。鱗癌或腺癌侵及篩骨時(shí)

應(yīng)采取顱頜面入路，以很好地顯露和徹底切除。當(dāng)腫瘤侵及翼突后，治療較為困難。最好是能

夠盡量整塊徹底切除翼突及累及該區(qū)域的腫瘤。

對(duì)臨床A期的嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤可單純放療或單純手術(shù)切除。而B(niǎo)期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤則以放

療加手術(shù)綜合治療為宜。臨床C期嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤因常有眶內(nèi)、前顱凹等部位受侵，應(yīng)以放療

為主，輔以化療和手術(shù)治療。

惡性黑色素瘤應(yīng)以放射治療加手術(shù)切除加術(shù)后化療及生物治療的綜合治療模式為好。有頸

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，行根治性頸淋巴組織清掃術(shù)。

第五節(jié)頜骨惡性腫瘤

一、流行病學(xué)：頜骨惡性腫瘤有多種組織來(lái)源，但以非牙源性來(lái)源最多見(jiàn)，其次是牙源性的，

另外少見(jiàn)的有肝、腎、肺及甲狀腺等其他部位腫瘤的頜骨轉(zhuǎn)移癌。臨床常見(jiàn)的原發(fā)性頜骨惡性

腫瘤為骨肉瘤，約占45%,軟骨肉瘤占26%。纖維肉瘤19%。其它較少見(jiàn)的有惡性纖維組織

細(xì)胞瘤、造釉細(xì)胞肉瘤，原發(fā)性中心型骨癌等。

二、臨床與診斷

頜骨骨肉瘤：好發(fā)于30歲左右青年人，男性較女性多見(jiàn)。好發(fā)于下頜骨，早期癥狀為患區(qū)

發(fā)生間歇性麻木和疼痛，很快即可轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性的劇烈疼痛，并伴有耳頻區(qū)的反射性疼痛。腫

瘤生長(zhǎng)迅速，很多牙槽骨和頜骨遭受破壞，致頜骨膨隆，牙齒松動(dòng)和移位。腫瘤穿破骨皮和骨

膜后，短期內(nèi)可引起面部畸形.由于腫瘤的不斷擴(kuò)張，可見(jiàn)面部的皮膚靜脈怒張，皮膚表面溫

度升高，皮膚繃緊發(fā)亮，但鮮少見(jiàn)皮膚穿破和潰爛。骨質(zhì)破壞過(guò)多時(shí)，可發(fā)生病理性骨折，年

輕人及腫瘤發(fā)展迅速，腫塊表面靜脈怒張而無(wú)破潰等臨床癥狀。很少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)

移較長(zhǎng)管狀骨明顯為少。X線(xiàn)片皆見(jiàn)骨質(zhì)破壞，但骨皮質(zhì)呈光芒狀典型顯影者較少。血液檢查

堿性磷酸酶具有重要診斷意義，其含量往往增高，當(dāng)手術(shù)切除腫瘤或經(jīng)放射治療后，則其含量

降低；相反當(dāng)腫瘤出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶或復(fù)發(fā)時(shí)，堿性磷酸悔又出現(xiàn)回升，說(shuō)明此酶與骨肉瘤的瘤細(xì)胞

的活躍程度有著密切關(guān)系，堿性磷酸酶愈高，則愈后愈差。

頜骨軟骨肉瘤：以上頜前牙區(qū)、上頜竇區(qū)及下頜前磨牙區(qū)多見(jiàn)，上頜比下頜多見(jiàn)。發(fā)病初

期均無(wú)特殊異常。本癥臨床上以腫脹或腫塊為主要表現(xiàn)，逐漸發(fā)展長(zhǎng)大而出現(xiàn)疼痛、牙齒松動(dòng)

或牙齒脫落。發(fā)生在上頜骨者可見(jiàn)鼻塞、鼻紐，后期有眼球突出癥狀；發(fā)生在下頜骨關(guān)節(jié)頭時(shí)，

可引起下頜運(yùn)動(dòng)障礙，咀嚼疼痛及張口時(shí)下頜偏斜等癥狀。X線(xiàn)片多見(jiàn)骨質(zhì)破壞，其間雜有不

規(guī)則斑塊狀鈣化點(diǎn)，這種腫瘤軟骨鈣化的數(shù)量，常與腫瘤的分化程度一致。

頜骨纖維肉瘤：頜骨中心纖維肉瘤見(jiàn)于兒童及年青人，多見(jiàn)于下頜前聯(lián)合部、下頜角及裸

狀突等處。發(fā)生自頜骨骨膜的周?chē)怨抢w維肉瘤，以腫塊為主要癥狀；從骨內(nèi)發(fā)生者疼痛為早

期癥狀。骨質(zhì)逐漸破壞，牙齒出現(xiàn)松動(dòng)或脫落。由于侵犯下齒槽神經(jīng)，常出現(xiàn)下唇知覺(jué)減退。

在上頜骨時(shí)，腫瘤可突入鼻腔、上頜竇或眼眶，產(chǎn)生鼻堵、眼球移位等癥狀。腫瘤侵入翼腭窩

時(shí)，可引起開(kāi)口困難?？蛇h(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至肺部，但較少向區(qū)域性淋巴轉(zhuǎn)移。X線(xiàn)片呈彌散性溶骨性

破壞，無(wú)明顯界限。

三、治療

（一）放射治療：放射治療通常作為尤文氏肉瘤的首選治療，除尤文氏肉瘤外，其它頜骨惡性

腫瘤對(duì)放射治療一般是不敏感或不太敏感的，但多數(shù)仍主張作為術(shù)后綜合治療的一部分。

（二）外科治療：根治性的外科切除一直是治療頜骨骨肉瘤、軟骨肉瘤、纖維肉瘤、中央性頜

骨癌及惡性纖維組織細(xì)胞瘤等惡性腫瘤的最有效的方法。頜骨切除是治療頜骨惡性腫瘤的基本

外科手術(shù)，切除范圍包括原發(fā)腫瘤相應(yīng)部位的頜骨及累及的鄰近組織，其內(nèi)容包括部分或全部

頜骨、鄰近軟組織及皮膚作一并切除，如有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)作同側(cè)頸淋巴聯(lián)合切除術(shù)。

（三）化療的應(yīng)用：頜骨漿細(xì)胞性肉瘤，化療常作為首選治療；對(duì)尤文氏肉瘤，放療雖然較為

敏感，但多為暫時(shí)性，甚易復(fù)發(fā)，預(yù)后差，放療合并化療，可取較好效果；中央性下頜骨癌尚

可輔以放射治療和化學(xué)藥物治療。頜骨骨纖維肉瘤術(shù)前后尚可采用化學(xué)藥物療法。對(duì)其它頜骨

惡性腫瘤，化療常作為已不能手術(shù)的原發(fā)灶或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶的姑息治療。

四、預(yù)后

頜骨惡性腫瘤比長(zhǎng)骨同類(lèi)腫瘤的預(yù)后好。局部復(fù)發(fā)是頜骨惡性腫瘤致死的最主要的原因，

在顱骨惡性腫瘤中，骨肉瘤、纖維肉瘤和軟骨肉瘤的預(yù)后較好，中央性頜骨癌，尤文氏肉瘤、

漿細(xì)胞肉瘤及惡性纖維組織細(xì)胞瘤的預(yù)后差。另外，腫瘤的大小，手術(shù)安全切緣及細(xì)胞的分化

程度是影響預(yù)后好壞的重要因素。

第六節(jié)涎腺惡性腫瘤

涎腺亦稱(chēng)唾液腺，分為大涎腺和小涎腺兩類(lèi)，大涎腺包括一對(duì)腮腺，頜下腺和舌下腺，小

涎腺主要分布在口腔、咽腔、鼻腔、副鼻竇、喉和氣管粘膜內(nèi)。涎腺惡性腫瘤的病理類(lèi)型復(fù)雜

多樣，每種病理類(lèi)型的腫瘤又各具有不同的生物學(xué)行為，對(duì)同樣一種治療方式可能會(huì)產(chǎn)生不同

的治療反應(yīng)及不同的治療效果；相當(dāng)一部分涎腺惡性腫瘤發(fā)展較緩慢，自然病程長(zhǎng)，評(píng)價(jià)治療

效果常需十年甚至十五年以上隨訪(fǎng)。在涎腺惡性腫瘤中，腮腺惡性腫瘤最常見(jiàn)；小涎腺次之；

頜下腺較少見(jiàn)；舌下腺最少見(jiàn)。

腮腺惡性腫瘤

腮腺惡性腫瘤以粘液表皮樣癌，惡性混合瘤及腺癌較多見(jiàn)，其它的腺樣囊性癌和腮泡細(xì)胞

癌，鱗癌和未分化癌較少見(jiàn)。腮腺非上皮來(lái)源的惡性腫瘤中以惡性淋巴瘤較常見(jiàn)。腮腺淋巴結(jié)

轉(zhuǎn)移癌常來(lái)自頭面部皮膚粘膜惡性黑色素瘤、鱗狀細(xì)胞癌及瞼板腺癌。

一、臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)患者因耳下或耳前腫塊就診。有近期腫塊生長(zhǎng)加快現(xiàn)象，可伴有局部

疼痛，面神經(jīng)麻痹。偶可見(jiàn)到腫瘤侵犯破壞顆骨巖錐（頸內(nèi)靜脈孔為常受侵部位）迷走神經(jīng)，

舌咽神經(jīng)可受侵麻痹，患者出現(xiàn)音啞、進(jìn)食嗆咳等癥狀。原發(fā)于腮腺深葉的惡性腫瘤致咽側(cè)壁

和軟腭隆起，腫瘤可侵犯下頜神經(jīng)，出現(xiàn)患側(cè)半舌，患側(cè)下唇及患側(cè)下牙齒麻木等癥狀，若腫

瘤侵犯翼肌，可出現(xiàn)不同程度開(kāi)口困難。

二、診斷

病程的長(zhǎng)短，腫塊增長(zhǎng)速度及伴隨的癥狀對(duì)診斷腮腺腫瘤有重要參考價(jià)值。高分化粘表癌、

腺泡細(xì)胞癌及腺樣囊性癌生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)；混合瘤惡變者先有腫塊多年，生長(zhǎng)緩慢，就診

前幾個(gè)月腫塊突然迅速增大，部分伴有疼痛；鱗癌和未分化癌病程短，生長(zhǎng)快。

典型的腮腺癌腫塊質(zhì)塊較硬，活動(dòng)差或固定，邊界不甚清楚，若伴有面神經(jīng)麻痹，則腮腺

癌的診斷基本確立。腮腺腫瘤的查體一定要檢查軟腭及咽側(cè)壁是否隆起，若出現(xiàn)隆起說(shuō)明腫瘤

來(lái)自腮腺深葉或深葉已受侵。對(duì)伴有聲音嘶啞，飲水嗆咳的患者，應(yīng)檢查軟腭有無(wú)麻痹（舌咽

神經(jīng)受侵表現(xiàn)）及聲帶有無(wú)麻痹（迷走神經(jīng)受侵表現(xiàn)）。

腮腺區(qū)CT掃描檢查：CT片能清楚顯示腫瘤的位置、大小、與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，尤其能顯示

乳突、巖錐、頸內(nèi)靜脈孔及頸內(nèi)動(dòng)脈是否受侵，這些是制定治療方案，手術(shù)方式的重要依據(jù)。

下頜骨X線(xiàn)相檢查：對(duì)腫塊固定于下頜骨升支的病例，應(yīng)行下頜骨正側(cè)位X線(xiàn)平片檢查，有

助于了解下頜骨升支有無(wú)破壞。

細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查：此項(xiàng)檢查操作簡(jiǎn)單安全，對(duì)區(qū)別腮腺良惡性腫瘤有較大參考價(jià)值。

三、治療：目前腮腺癌的治療主要有單純外科手術(shù)、外科手術(shù)輔以放射的綜合治療、單純放射

治療、輔助性化學(xué)治療等治療方法。

（一）原發(fā)灶外科手術(shù)原則：手術(shù)切除是否徹底往往是決定治療成敗的關(guān)鍵。位于腮腺淺葉的、

較小的，而且無(wú)外侵的高分化粘表癌及腺泡細(xì)胞癌，可行保留面神經(jīng)的腮腺淺葉切除。位于腮

腺深葉的癌和位于腮腺淺葉的低分化粘表癌、分化差的腺癌、惡性混合瘤、鱗癌，未分化癌及

腺樣囊性癌，均應(yīng)行保留面神經(jīng)的全腮腺切除。如果腫瘤侵出腺組織，應(yīng)將腫瘤侵犯的或直接

與腫瘤貼近的肌肉（如咬肌、胸鎖乳突肌、二腹肌等）及下頜骨骨膜、骨組織等組織切除。腺

樣囊性癌局部侵潤(rùn)范圍廣（沿神經(jīng)侵犯）、局部復(fù)發(fā)率高，而且一旦復(fù)發(fā)往往失去徹底治愈的可

能性，手術(shù)切除的安全界應(yīng)該比其它類(lèi)型的腮腺癌要廣，對(duì)受侵的神經(jīng)要切到切緣陰性為止。

鑒于腺樣囊性癌肺轉(zhuǎn)移后仍可生存較長(zhǎng)時(shí)間，若原發(fā)灶的發(fā)展可能是致死的原因，在已出現(xiàn)肺

轉(zhuǎn)移的情況下仍可行原發(fā)灶切除術(shù)。

面神經(jīng)的處理原則：如果面神經(jīng)沒(méi)有被腫瘤包裹或者雖然與腫瘤粘連，面神經(jīng)應(yīng)予以保留，

術(shù)后給予放療，若面神經(jīng)僅某分支受侵，應(yīng)保留未受侵的分支。

頸淋巴結(jié)的處理：為腮腺癌合并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例在施行腮腺原發(fā)灶手術(shù)的同時(shí)應(yīng)該行

治療性頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)臨床No病例，一般對(duì)鱗癌、未分化癌、低分化粘表癌及分化差的腺

癌可考慮行選擇性頸淋巴清掃。對(duì)其它病理類(lèi)型的腮腺癌一般不行選擇性頸淋巴清掃，但對(duì)伴

有面神經(jīng)麻痹的病例應(yīng)行選擇性頸淋巴清掃。

（二）手術(shù)與放射的綜合治療：對(duì)某些已有病理診斷的腫瘤發(fā)展迅速的腮腺癌可行術(shù)前放療。

但大多數(shù)情況下應(yīng)行術(shù)后放療。術(shù)后放療的適應(yīng)證；病理切緣陽(yáng)性或肉眼觀(guān)察有少量殘留的病

例；伴有面神經(jīng)總干或顏面干或頸面干麻痹的病例；腫瘤貼近或累及顱底骨；分化差的腺癌、

惡性混合瘤、低分化粘表癌、腺樣囊性瘤、鱗癌和未分化癌；腫瘤同面神經(jīng)貼近或粘連而行面

神經(jīng)保留的患者；復(fù)發(fā)性腮腺癌；伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的腮腺癌（放射野還應(yīng)包括頸部）。

頜下腺惡性腫瘤

頜下腺腫瘤中約一半為惡性腫瘤。其中腺樣囊性癌最常見(jiàn)，粘表癌次之，其余為腺癌、惡

性混合瘤、鱗癌和未分化癌。

一、臨床表現(xiàn)：大多數(shù)病例以頜下腫塊而就診，有時(shí)可見(jiàn)面神經(jīng)下頜緣支或舌下神經(jīng)受累，半

舌麻木或舌痛局部疼痛。晚期病例可侵犯皮膚，致皮膚破潰，向后侵犯翼肌可致開(kāi)口受限。

二、診斷：病程的長(zhǎng)短，腫塊增長(zhǎng)速度及伴隨的癥狀對(duì)診斷腮腺腫瘤有重要參考價(jià)值。對(duì)疑有

向后向上侵犯咽旁間隙和顆下窩者應(yīng)行CT或MRI檢查。

三、治療：

外科手術(shù)原則：頜下腺癌的外科手術(shù)原則同腮腺癌相同。

術(shù)后或術(shù)前放療的應(yīng)用：頜下腺癌比腮腺上癌臨床行為惡性程度高，愈后差。除T1、T2高

分化粘表癌及無(wú)包膜外侵的高分化腺癌及惡性混合瘤外，其余均應(yīng)行術(shù)后放療。

頸部淋巴結(jié)的處理：已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，應(yīng)常規(guī)行治療性頸淋巴清掃術(shù)。對(duì)臨床No

病例，頜下腺鱗癌、腺癌、未分化癌惡性混合瘤及分化差的粘表癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，可考

慮行選擇性頸淋巴清掃術(shù)。

小涎腺癌

小涎腺?gòu)V泛分布于口腔、鼻腔、付鼻竇、咽、喉及氣管的粘膜下。小涎腺癌中以腺樣囊性

癌最常見(jiàn)，其它病理類(lèi)型依次為腺癌、粘表癌、惡性混合瘤、腺泡細(xì)胞癌偶可見(jiàn)到。上腭是小

涎腺癌最常發(fā)生的部位，其次鼻腔和付鼻竇，再次為舌、頰、唇、牙齦、扁桃體窩、鼻咽等部

位。

（一）臨床表現(xiàn)：小涎腺癌依發(fā)生部位的不同而有不同的臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)為局部腫

物，骨質(zhì)破壞和鄰近神經(jīng)受侵癥狀。

（二）診斷：細(xì)胞學(xué)檢查和切取活檢是明確病變性質(zhì)的主要手段。CT檢查有助于了解

受侵范圍，決定手術(shù)進(jìn)路及切除范圍。

（三）治療：

外科手術(shù)原則：有足夠的腫瘤四周安全界的切除術(shù)，是小涎腺癌外科手術(shù)的基本原則。

術(shù)前或術(shù)后放療的應(yīng)用：術(shù)后放療能提高局部控制率及生存率，除了較小的高分化粘表癌，

高分化腺癌外，其它小涎腺癌均應(yīng)行術(shù)前或術(shù)后放療。

第七節(jié)口腔惡性腫瘤

一、發(fā)病率及流行病學(xué)：口腔惡性腫瘤，包括唇、頰粘膜、舌前2/3、硬腭、牙齦及口底。鱗癌

為最常見(jiàn)?？谇话┮来魏冒l(fā)順序?yàn)樯唷⒀例l、唇、腭、頰粘膜、口底。

二、病因：與口腔癌發(fā)病有關(guān)的主要因素有以下幾種：煙酒嗜好；紫外線(xiàn)與電離輻射；慢性刺

激與損傷；生物性因素；癌前病變。

三、病理：口腔癌的主要病理類(lèi)型為鱗狀細(xì)胞癌。少數(shù)為來(lái)自小涎腺腺上皮的癌，。此外，口

腔粘膜也可發(fā)生惡性黑色素瘤，多見(jiàn)于牙齦、硬腭、頰粘膜等處。

（-）舌癌：多發(fā)生于舌側(cè)緣，其次為舌背，舌尖少見(jiàn)。舌癌一般較早侵及肌層，生長(zhǎng)較快，

舌側(cè)緣發(fā)生的癌常向舌腭弓發(fā)展，舌腹部癌可直接侵犯口底，晚期舌體、舌根、口底肌肉融合

固定，與口底癌不易鑒別。

（二）牙齦癌：下牙齦癌較上牙齦癌多見(jiàn)，雙尖牙區(qū)及磨牙區(qū)、唇頰溝處好發(fā)，前牙區(qū)少見(jiàn)。

下牙齦癌多向唇頰側(cè)擴(kuò)展，沿骨膜向深部浸潤(rùn)，較易侵及牙槽骨而引起牙齒松動(dòng)、脫落，進(jìn)而

累及下頜骨。病變向后擴(kuò)展，可累及磨牙后三角、舌腭弓、顆下窩；向舌側(cè)擴(kuò)展可累及口底；

向外側(cè)擴(kuò)展可侵及肌肉、皮膚。上牙齦癌向上擴(kuò)展可侵及上頜竇，向內(nèi)侵致腭部，向后侵及擷

下窩、翼腭窩。

（三）唇癌：多發(fā)生于唇之一側(cè)中外1/3處，下唇較上唇多見(jiàn)。生長(zhǎng)較緩慢，以外突型為主，亦

可表現(xiàn)為潰瘍型。晚期可侵及全唇并向頰部、肌層、口腔前庭溝，甚至侵犯頜骨。

（四）硬腭癌：常先起于一側(cè)，迅速向牙齦側(cè)及對(duì)側(cè)蔓延。多呈外突型，也可隨中心壞死脫落

而表現(xiàn)為潰瘍型。由于腭粘膜與腭骨膜緊貼，故易早期侵犯腭骨，進(jìn)而向上侵及鼻腔、上頜竇；

向外侵及牙槽突，向后侵及軟腭。

（五）頰粘膜癌：后頰咬頜線(xiàn)區(qū)多發(fā)，多為潰瘍型伴深部浸潤(rùn)，易穿透頰肌及皮膚。向上下擴(kuò)

展可累及牙齦、牙槽突；向前累及唇；向后侵及口咽及顆下窩。

（六）口底癌：多發(fā)生于舌系帶兩側(cè)的前口底，易向?qū)?cè)或牙齦侵犯，向外可侵及下頜骨舌側(cè)

骨板；向深部侵及舌下腺、口底?。幌騼?nèi)侵犯舌。晚期可致舌固定。

1.臨床表現(xiàn)：

病變發(fā)展較快，主要癥狀為腫塊、燒灼不適、潰爛、疼痛、語(yǔ)言進(jìn)食不便，疼痛可向耳部放

射。晚期可外侵至下頜骨口咽等處。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)于頜下及頸深上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.診斷：根據(jù)病史、檢查、活檢病理證實(shí)并不困難。

3.治療

口腔癌的治療：除較早期及未分化癌外，應(yīng)以外科手術(shù)治療為主，或采用以外科為主的綜

合方法。

（1）外科治療：

原發(fā)灶的擴(kuò)大切除，如果缺損較大時(shí)應(yīng)進(jìn)行修復(fù)。如已有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，須行頸清掃術(shù)；

對(duì)于頸部NO患者，除唇癌外和硬腭癌，由于隱匿轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，應(yīng)做肩胛舌骨上清掃術(shù)，或

頸部預(yù)防性放射治療。

（2）放射治療

單純放射治療：應(yīng)用于較小的局限于粘膜、無(wú)骨受侵的早期病變。對(duì)于局部病變較晚及伴

有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和深部肌肉的侵犯病例，常用放療加手術(shù)綜合治療。較常用的是術(shù)前放療+手術(shù)。

第八節(jié)口咽癌

一、病理類(lèi)型：口咽部惡性腫瘤以上皮癌占多數(shù)?？梢?jiàn)鱗癌、腺癌、淋巴瘤?？谘什繍盒阅[瘤

常向口腔及上下咽部侵犯。

二、臨床表現(xiàn)：

口咽腫瘤初期癥狀不明顯，可有咽部不適及異物感。K腫瘤長(zhǎng)大或破潰感染后開(kāi)始出現(xiàn)咽

痛，進(jìn)食時(shí)加重，也可因舌咽神經(jīng)反射造成耳內(nèi)痛。如向咽側(cè)侵犯，侵及翼內(nèi)肌引起張口困難。

向上累及鼻咽部，可以造成一側(cè)耳悶、聽(tīng)力減退；舌根部侵犯累及舌神經(jīng)或舌下神經(jīng)則半側(cè)舌

麻木，伸舌困難。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，主要在上頸部、下頜角后。

三、診斷：根據(jù)病史、體格檢查和活檢可明確病變性質(zhì)。CT及MRICT檢查可以觀(guān)察腫瘤大

小、范圍、有無(wú)咽旁間隙受累、腫瘤與頸動(dòng)脈的關(guān)系及有無(wú)骨侵犯，并可以觀(guān)察到頸淋巴結(jié)是

否腫大。磁共振成像能從橫斷面、矢狀面和冠狀面三個(gè)不同方位顯示病變及其與周?chē)M織的關(guān)

系，有利于治療方按的選擇與設(shè)計(jì)。

四、治療

由于口咽部分化差的癌及淋巴瘤較多；另一方面，口咽部組織大面積切除后修復(fù)困難，造

成功能損害，因此口咽部惡性腫瘤的治療以往以放射治療為主，較少采用手術(shù)治療，手術(shù)可作

為放療失敗后的挽救措施。

（—）放射治療：

對(duì)早期病例采用放療，不僅能取得治愈性療效，且可完整地保留咽部的解剖、生理功能。

中、晚期口咽部鱗癌，或?qū)Ψ派洳簧趺舾械南侔?，可行?jì)劃性放射加手術(shù)綜合治療方法。

（二）手術(shù)治療

口咽部惡性腫瘤的手術(shù)治療要考慮是手術(shù)進(jìn)路和缺損修復(fù)。

手術(shù)進(jìn)路：有口腔手術(shù)；舌骨上入路-適合于處理舌根正中腫瘤；頸側(cè)入路-適合一側(cè)舌根

腫瘤（以2cm以?xún)?nèi)為宜），或近下咽側(cè)腫物切除后直接縫合；下頜骨正中切開(kāi)入路-便于處理舌

或咽后壁腫物；下頜骨升支切開(kāi)入路-適合于咽側(cè)扁桃體或軟腭或舌根或腫瘤切除。此類(lèi)手術(shù)缺

損較大，需要修復(fù)。

手術(shù)后缺損修復(fù)：惡性腫瘤根治性手術(shù)后應(yīng)立即一期修復(fù)，及早恢復(fù)外觀(guān)及功能。

頸淋巴結(jié)的處理：對(duì)頸部轉(zhuǎn)移癌N1,可以放療控制，N2者應(yīng)行放療加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的綜

合治療。對(duì)于頸部尚無(wú)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（No）者，給予選擇性放療或擇區(qū)性頸清掃術(shù)。

第九節(jié)喉癌

一、應(yīng)用解剖及生物學(xué)行為：

喉解剖上分三個(gè)部分，即：聲門(mén)上、聲門(mén)及聲門(mén)下。喉癌按其原發(fā)部位分三型聲門(mén)上，聲

門(mén)和聲門(mén)下型。喉的淋巴系統(tǒng)和喉內(nèi)的分隔是部分喉手術(shù)的主要依據(jù)。喉內(nèi)淋巴管在聲門(mén)上較

粗，且多層分布；在聲帶上淋巴管細(xì)而稀，呈單層。喉內(nèi)淋巴管分淺層與深層，淺層淋巴管在

全喉相通，深層淋巴管則有間隔，左右喉不相通，聲門(mén)上與聲門(mén)不相通。這一解剖特點(diǎn)決定喉

內(nèi)腫瘤在生長(zhǎng)的一定時(shí)期內(nèi)局限于一個(gè)分隔；也為部分喉手術(shù)提供解剖基礎(chǔ)。聲門(mén)下環(huán)狀軟骨

部的血管和淋巴管為全局性交通，因此，聲門(mén)下喉癌發(fā)展后易于呈全周性生長(zhǎng)。

聲門(mén)上癌：包括發(fā)生在會(huì)厭喉面、室?guī)?、喉室、杓狀軟骨及杓?huì)厭皺裝的癌。會(huì)厭喉面腫

瘤可經(jīng)會(huì)厭軟骨小孔或沿會(huì)厭莖兩側(cè)侵入會(huì)厭前間隙及會(huì)厭谷。發(fā)生在會(huì)厭喉側(cè)舌骨上部的癌，

可破壞軟骨，造成會(huì)厭缺損。室?guī)О┑陌l(fā)生率僅次于會(huì)厭癌，易向深部浸潤(rùn)，累及梨狀窩內(nèi)側(cè)

壁，或向側(cè)方累及杓會(huì)厭皺衰，而使聲帶活動(dòng)受限。喉室癌早期不易發(fā)現(xiàn)，向上、下擴(kuò)展侵犯

室?guī)Ъ奥晭В蛏蠑U(kuò)展可造成室?guī)蚵?，室?guī)П砻嬲衬ふ＃R床醫(yī)生取活檢常得不到陽(yáng)性結(jié)

果。向外擴(kuò)展侵入聲門(mén)旁間隙，穿破甲狀軟骨而累及梨狀窩。杓會(huì)厭皺裳癌主要向側(cè)方擴(kuò)展而

侵入梨狀窩，向前累及會(huì)厭軟骨。

聲門(mén)區(qū)癌：多發(fā)生于聲帶，稱(chēng)聲帶癌。前聯(lián)合癌及后聯(lián)合癌少見(jiàn)。聲門(mén)區(qū)癌一般較長(zhǎng)時(shí)間

局限于原發(fā)部位6病變沿聲帶向前擴(kuò)展，常侵犯前聯(lián)合及對(duì)側(cè)聲帶。向深部浸潤(rùn)，甲杓肌或杓

狀軟骨受侵后，出現(xiàn)聲帶活動(dòng)受限或固定。前聯(lián)合韌帶附著于甲狀軟骨，此處無(wú)軟骨膜，所以

到達(dá)此處的癌瘤常沿韌帶穿破甲狀軟骨前緣而侵至頸部皮下。向下方可穿破彈力圓錐而到聲門(mén)

下。喉室是個(gè)天然屏障，對(duì)腫瘤擴(kuò)展起阻礙作用。聲門(mén)上醫(yī)腫瘤向下發(fā)展不易直接越過(guò)喉室而

侵犯聲帶，都是向前聯(lián)合或后聯(lián)合發(fā)展而逐漸侵犯聲帶，反之聲帶癌也如此，聲帶癌以向

聲門(mén)下發(fā)展較多。

轉(zhuǎn)移：。）淋巴道轉(zhuǎn)移：喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除與腫瘤的大小、病理的分化程度有關(guān)外，

還與癌發(fā)生的解剖部位有關(guān)。聲門(mén)上區(qū)淋巴組織豐富，患者就診時(shí)癌轉(zhuǎn)移率為20%~50%,多

轉(zhuǎn)移至上頸深淋巴結(jié)。聲帶癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占4%~10%,多轉(zhuǎn)移至氣管前、氣管旁或中頸深淋

巴結(jié)。聲門(mén)下癌轉(zhuǎn)移率為10%左右，多轉(zhuǎn)移至氣管旁或頸內(nèi)靜脈中、下區(qū)淋巴結(jié)。（2）遠(yuǎn)

地轉(zhuǎn)移：尸檢發(fā)現(xiàn)30%有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移，以肺為最多，其次為縱隔淋巴結(jié)、肝及骨恪等。

二、臨床診斷：

癥狀與體征：喉癌患者主要因以下癥狀就診：聲啞（聲帶或室?guī)芮郑?、咽部不適（吞咽不

適，咽部阻擋感，食后咽部異物感-聲門(mén)上病變）、或頸部腫物。喉內(nèi)出血或呼吸困難為后期

癥狀?；疾r(shí)間多在一年以?xún)?nèi)，如果患者有長(zhǎng)期聲啞癥狀，可能有粘膜白班或重度增生等癌前

病變。

聲門(mén)上癌:早期僅有咽喉部不適感或異物感，進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)潰瘍合并感染，出現(xiàn)疼痛。

疼痛可向同側(cè)頭部及耳部放射，為迷走神經(jīng)反射性疼痛。如侵犯室?guī)Ъ奥晭?huì)出現(xiàn)聲音嘶啞。

晚期時(shí)才會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。聲門(mén)上癌常伴有頸部淋巴結(jié)腫大，有的病人可能以淋巴結(jié)腫大來(lái)就

診，間接喉鏡檢查?？砂l(fā)現(xiàn)喉內(nèi)病變。

聲門(mén)癌:聲音嘶啞是其首發(fā)癥狀，持續(xù)存在且逐漸加重。這也是聲門(mén)癌容易早期發(fā)現(xiàn)的原因，

病人因聲音嘶啞而及時(shí)就醫(yī)。進(jìn)一步發(fā)展會(huì)出現(xiàn)呼吸困難。

聲門(mén)下癌:因位于聲門(mén)下區(qū)病變?cè)缙跁r(shí)無(wú)癥狀，一旦出現(xiàn)聲音嘶啞及呼吸困難已不是早期，

但病人常以這些癥狀來(lái)就診，這也是聲門(mén)下區(qū)癌治療效果差的原因之一。

用喉鏡（間接喉鏡、光導(dǎo)纖維喉鏡）檢查即可看見(jiàn)病變，增生、菜花狀、潰瘍。觀(guān)察聲帶

活動(dòng)情況及腫瘤侵犯范圍，觀(guān)察腫瘤是否已超越杓會(huì)皺囊；是否已侵及會(huì)厭谷、梨狀窩或環(huán)后

部。頸部觸診，檢查喉軟骨氣管外形是否完整，左右推動(dòng)喉有無(wú)固定。喉癌的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主

要位于頸內(nèi)靜脈上頸及中頸部。

三、診斷：根據(jù)病史、體格檢查，纖維鏡檢查和活檢可明確病變的范圍與性質(zhì)

四、治療

（-）聲門(mén)癌：T1-2病變：無(wú)論單純放射治療或單純手術(shù)均可治愈，但常首選放射治療，以

保持良好的發(fā)音功能。放射治療失敗時(shí)，再行挽救性手術(shù)。T3病變：一般宜選擇手術(shù)。T4

病變：一般以手術(shù)為主，可考慮加術(shù)前放療或術(shù)后放療。

（二）聲門(mén)上區(qū)癌：T1和T2表淺、外突型、無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病變，手術(shù)和放射治療的療效相

同，因此可首選放射治療。對(duì)于較晚期的、已侵犯深層的潰瘍型和/或有廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的

病變，則應(yīng)考慮喉切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)前后可酌情加術(shù)前放療和或術(shù)后放療。

（三）聲門(mén)下區(qū)癌：聲門(mén)下區(qū)癌一般發(fā)現(xiàn)時(shí)病期已經(jīng)較晚，應(yīng)行手術(shù)治療，放射治療只不過(guò)起

到輔助手術(shù)的作用。照射晚期的聲門(mén)下區(qū)癌時(shí)，照射野應(yīng)包括鎖骨上區(qū)和上縱隔淋巴結(jié)（氣

管前和氣管旁淋巴結(jié)）。

（四）喉癌手術(shù)治療

1.聲門(mén)上型喉癌的手術(shù)治療：

喉聲門(mén)上水平部分切除術(shù)。適應(yīng)證：會(huì)厭癌，喉面或舌面（T1）;會(huì)厭室?guī)О═2）;會(huì)厭

癌，侵及舌根或梨狀窩內(nèi)壁粘膜（T2）;聲門(mén)上喉癌，侵及會(huì)厭前間隙（T3k

2.喉聲門(mén)上水平垂直部分切除術(shù)。適應(yīng)證：聲門(mén)上型喉癌T2,腫瘤從聲門(mén)上侵及聲門(mén)，杓

狀軟骨活動(dòng)良好。T3聲門(mén)上型喉癌，杓狀軟骨固定，會(huì)厭前間隙受侵；對(duì)側(cè)聲帶及杓狀軟骨正

常，或?qū)?cè)前聯(lián)合稍受侵。

3.聲門(mén)型喉癌的手術(shù)治療：

1）激光治療，適應(yīng)癥：聲帶癌前病變，原位癌，喉癌聲門(mén)型T1a,前聯(lián)合及聲帶突沒(méi)有受

侵。部分聲門(mén)型T2,僅有室?guī)лp度受累，無(wú)聲帶活動(dòng)受限。

2）喉裂開(kāi)，聲帶切除術(shù)，適應(yīng)癥：聲門(mén)型癌T1a。

3）喉垂直部分切除術(shù)，適應(yīng)證：聲門(mén)型喉癌T2,侵及喉室或室?guī)??；蚵曢T(mén)上型喉癌T2,室

帶原發(fā)向下侵犯聲門(mén)，會(huì)厭及杓會(huì)皺會(huì)無(wú)腫瘤。

4.喉環(huán)狀軟骨上部分切除術(shù)

1）環(huán)狀軟骨-舌骨固定術(shù)（CHP）

適應(yīng)證：應(yīng)用于聲門(mén)上型喉癌。聲門(mén)上型喉癌累及聲門(mén)區(qū)，侵犯前聯(lián)合或?qū)?cè)聲帶（丁2）；

會(huì)厭前間隙受侵犯（T3）;單側(cè)聲帶活動(dòng)受限或固定而杓狀軟骨未固定（T3）;侵犯甲狀軟骨（外

側(cè)軟骨膜完好）（丁4）。

禁忌證：杓狀軟骨固定，環(huán)狀軟骨受侵犯，會(huì)厭前間隙腫瘤侵犯突破甲舌膜，舌根或舌骨

受侵犯，甲狀軟骨外側(cè)軟骨膜侵犯至喉外，呼吸功能不全，高齡患者不宜行喉部分切除術(shù)者。

2）環(huán)狀軟骨-舌骨-會(huì)厭固定術(shù)（CHEP）

適應(yīng)證：應(yīng)用于聲門(mén)型喉癌。T1b、T2聲門(mén)癌，侵犯室?guī)?、前?lián)合或?qū)?cè)聲帶；局限的T1喉

室癌；一側(cè)聲帶固定的聲門(mén)癌（T3）;T4聲門(mén)癌限于甲狀軟骨受侵犯（外側(cè)軟骨膜完好）;。

禁忌證：SCPL-CHEP禁忌證同SCPL-CHP,但因術(shù)中需保留大部分的會(huì)厭，故會(huì)厭前間

隙侵犯亦列為禁忌。

5.喉近全切除術(shù)：

利用鍵側(cè)殘存的喉粘膜和活動(dòng)的杓狀軟骨，做成氣管-喉發(fā)聲通道，使一部分無(wú)法做喉部

分切除術(shù)的喉癌患者，獲得良好的發(fā)聲功能，避免進(jìn)食嗆咳。這一手術(shù)已不是喉部分切除術(shù)，

因?yàn)槠淠康氖潜４姘l(fā)聲，呼吸功能消失，頸部終身帶管。適應(yīng)證：適應(yīng)于：喉癌，聲門(mén)型或聲

門(mén)上型；T3-T4;梨狀窩癌，T3-T4;頸段食管癌T3-T4;舌根癌T2-T4。

6.喉全切除術(shù)：喉全切除術(shù)適用于喉內(nèi)已全部被腫瘤所侵、或已侵及臨近組織。手術(shù)需切除喉

的全部軟骨及其軟組織。根據(jù)腫瘤外侵的部位，尚可同時(shí)切除部分舌根、梨狀窩或部分下咽或

部分頸段食管；如有聲門(mén)下侵犯，可切除頸段氣管；如腫瘤已穿出軟骨，或在環(huán)甲膜處外侵，

尚需切除同側(cè)帶狀肌及甲狀腺。聲門(mén)上腫瘤常侵犯會(huì)厭前間隙，為保證這一間隙組織完整切除，

需將舌骨體或全舌骨一并切除。適應(yīng)證：1)喉癌，不論聲門(mén)上型、聲門(mén)型或聲門(mén)下型，腫瘤已

擴(kuò)展至全部喉組織，聲帶固定(T3);2)腫瘤破壞喉軟骨，侵及喉外(T4);3)放療或喉部分

切除術(shù)后復(fù)發(fā)；4)喉周?chē)M織癌(下咽、頸段食管、舌根、甲狀腺)，已侵及喉組織。

7.頸部應(yīng)該按以下計(jì)劃手術(shù)：

(1)對(duì)聲門(mén)上型喉癌NO病例，以及不到3厘米的N1病例，可以在對(duì)原發(fā)灶手術(shù)時(shí)做一側(cè)或

雙側(cè)II區(qū)及III區(qū)分區(qū)性淋巴結(jié)清掃術(shù)，或做頸側(cè)清掃(II-IV區(qū))。I區(qū)(即頒下和頜下)

不清掃。

(2)對(duì)臨床頸部N1-N2,可用頸側(cè)清掃術(shù)。如轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較多，可以采用改良性頸清掃

術(shù)。

(3)N3,采用根治性頸清掃術(shù).

(4)其他喉部病變T1-2N0,可以觀(guān)察，或探查雙頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)。

(5)如果原發(fā)灶為中線(xiàn)性，考慮雙側(cè)分區(qū)性頸清掃。(頸清掃手術(shù)方法見(jiàn)頸清掃章節(jié))。

如果淋巴結(jié)大于3厘米，或標(biāo)本病理檢查已有淋巴結(jié)包膜外侵犯，手術(shù)后用頸部放療。

要在手術(shù)后6周內(nèi)進(jìn)行，劑量不少于60Gy。

8.預(yù)后：

喉癌預(yù)后較好，影響預(yù)后的因素如下：

(1)部位。以聲門(mén)型喉癌療效最好，聲門(mén)上型及聲門(mén)下型易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且發(fā)現(xiàn)較晚，

影響治愈。

(2)局部病變范圍的大小。愈早期療效愈好。

(3)是否有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。無(wú)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為55.6%,有轉(zhuǎn)移的5年生存率為

38.5%。

早期診斷、早期治療，而且是有效的、恰當(dāng)?shù)闹委熓翘岣咧斡实年P(guān)鍵。TI病變放療、手術(shù)

其療效均好。但晚期病例單純放療的治愈率遠(yuǎn)不如手術(shù)。如治療手段不恰當(dāng)，延誤了病情，其

預(yù)后較差。

9.喉全切除術(shù)后語(yǔ)言恢復(fù)：目前常用的語(yǔ)言恢復(fù)方法有以下幾種：食管發(fā)聲、氣管食管造痿術(shù)、

人工喉、電子喉。所有現(xiàn)用方法都有成功率，大約在80%左右。使患者結(jié)合本人愿望和精神體

格特點(diǎn)，應(yīng)用不同方法，恢復(fù)語(yǔ)言。

第十節(jié)喉咽及頸段食管癌

■一、病理

喉咽及頸段食管癌95%以上為鱗狀上皮癌，其他惡性腫瘤如腺癌或肉瘤少見(jiàn)。腫瘤向上可

侵及口咽部，或侵入喉內(nèi)，造成一側(cè)聲帶固定。腫瘤向外可經(jīng)甲狀軟骨或經(jīng)環(huán)甲膜侵入甲狀腺

及頸部軟組織。向下發(fā)展可侵入頸段食管。腫瘤較少向后發(fā)展，侵及椎前筋膜或肌肉。食管癌

患者就診時(shí)大多已侵及肌層，頸段食管癌可侵及氣管膜部，喉返神經(jīng)及甲狀腺。喉咽癌患者頸

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高，頸段食管癌易轉(zhuǎn)移至上縱隔及鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)。

二、臨床表現(xiàn)：

咽部異物感，進(jìn)食后常覺(jué)下咽不凈，可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。吞咽疼痛，可反射至耳部。

進(jìn)食阻擋甚至困難。聲音嘶啞，有時(shí)伴有呼吸困難?？人?，咳血或進(jìn)食嗆咳。頸部腫塊，

約1/3患者因頸部腫塊就診，原發(fā)處癥狀輕微，因而誤診。

三、診斷

（-）咽喉檢查：患者有以上癥狀時(shí)除檢查口咽部外，應(yīng)使用間接喉鏡，詳細(xì)觀(guān)察下咽及

喉。

（二）影像學(xué)檢查：用碘油或領(lǐng)劑作下咽食管對(duì)比造影，可以看到充盈缺損，粘膜異常。

2.計(jì)算機(jī)體層攝影及磁共振成像術(shù)（CT及MRI）CT可以確定腫瘤范圍及頸淋巴結(jié)情況。MRI

可以在立體三個(gè)層次看到腫瘤浸潤(rùn)范圍及與正常組織界限。MRI有可能發(fā)現(xiàn)咽后淋巴結(jié)腫大。

（三）活組織檢查及細(xì)胞學(xué)檢查：在表面麻醉下，用間接喉鏡或光導(dǎo)纖維內(nèi)鏡明視下，取

小塊腫瘤組織送病理診斷。

四、治療

喉咽或頸段食管癌的治療，對(duì)I期患者，可以采用放射治療，II期以上放療控制機(jī)會(huì)下降，應(yīng)

主要用手術(shù)治療，川，IV期患者宜加用術(shù)前或術(shù)后放療。

（一）放射治療：下咽癌單純放療的效果不甚理想，但早期表淺型癌（T1N0或T2N0）,或

局限于梨狀窩區(qū)的癌可采用根治性放療。對(duì)中，晚期頸段食管癌以術(shù)前放療與手術(shù)相結(jié)合的綜

合治療為常用手段。

（二）手術(shù)治療：

喉咽或頸段食管癌各分區(qū)手術(shù)治療方法不同。

1.梨狀窩腫瘤：梨狀窩切除術(shù)適于腫瘤位于梨狀窩內(nèi)壁或外壁的梨狀窩早期癌，或已經(jīng)侵犯

部分咽后壁的梨狀窩外側(cè)壁癌。手術(shù)禁忌癥：梨狀窩尖部受侵，環(huán)后受侵，喉受侵；梨狀窩及

垂直部分喉切除手術(shù)適應(yīng)癥:梨狀窩腫瘤，一側(cè)喉固定，杓狀軟骨粘膜無(wú)腫瘤，無(wú)環(huán)后受侵。

手術(shù)禁忌癥：梨狀窩尖部受侵，環(huán)后受侵，會(huì)厭前間隙受侵；全喉切除或近全喉切除術(shù)，對(duì)于

喉內(nèi)組織侵犯較多的T3或已侵至頸部的T4病變，宜作全喉切除。梨狀窩癌在切除原發(fā)灶時(shí)，常

需切除患側(cè)甲狀腺，以保證徹底病灶或氣管旁轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。同時(shí)應(yīng)進(jìn)行側(cè)頸局限性頸清掃術(shù)

（IIIV組淋巴結(jié)）?

2.咽后壁腫瘤：咽后壁切除術(shù)，適應(yīng)癥:腫瘤位于下咽后壁或后外側(cè)壁，下界在食管入口上

方的局限的下咽后壁癌或梨狀窩癌侵犯咽后壁。手術(shù)禁忌癥：腫瘤侵犯梨狀窩的前壁或內(nèi)壁，

喉受侵，食管受侵，椎前受侵。

3.環(huán)后區(qū)癌：環(huán)后區(qū)腫瘤大多與頸段食管癌同時(shí)存在，很難明確何處原發(fā)，需要手術(shù)切除全

下咽全喉及部分或全食管，在選擇性的病例，如果氣管壁及至少有一側(cè)半喉正常，也可行近全

喉切除，以保留發(fā)音功能。同時(shí)又能防止胃內(nèi)容物誤吸。需要修復(fù)手段重建咽與下消化道之間

的通路。

4.全下咽全喉部分食管或全食管切除，手術(shù)適應(yīng)癥：下咽癌侵犯食管入口及食管，頸段食

管癌侵犯下咽。修復(fù)的方法有：游離空腸移植重建，主要適用于侵犯頸段食管的下咽癌病例。；

胃上提咽胃吻合術(shù)一不保留喉時(shí)，一般采用咽胃吻合術(shù)；帶血管蒂結(jié)腸代食管術(shù)，主要適用

于不適和用胃代替食管的病例（如胃已經(jīng)有嚴(yán)重疾患，或者已行胃大部切除病例，以及保留喉進(jìn)

行環(huán)后吻合的病例）。

5.如有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)做頸清掃術(shù)。對(duì)尚無(wú)腫大淋巴結(jié)而原發(fā)灶較晚者，給予術(shù)前放療，

并行一側(cè)或雙側(cè)局限性頸清掃（II,III,IV區(qū)）。

第十一節(jié)甲狀腺癌

一、病理：甲狀腺癌分為乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、髓樣癌和甲狀腺未分化癌。乳頭狀甲狀腺

癌，最為多見(jiàn)，約占70%;濾泡狀腺癌次之，約占15-20%;髓樣癌和甲狀腺未分化癌各占5%。

乳頭狀腺癌易于較早地向局部和區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但血行轉(zhuǎn)移則較晚。濾泡狀甲狀腺癌局

部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)，但具易于血行轉(zhuǎn)移，多轉(zhuǎn)移至肺、扁平骨、腦、肝和皮膚。髓樣癌起源

于甲狀腺濾泡旁細(xì)胞，主要分泌降鈣素和產(chǎn)生淀粉樣物質(zhì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，晚期發(fā)生血

行轉(zhuǎn)移，主要轉(zhuǎn)移至肺。甲狀腺未分化癌是一組高度惡性的腫瘤，常常伴有淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)

移，但由于腫瘤生長(zhǎng)迅速，致死原因常為局部腫瘤壓迫氣管和食管。

二、臨床表現(xiàn)：甲狀腺癌有時(shí)表現(xiàn)為單個(gè)結(jié)節(jié)狀腫物，與良性病變十分相似；有時(shí)則表現(xiàn)為浸

潤(rùn)性生長(zhǎng)的堅(jiān)硬腫塊。若腫瘤生長(zhǎng)極為迅速，則未分化癌的可能性大。甲狀腺髓樣癌有時(shí)伴

有長(zhǎng)期腹瀉。有時(shí)患者以頸部淋巴結(jié)腫大就診。腫瘤向外侵犯還可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難

等癥狀。

三、診斷：兒童的單發(fā)結(jié)節(jié)中50%為惡性；甲狀腺掃描癌“冷結(jié)節(jié)”，但大多數(shù)“冷”結(jié)節(jié)是腺樣

囊腫，所有這種檢查對(duì)確診幫助不大；超聲波檢查對(duì)鑒別結(jié)節(jié)為實(shí)性或囊性有幫助；細(xì)針穿

刺活檢，目前已廣泛地用于診斷甲狀腺結(jié)節(jié)。甲狀腺髓樣癌分泌降鈣素，可以作為檢查有無(wú)

腫瘤殘余或復(fù)發(fā)的標(biāo)志物。

四、治療：甲狀腺癌除未分化癌外，對(duì)放療和化療不敏感，主要用手術(shù)治療。可采用腺葉加峽

部切除術(shù)加中心區(qū)淋巴結(jié)清掃，乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌術(shù)后應(yīng)服用甲狀腺素。已經(jīng)有遠(yuǎn)處

轉(zhuǎn)移的乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌可行全甲狀腺切除后行同位素治療。已經(jīng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)

行頸部淋巴結(jié)清掃，對(duì)于N0的患者可以觀(guān)察。未分化癌很少治愈，多為姑息性治療。只將氣

管前的巨大腫塊切除，以保持患者的氣道通暢，術(shù)后試行放療。

五、預(yù)后：乳頭狀和濾泡狀甲狀腺癌預(yù)后較好。對(duì)預(yù)后有利的條件為年齡不超過(guò)40歲、女性、

和/或組織病理為乳頭型甲狀腺癌。頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不影響預(yù)后，高危險(xiǎn)因素包括年齡超過(guò)45

歲，腫瘤大于4cm和包膜受侵。乳頭狀甲狀腺癌的5年生存率為80~90%,濾泡狀的為50~70

%,髓樣癌30~40%,而未分化癌則低于5%。

第十二節(jié)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌

一、應(yīng)用解剖：。頸淋巴結(jié)可分淺層與深層兩組。通常淺層淋巴結(jié)很少有腫瘤轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)

原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腫瘤多見(jiàn)于深層淋巴結(jié)。頸深淋巴結(jié)在頸深淺層與頸深深層筋膜之間，椎前筋

膜后無(wú)淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分規(guī)定如下。第一區(qū)，包括頒下區(qū)及頜下區(qū)淋巴結(jié)；第二區(qū)，

為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組；第三區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組；第四區(qū)，為頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組；

第五區(qū)，為枕后三角區(qū)或稱(chēng)副神經(jīng)淋巴鏈；第六區(qū)，為內(nèi)臟周?chē)蚯皡^(qū)淋巴結(jié)，包括環(huán)甲膜淋

巴結(jié)、氣管及甲狀腺前淋巴結(jié)、氣管食管間淋巴結(jié)（沿喉返神經(jīng)）。咽后淋巴結(jié)也屬這一組，這

一區(qū)兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩。

二、診斷：

（一）影象學(xué)診斷B超聲診斷，CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于臨床觸診,

可以檢出50%~70%由臨床漏診的隱匿性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。

（二）穿刺活檢與切取活檢目前細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率較高，應(yīng)首選應(yīng)用。上呼吸

道消化道內(nèi)腔鏡檢查鼻咽、口咽、下咽常規(guī)內(nèi)腔鏡檢查應(yīng)用于原發(fā)不明頸部轉(zhuǎn)移癌患者，檢

查原發(fā)灶。單獨(dú)下頸部或鎖骨上轉(zhuǎn)移癌（絕大多數(shù)在左側(cè)鎖骨上）應(yīng)注意鎖骨下的胸、腹、盆

腔、下肢等原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移。

三、治療：

（一）放射治療：放療的適應(yīng)癥：對(duì)于原發(fā)灶采用放療的N1期（1-3cm）或分化差的癌，

病人年齡大，一般情況差者，或拒絕手術(shù)，可考慮進(jìn)行單純放療，放療后殘存灶作挽救性手術(shù);

原發(fā)灶不明（隱性原發(fā)灶）的頸部轉(zhuǎn)移性癌，一方面治療頸部轉(zhuǎn)移病變，同時(shí)也可能消滅隱性

原發(fā)病變；N2-N3期，或病理證實(shí)頸部多區(qū)或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫瘤侵透淋巴結(jié)包膜，手術(shù)安

全界不夠或殘存，加放療可明顯提高局部控制率；腫瘤較大、固定，手術(shù)切除困難者，先放療，

如果腫瘤縮小，爭(zhēng)取外科手術(shù)，否則行姑息性單純放療。

（二）手術(shù)治療：無(wú)臨床可確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)，一般采用分區(qū)性頸清掃術(shù)式；有臨床可

確診的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)多采用根治性或改良性頸清掃術(shù)。頸清掃術(shù)歸納為4類(lèi)：根治性（經(jīng)典性）

頸清掃術(shù)-全頸清掃術(shù)（I-V區(qū)）?改良性頸清掃術(shù)-為全頸清掃術(shù)。但保留以下一個(gè)或一個(gè)以

上的結(jié)構(gòu)：胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈或副神經(jīng)。分區(qū)性（局限性）頸清掃術(shù)，與全頸清掃術(shù)比較,

保留一個(gè)或更多分區(qū)不做的頸清掃，可分為4個(gè)亞類(lèi)：

1.肩胛舌骨肌上清掃術(shù)（I-III區(qū)）。適用于口腔或口咽腫瘤N0或N1病例。

2.側(cè)頸清掃術(shù)（II-IV區(qū)）。適用于喉癌和下咽癌NO-N1病例。

3.前頸清掃術(shù)（VI區(qū)）。除甲狀腺癌NO以外，通常不單獨(dú)使用。

4.后側(cè)頸清掃術(shù)