口腔種植醫(yī)療服務(wù)和耗材收費(fèi)基本情況統(tǒng)計(jì)表

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（縣/區(qū)）口腔種植醫(yī)療服務(wù)和耗材收費(fèi)基本情況統(tǒng)計(jì)表,,,,,,

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填報(bào)縣（區(qū)）：（加蓋單位公章）,,,,填報(bào)聯(lián)系人及聯(lián)系方式：,,

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一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況（截至2022年第二季度）,,,,,,

開(kāi)展口腔種植服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量1（個(gè)）,,,,,,

"開(kāi)展口腔種植服務(wù)

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量（個(gè)）",總計(jì)2,,,"開(kāi)展口腔種植服務(wù)

民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量（個(gè)）",總計(jì)2,

,三級(jí)醫(yī)院,,,,三級(jí)醫(yī)院,

,"二級(jí)及以下

醫(yī)療機(jī)構(gòu)",,,,二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),

,總計(jì)3,,,,總計(jì)3,

,綜合醫(yī)院,,,,綜合醫(yī)院,

,專(zhuān)科口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含口腔診所）,,,,專(zhuān)科口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含口腔診所）,

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量,,,,民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中納入醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量,,

二、開(kāi)展口腔種植手術(shù)服務(wù)及耗材情況,,,,,,

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),"開(kāi)展口腔種植

手術(shù)服務(wù)量

（按患者病例數(shù)4）",,,民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),"開(kāi)展口腔種植

手術(shù)服務(wù)量

（按患者病例數(shù)4）",

,使用種植體系統(tǒng)5數(shù)量（套）,,,,使用種植體系統(tǒng)5數(shù)量（套）,

,使用牙冠產(chǎn)品數(shù)量（顆）,,,,使用牙冠產(chǎn)品數(shù)量（顆）,

,"開(kāi)展植骨手術(shù)服務(wù)量

（按患者病例數(shù)4）",,,,"開(kāi)展植骨手術(shù)服務(wù)量

（按患者病例數(shù)4）",

三、口腔種植服務(wù)總體費(fèi)用情況（單位：萬(wàn)元）,,,,,,

"公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆種植牙全流程

費(fèi)用區(qū)間6",,"其中：種植體耗材為國(guó)產(chǎn)品牌的

總費(fèi)用區(qū)間",,"其中：種植體耗材為韓國(guó)品牌的

總費(fèi)用區(qū)間",,"其中：種植體耗材為歐美品牌的

總費(fèi)用區(qū)間"

,,,,,,,

"民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆種植牙全流程

費(fèi)用區(qū)間7",,"其中：種植體耗材為國(guó)產(chǎn)品牌的

總費(fèi)用區(qū)間",,"其中：種植體耗材為韓國(guó)品牌的

總費(fèi)用區(qū)間",,"其中：種植體耗材為歐美品牌的

總費(fèi)用區(qū)間"

,,,,,,,

四、轄區(qū)內(nèi)開(kāi)展口腔種植服務(wù)及耗材費(fèi)用情況（單位：元）,,,,,,

序號(hào),服務(wù)名稱(chēng),公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),,,民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu),

1,檢查設(shè)計(jì)服務(wù)費(fèi)用8,,,,,

2,"種植體系統(tǒng)

植入手術(shù)費(fèi)用9",,,,,

3,牙冠安裝費(fèi)用10,,,,,

4,"種植體系統(tǒng)

耗材費(fèi)用11",,,,,

5,"牙冠產(chǎn)品或

加工制作費(fèi)用12",,,,,

五、轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植服務(wù)涉及主要耗材價(jià)格及使用量情況,,,,,,

耗材名稱(chēng),序號(hào),品牌名稱(chēng)13,生產(chǎn)企業(yè),采購(gòu)均價(jià)（元/套）,銷(xiāo)售均價(jià)（元/套）,年使用數(shù)量（套）

種植體系統(tǒng),1,,,,,

,2,,,,,

,3,,,,,

,……,,,,,

耗材名稱(chēng),序號(hào),品牌名稱(chēng),生產(chǎn)企業(yè),采購(gòu)均價(jià)（元/顆）,銷(xiāo)售均價(jià)（元/顆）,年使用數(shù)量（顆）

"牙冠

（工廠生產(chǎn)）",1,,,,,

,2,,,,,

,3,,,,,

,……,,,,,

耗材名稱(chēng),序號(hào),加工服務(wù)項(xiàng)目名稱(chēng),是否包含其他耗材,是否為政府指導(dǎo)價(jià),平均價(jià)格（元/顆）,年使用數(shù)量（顆）

"牙冠

（醫(yī)院技工室

加工）",1,,,,,

,2,,,,,

,3,,,,,

,……,,,,,

六、轄區(qū)內(nèi)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔種植服務(wù)涉及主要耗材價(jià)格及使用量情況,,,,,,

耗材名稱(chēng),序號(hào),品牌名稱(chēng)13,生產(chǎn)企業(yè),采購(gòu)均價(jià)（元/套）,銷(xiāo)售均價(jià)（元/套）,年使用數(shù)量（套）

種植體系統(tǒng),1,,,,,

,2,,,,,

,3,,,,,

,……,,,,,

耗材名稱(chēng),序號(hào),品牌名稱(chēng),生產(chǎn)企業(yè),采購(gòu)均價(jià)（元/顆）,銷(xiāo)售均價(jià)（元/顆）,年使用數(shù)量（顆）

"牙冠

（工廠生產(chǎn)）",1,,,,,

,2,,,,,

,3,,,,,

,……,,,,,

耗材名稱(chēng),序號(hào),加工服務(wù)項(xiàng)目名稱(chēng),是否包含其他耗材,是否參照政府指導(dǎo)價(jià),平均價(jià)格（元/顆）,年使用數(shù)量（顆）

"牙冠

（醫(yī)院技工室

加工）",1,,,,,

,2,,,,,

,3,,,,,

,……,,,,,

注釋?zhuān)?,,,,,

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量=公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量+民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，連鎖口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)以門(mén)店為單位統(tǒng)計(jì)。,,,,,,

2.總計(jì)=三級(jí)醫(yī)院+二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。,,,,,,

3.總計(jì)=綜合醫(yī)院+專(zhuān)科口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含口腔診所）。,,,,,,

4.以患者成功植入種植牙或成功植骨為一例病例數(shù)。,,,,,,

5.種植體系統(tǒng)包括種植體、修復(fù)基臺(tái)、覆蓋螺絲、愈合基臺(tái)、轉(zhuǎn)移桿、替代體等配件。,,,,,,

6.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆種植牙全流程費(fèi)用指常規(guī)種植“檢查設(shè)計(jì)+種植手術(shù)+牙冠安裝+所有耗材”的全流程總費(fèi)用。,,,,,,

7.民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單顆種植牙全流程費(fèi)用指常規(guī)種植“檢查設(shè)計(jì)+種植手術(shù)+牙冠安裝+所有耗材”的全流程總費(fèi)用。,,,,,,

8.檢查設(shè)計(jì)服務(wù)費(fèi)用包括影像、血常規(guī)等常規(guī)檢查、種植方案設(shè)計(jì)等費(fèi)用，不含前期拔牙、牙齒牙周處理費(fèi)用。此處填報(bào)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查設(shè)計(jì)費(fèi)用算數(shù)平均值。,,,,,,

9.種植體系統(tǒng)植入手術(shù)費(fèi)用包括一期手術(shù)（種植體植入）和二期手術(shù)（放置愈合基臺(tái)）費(fèi)用，不含種植體系統(tǒng)耗材費(fèi)用。此處填報(bào)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)種植手術(shù)費(fèi)用算數(shù)平均值。,,,,,,

10.牙冠安裝費(fèi)用包括印模制取、位置轉(zhuǎn)移、基臺(tái)和牙冠安裝、調(diào)試修改等技術(shù)服務(wù)費(fèi)用。此處填報(bào)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)牙冠安裝費(fèi)用算數(shù)平均值。,,,,,,

11.種植體系統(tǒng)耗材費(fèi)用包括種植體、修復(fù)基臺(tái)、覆蓋螺絲、愈合基臺(tái)、轉(zhuǎn)移桿、替代體等配件費(fèi)用。此處填報(bào)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)種植體系統(tǒng)耗材費(fèi)用算數(shù)平均值。,,,,,,

12.此處填報(bào)轄區(qū)內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)牙冠產(chǎn)品費(fèi)用算數(shù)平均值。,,,,,,

"13.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按同一品牌成套采購(gòu)種植體系統(tǒng)的，按照實(shí)際