機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整北京大學(xué)第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科聶立功通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置（1）潮氣量：需要考慮的因素有病人身材、基礎(chǔ)潮氣量水平、肺順應(yīng)性、氣道阻力、通氣機(jī)死腔、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。通氣頻率：一般成人12~20次/分鐘，老年人、急性或慢性限制性肺疾病患者可達(dá)20~25次/分鐘通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置（2）吸氣流速：只有容量預(yù)設(shè)型通氣才可直接設(shè)置吸氣峰流速，成人40~100升/分鐘，平均60升/分鐘。吸氣時(shí)間（吸呼比）：一般為1：1.5~2。觸發(fā)敏感度：壓力觸發(fā)和流量觸發(fā)，理想的壓力觸發(fā)的延遲時(shí)間是110~120毫秒，流量觸發(fā)敏感度一般設(shè)置于最敏感水平，1~3升/分鐘，目前主要應(yīng)用于嬰幼兒。通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置（3）吸氧濃度：設(shè)法維持SaO2>90%。呼氣末正壓（PEEP）：可增加肺泡內(nèi)壓和功能殘氣量；使萎陷的肺泡復(fù)張；對(duì)容量和血管外肺水產(chǎn)生有利影響；改善通氣血流比；增加肺順應(yīng)性，減少呼吸功。通氣機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置（4）通氣模式：常用通氣模式有控制通氣、輔助控制通氣、間歇指令通氣、同步間歇指令通氣、壓力支持通氣（見后表）。濕化器：設(shè)置于使輸入氣體的溫度達(dá)33±2C。報(bào)警：各種通氣模式的定義及優(yōu)缺點(diǎn)比較（1）通氣方式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)輔助通氣（AV）靠病人觸發(fā)呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)條件提供通氣輔助自主呼吸易于呼吸機(jī)同步需仔細(xì)調(diào)整觸發(fā)敏感度控制通氣（CV）完全由呼吸機(jī)來(lái)控制通氣的頻率、潮氣量和吸呼比恰當(dāng)應(yīng)用可最大程度減少或完全替代病人的呼吸功易發(fā)生通氣過度或不足，自主呼吸與呼吸機(jī)不同步，長(zhǎng)期應(yīng)用易致呼吸肌萎縮通氣方式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)輔助-控制通氣（A-CV）結(jié)合AV和CV的特點(diǎn)，通氣靠病人觸發(fā)，并以CV的預(yù)設(shè)頻率作為備用當(dāng)吸氣用力不能觸發(fā)或觸發(fā)頻率低于備用頻率時(shí)，呼吸機(jī)以備用頻率取代，可保證每次通氣的容量（或壓力）如輔助頻率過快，可致通氣過度和發(fā)生內(nèi)源性PEEP連續(xù)氣道正壓（CPAP）自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期氣道正壓增加功能殘氣量和肺泡內(nèi)壓，改善通氣血流比及氧合對(duì)心血管有抑制作用，沒有提供通氣輔助功通氣方式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)間歇指令通氣（MIV）和同步間歇指令通氣（SIMV）呼吸機(jī)按照指令間歇對(duì)病人提供正壓通氣，間歇期間病人行自主呼吸避免呼堿，降低平均氣道壓，避免呼吸肌萎縮和對(duì)呼吸機(jī)的依賴，利于撤機(jī)自主呼吸時(shí)需克服呼吸機(jī)回路阻力。頻率設(shè)置過慢可致疲勞指令每分鐘氣量通氣（MMV）呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的每分通氣量送氣，有自主呼吸時(shí)僅補(bǔ)充不足的通氣量保證病人每分鐘通氣量不低于預(yù)設(shè)水平呼吸淺快者可發(fā)生有效通氣量不足通氣方式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)壓力支持通氣（PSV）吸氣時(shí)呼吸機(jī)提供一恒定的氣道壓力以克服阻力和擴(kuò)張肺減少呼吸肌用力，增加潮氣量，人-機(jī)協(xié)調(diào)好，防止呼吸肌萎縮壓力支持水平需恰當(dāng)，中樞受抑制者不宜應(yīng)用壓力支持通氣加間歇指令通氣（PSV+SIMV）PSV和SIMV兩種模式聯(lián)合應(yīng)用有PSV的特點(diǎn)，也能保證最少的通氣頻率在SIMV和PSV間呼吸協(xié)調(diào)較差，應(yīng)用不當(dāng)時(shí)可出現(xiàn)呼堿通氣方式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)反比通氣（IRV）吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間增加功能殘氣量，降低氣道峰壓，改善氧合，減少對(duì)高PEEP的需求與自主呼吸難以同步，需用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑，對(duì)心血管有抑制作用氣道壓力釋放通氣（APRV）靠預(yù)設(shè)的周期性的PEEP釋放來(lái)提供部分通氣支持降低氣道峰壓和氣壓傷的危險(xiǎn)，增加潮氣量和每分通氣量高氣道阻力產(chǎn)生隱性PEEP的COPD病人，可能導(dǎo)致肺過度擴(kuò)張通氣方式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)以壓力切換通氣，呼吸機(jī)連續(xù)測(cè)定順應(yīng)性，自動(dòng)調(diào)整壓力切換水平以保證潮氣量保證較恒定的潮氣量，為減速波形，有利于減低氣道峰壓，減少吸氣阻力預(yù)設(shè)壓力切換水平不能太低，否則達(dá)不到預(yù)設(shè)潮氣量容量支持通氣（VCV）為PRVCV和PSV的結(jié)合，呼吸機(jī)隨順應(yīng)性和氣道阻力的變化自動(dòng)調(diào)整PSV水平以保證潮氣量具有PSV的特點(diǎn)并保證潮氣量恒定，呼吸暫停超過20秒自動(dòng)轉(zhuǎn)換為PRVCV如預(yù)設(shè)壓力水平過低，不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量通氣方式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)自動(dòng)轉(zhuǎn)換模式（Auto-mode）有能力觸發(fā)時(shí)以支持模式通氣，否則自動(dòng)轉(zhuǎn)換成控制通氣能適應(yīng)病人的自主呼吸，盡早盡多應(yīng)用部分通氣支持，有利于防止呼吸肌萎縮預(yù)設(shè)壓力過低時(shí)不能保證潮氣量雙相氣道正壓（BIPAP）自主呼吸時(shí)交替給予兩種不同水平的氣道正壓利用高-低壓力水平的定時(shí)切換所產(chǎn)生的FRC改變，增加呼出氣量，提供通氣輔助，保留自主呼吸病人需有較穩(wěn)定的自主呼吸，提供的機(jī)械輔助功較低通氣方式定義特點(diǎn)缺點(diǎn)容量保障壓力支持通氣(VAPSV)為容量輔助通氣和PSV的結(jié)合，雙氣流一同作用，當(dāng)PSV不能達(dá)到預(yù)設(shè)潮氣量時(shí),VAV補(bǔ)充不足部分具有PSV和VAV的共同特點(diǎn)，保證潮氣量恒定并降低病人的通氣負(fù)荷和呼吸驅(qū)動(dòng)，改善人-機(jī)協(xié)調(diào)性臨床應(yīng)用病例不多，有待更多研究成比例通氣(PAV)吸氣時(shí)提供與吸氣氣道壓成比例的輔助壓力，而不控制呼吸方式改善呼吸力學(xué)和自主呼吸能力的儲(chǔ)備為時(shí)不長(zhǎng)，尚需進(jìn)一步研究I型呼衰時(shí)通氣模式的選擇疾病通氣策略范圍廣泛的肺不張A-CV（大潮氣量、嘆氣、高吸氣流速和PEEP）輕病人用PSV，IMV局限性肺泡疾病CVorA-CV用高吸氣流速和減速波形肺栓塞A-CV用高吸氣流速，對(duì)較輕者用PSV非心源性肺水腫（包括ARDS）PCVorA-CV加PEEP，壓力控制反比通氣（PC-IRV），HFV心源性肺水腫CVorA-CV加PEEP注：A-CV=輔助-控制通氣；IMV=間歇指令通氣；CV=控制通氣；PCV=壓力控制通氣；HFV=高頻通氣；PSV=壓力支持通氣II型呼衰時(shí)通氣模式的選擇疾病通氣策略急性神經(jīng)肌肉疾病CV(大潮氣量、嘆氣、高吸氣流速)，輕者可用部分通氣支持，如A-CV,IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病A-CV(小潮氣量)，可用IMV或PSV代替，呼堿可用HFV急性阻塞性疾病CV或A-CV（可用高吸氣流速），控制性低通氣，PSV注：A-CV=輔助-控制通氣；IMV=間歇指令通氣；CV=控制通氣；PCV=壓力控制通氣；HFV=高頻通氣；PSV=壓力支持通氣呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的調(diào)整為達(dá)到并維持PaO2目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)節(jié)增加吸入氧濃度加用適當(dāng)?shù)腜EEP延長(zhǎng)吸氣時(shí)間降低氧耗和增加氧輸送機(jī)械通氣時(shí)影響PaO2的因素肺疾?。悍置谖镤罅簟⒏腥尽⒅夤墀d攣、肺不張、ARDS、充血性心衰、液體過度負(fù)荷心臟疾?。夯旌响o脈血PaO2降低藥物：血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉）氣道壓：平均氣道壓、PEEP吸氧濃度糾正嚴(yán)重低氧血癥的措施目標(biāo)值FiO2<0.6,PaO2>60mmHg,SaO2>90%措施1.增加FiO2，使PaO2和SaO2達(dá)目標(biāo)值后，再逐漸降低FiO22.加用PEEP，一般ARDS8-12cmH2O，非ARDS3-5cmH2O3.延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，甚至可用反比通氣4.增加潮氣量5.降低氧耗6.增加氧輸送量為維持恰當(dāng)PaCO2和pH目標(biāo)值的呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整最直接的方法是調(diào)整通氣量，可以在潮氣量不變的情況下，通過