神經(jīng)病學(xué)第二章

第二章神經(jīng)系統(tǒng)解剖、生理及病損的定位診斷第三節(jié)腦神經(jīng)十二對腦神經(jīng)Ⅰ嗅、Ⅱ視、Ⅲ動(dòng)眼

Ⅳ滑、Ⅴ叉、Ⅵ外展

Ⅶ面、Ⅷ聽、Ⅸ舌咽

Ⅹ迷走、Ⅺ副、Ⅻ舌下單純感覺：ⅠⅡⅧ單純運(yùn)動(dòng)：ⅢⅣⅥⅪⅫ混合性神經(jīng)：ⅤⅦⅨⅩ腦神經(jīng)核位置中腦：ⅢⅣ橋腦：ⅤⅥⅦⅧ延髓：ⅨⅩⅪⅫ十二對腦神經(jīng)：面神經(jīng)核下部、舌下神經(jīng)核——單側(cè)支配（對側(cè)皮質(zhì)腦干束）嗅神經(jīng)病損表現(xiàn)及定位診斷1.鼻腔病變：雙側(cè)嗅覺減退或缺失2.嗅神經(jīng)、嗅球、嗅束：一側(cè)或雙側(cè)嗅覺缺失。見于顱底骨折、額葉底部病變3.嗅中樞：幻嗅視神經(jīng)視神經(jīng)病損表現(xiàn)視力障礙視野缺損視乳頭異常定位診斷1、單眼全盲：一側(cè)視神經(jīng)病變（球后視神經(jīng)炎）2.雙顳側(cè)偏盲：見于視交叉正中部病變（垂體腺瘤，顱咽管瘤）3.對側(cè)同向性偏盲：視束病變（顳葉腫瘤、丘腦腫瘤）4.象限盲：視輻射部分受損下部受損——兩眼對側(cè)視野同向上象限盲（顳葉后部腫瘤或血管?。┥喜渴軗p——兩眼對側(cè)視野同向下象限盲（頂葉腫瘤或血管?。﹦?dòng)眼神經(jīng)滑車神經(jīng)外展神經(jīng)不同部位的眼肌損害1.周圍性眼肌麻痹2.核性眼肌麻痹3.核間性眼肌麻痹4.核上性眼肌麻痹周圍性眼肌麻痹(1)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹上瞼下垂外斜視復(fù)視眼球向上、下、內(nèi)活動(dòng)受限瞳孔散大光反射、調(diào)節(jié)反射消失(2)滑車神經(jīng)麻痹：上斜肌麻痹,下樓復(fù)視(3)外展神經(jīng)麻痹：內(nèi)斜視、復(fù)視、眼球不能外展2.核性眼肌麻痹臨床表現(xiàn)類似于周圍性眼肌麻痹特點(diǎn)：1）.雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)障礙2）.合并腦干內(nèi)鄰近結(jié)構(gòu)損害3）.分離性眼肌麻痹見于腦干病變3.核間性眼肌麻痹---內(nèi)側(cè)縱束綜合癥（1）前核間性眼肌麻痹一側(cè)內(nèi)側(cè)縱束上行纖維受損雙眼向?qū)?cè)注視時(shí)病側(cè)眼球不能內(nèi)收對側(cè)眼球可外展(可伴眼震)輻輳反射正常（2）后核間性眼肌麻痹一側(cè)內(nèi)側(cè)縱束下行纖維受損雙眼向同側(cè)注視時(shí)同側(cè)眼球不能外展對側(cè)眼球可以內(nèi)收輻輳反射正常（3）一個(gè)半綜合癥一側(cè)腦橋被蓋部病變雙眼水平注視時(shí)患側(cè)眼球既不能內(nèi)收又不能外展對側(cè)眼球不能內(nèi)收，可外展伴水平眼震4.核上性眼肌麻痹---中樞性眼肌麻痹（1）水平注視麻痹皮質(zhì)側(cè)視中樞（額下回后部)受損破壞性病變：雙眼向病灶側(cè)凝視刺激性病灶：雙眼向病灶對側(cè)偏視橋腦側(cè)視中樞受損破壞性病變：雙眼向病灶對側(cè)凝視（2）垂直注視麻痹---見于上丘病變上丘上半病變破壞性病變：雙眼上視不能（Parinaud綜合征）刺激性病灶：雙眼發(fā)作性轉(zhuǎn)向上方（動(dòng)眼危象）上丘下半病變破壞性病變：雙眼下視不能臨床共同特點(diǎn)：雙眼同時(shí)受累無復(fù)視反射性運(yùn)動(dòng)仍保留見于頸上交感神經(jīng)徑路損害瞳孔調(diào)節(jié)障礙正常瞳孔：普通光線下瞳孔正常直徑3~4mm瞳孔調(diào)節(jié)：動(dòng)眼神經(jīng)副交感纖維支配瞳孔括約??；頸上交感神經(jīng)節(jié)交感纖維支配瞳孔散大肌異常瞳孔：瞳孔縮?。盒∮?mm；瞳孔散大：大于5mm霍納征(Hornersign)見于頸上交感神經(jīng)徑路損害臨床表現(xiàn)：一側(cè)瞳孔縮小眼裂變小(瞼板肌麻痹)眼球內(nèi)陷(眼眶肌麻痹)可伴同側(cè)面部少汗三叉神經(jīng)1.頭面部的淺感覺2.下頜運(yùn)動(dòng)3.角膜反射病損表現(xiàn)及定位診斷1.三叉神經(jīng)周圍性損害刺激性病變：三叉神經(jīng)痛破壞性病變：面部感覺減退或消失；張口下頜向患側(cè)偏斜2.三叉神經(jīng)核性損害分離性感覺障礙洋蔥皮樣分布面神經(jīng)面部表情肌運(yùn)動(dòng)角膜反射舌前2/3味覺腮腺、淚腺分泌病損表現(xiàn)及定位診斷1.周圍性損害2.中樞性損害前庭蝸神經(jīng)舌咽迷走神經(jīng)：軟腭運(yùn)動(dòng)，吞咽動(dòng)作，構(gòu)音，咽反射，副神經(jīng)，舌下神經(jīng)病損表現(xiàn)及定位診斷真性球麻痹假性球麻痹病變部位疑核，舌咽、迷走神經(jīng)雙側(cè)皮質(zhì)腦干束下頜反射消失亢進(jìn)咽反射消失存在強(qiáng)哭強(qiáng)笑無有舌肌萎縮常有無雙側(cè)錐體束征無常有第六節(jié)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng):是指骨骼肌的活動(dòng)。分為：隨意運(yùn)動(dòng)：隨本人意志而執(zhí)行的動(dòng)作（錐體束）不隨意運(yùn)動(dòng)：不經(jīng)意志控制的自發(fā)動(dòng)作（錐體外系和小腦）癱瘓：隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失。。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的組成上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元（錐體系統(tǒng)）下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元錐體外系小腦解剖及生理上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元大腦額葉中央前回運(yùn)動(dòng)區(qū)大錐體細(xì)胞（Betz細(xì)胞）下行軸突形成錐體束(皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元脊髓前角細(xì)胞、腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及發(fā)出的神經(jīng)軸突是接受錐體束、錐體外系、小腦系統(tǒng)各種沖動(dòng)的最后共同通路是運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)到達(dá)骨骼肌的唯一途徑運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)病損表現(xiàn)及定位診斷癱瘓肌萎縮肌張力改變不自主運(yùn)動(dòng)共濟(jì)失調(diào)癱瘓-常用分類1.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓痙攣性癱瘓;中樞性癱瘓2.下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓弛緩性癱瘓;周圍性癱瘓上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓鑒別上神經(jīng)元癱瘓下神經(jīng)元癱瘓病變部位皮質(zhì)－錐體束前角細(xì)胞－周圍神經(jīng)肌力下降下降肌張力增高下降肌萎縮無早期出現(xiàn)腱反射增高下降病理反射早期出現(xiàn)無定位診斷-上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元不同部位病變引起不同臨床表現(xiàn)1.皮質(zhì)型2，內(nèi)囊型3.腦干型4.脊髓型癱瘓的定位診斷病變部位癱瘓類型大腦皮層單癱內(nèi)囊偏癱腦干交叉癱脊髓橫斷截癱前角或神經(jīng)干單癱1.皮質(zhì)(cortex)型單癱刺激性病變---杰克遜癲癇多見于額葉腫瘤、動(dòng)脈皮層支梗死等2.內(nèi)囊(internalcapsule)型“三偏”綜合征對側(cè)均等性偏癱對側(cè)偏身感覺減退對側(cè)同向性偏盲多見于急性腦血管病3.腦干(brainstem)型交叉性癱瘓(crossedparalysis)病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)麻痹對側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱多見于腦干腫瘤、血管病等4.脊髓(spinalcord)型(1)脊髓半切損害脊髓半切綜合癥病變同側(cè)損傷水平以下痙攣性癱及深感覺障礙病變對側(cè)損傷水平以下痛溫覺障礙(2)脊髓橫貫性損害受損平面以下兩側(cè)肢體癱---截癱或四肢癱完全性感覺障礙括約肌功能障礙頸膨大以上:四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱頸膨大病變:雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱、雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱胸髓病變:雙下肢痙攣性截癱腰膨大病變:雙下肢弛緩性截癱定位診斷-下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓1.脊髓前角細(xì)胞節(jié)段性弛緩性癱；無感覺障礙2.前根節(jié)段性分布，無感覺障礙見于髓外腫瘤\椎骨病變壓迫\脊髓膜炎后根常同時(shí)受累；伴根性痛\節(jié)段性感覺障礙3.神經(jīng)叢一個(gè)肢體多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓\感覺障礙\自主神經(jīng)功能障礙4.周圍神經(jīng)癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)支配一致；伴相應(yīng)區(qū)域感覺障礙錐體外系統(tǒng)指錐體束以外的所有運(yùn)動(dòng)纖維通路。包括紋狀體系統(tǒng)和前庭系統(tǒng)共同調(diào)節(jié)上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的運(yùn)動(dòng)功能。錐體外系統(tǒng)通常是指紋狀體系統(tǒng)紋狀體系統(tǒng)的生理功能固定關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)肌張力、穩(wěn)定姿勢完成復(fù)雜的非條件反射活動(dòng)完成大腦皮質(zhì)下的隨意運(yùn)動(dòng)錐體外系癥狀1.肌張力變化增強(qiáng)、減低2.不自主運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)：清醒時(shí)出現(xiàn)，緊張時(shí)加重安靜時(shí)減輕，睡眠時(shí)消失小腦分為中間的蚓部和左右小腦半球上、中、下三對小腦腳實(shí)現(xiàn)與大腦皮層、腦干、脊髓、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的激動(dòng)系統(tǒng)和抑制系統(tǒng)之間的往返聯(lián)系。小腦的生理功能平衡中樞，司空間定向調(diào)節(jié)肌張力，維持身體姿勢協(xié)調(diào)隨意運(yùn)動(dòng)。小腦癥狀共濟(jì)失調(diào)蚓部病變：軀干及兩下肢的共濟(jì)失調(diào)半球病變：同側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，上肢重于下肢肌張力減低震顫（姿勢性、眼球）第七節(jié)感覺系統(tǒng)一般感覺淺感覺(痛\溫\觸覺)---來自皮膚\粘膜深感覺(運(yùn)動(dòng)覺\位置覺\震動(dòng)覺)---來自肌肉\肌腱\骨膜\關(guān)節(jié)皮質(zhì)感覺---復(fù)合感覺（實(shí)體覺\圖形覺\兩點(diǎn)辨別覺\定位覺\重量覺）2.特殊感覺--視\聽\嗅\味感覺系統(tǒng)病損表現(xiàn)及定位診斷1.末梢型2.神經(jīng)干型3.后根型：單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙4.脊髓型1）脊髓半切綜合征病變平面以下對側(cè)痛溫覺喪失；同側(cè)深感覺喪失；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓2）脊髓橫貫性損害病變平面以下全部感覺障礙；截癱或四肢癱；尿便障礙；見于急性脊髓炎\脊髓壓迫癥后期3）后角型單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙4）前連合型雙側(cè)對稱性節(jié)段性分離性感覺障礙5.腦干型—交叉性感覺障礙同側(cè)面部\對側(cè)偏身痛溫覺減退或喪失病變累及三叉神經(jīng)脊束\脊束核及對側(cè)已交叉的脊髓丘腦側(cè)束6.丘腦型、內(nèi)囊型—偏身型腦橋\中腦\丘腦\內(nèi)囊等7.皮質(zhì)型—單肢型大腦皮質(zhì)感覺區(qū)分布較廣局灶病變僅損及部分感覺第八節(jié)反射系統(tǒng)反射---類型正常反射1.淺反射皮膚、粘膜、角膜的反射2.深反射—腱反射肌肉，肌腱和骨膜的反射病理反射(異常反射)病理反射的定位意義Babinski’s征Oppenheim‘s征Gordon’s征Chaddock‘s征陣攣(踝陣攣)病理反射脊髓自動(dòng)反射（Marie-Foix二氏征）在脊髓橫貫