病歷管理與使用制度

病歷管理與使用制度第一章總則為規(guī)范醫(yī)院病歷的管理與使用，保障病歷信息的安全與有效利用，根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定本制度。病歷是記錄患者病情、診斷、治療及康復(fù)過(guò)程的重要文件，是保障醫(yī)療質(zhì)量、維護(hù)患者權(quán)益的重要依據(jù)。通過(guò)建立完善的病歷管理制度，確保病歷的完整性、真實(shí)性和保密性。第二章適用范圍本制度適用于醫(yī)院各科室的病歷管理及使用，包括門診、住院及急救等各類醫(yī)療活動(dòng)。所有醫(yī)療人員、行政管理人員及其他相關(guān)人員均需遵守本制度。第三章病歷的收集與歸檔病歷的收集由負(fù)責(zé)醫(yī)生負(fù)責(zé)，內(nèi)容包括患者的基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體檢結(jié)果、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療方案等。病歷材料應(yīng)在患者就診后及時(shí)、完整地記錄。病歷記錄需使用規(guī)范的術(shù)語(yǔ)，字跡清晰，內(nèi)容客觀真實(shí)。所有病歷材料應(yīng)在患者出院后的一周內(nèi)由病案室進(jìn)行歸檔，歸檔材料應(yīng)包括所有相關(guān)的檢查報(bào)告、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等。第四章病歷的保管與維護(hù)病歷由病案室專人負(fù)責(zé)保管，存放于專用病歷庫(kù)房?jī)?nèi)，庫(kù)房應(yīng)具備防火、防潮、防盜等安全措施。病歷應(yīng)按照患者的入院時(shí)間進(jìn)行分類存放，逐一編號(hào)登記并記錄在案。同時(shí)，定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查和維護(hù)，確保病歷的完整性和可讀性。病歷庫(kù)房應(yīng)限制無(wú)關(guān)人員的出入，工作人員需定期接受安全與保密培訓(xùn)，確保病歷信息的安全。第五章病歷的查閱與使用醫(yī)院內(nèi)部人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)向病案室提出申請(qǐng)并說(shuō)明查閱目的，病案室應(yīng)及時(shí)審核并記錄查閱情況。查閱過(guò)程中，需遵循病歷保密原則，嚴(yán)禁對(duì)病歷進(jìn)行涂改、圈劃、拆換或私自復(fù)制。外單位人員查閱病歷需提供相關(guān)證明，經(jīng)過(guò)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后方可查閱。病歷信息不得隨意外泄，醫(yī)療人員在使用病歷時(shí)需保護(hù)患者隱私。第六章病歷的轉(zhuǎn)遞與移交病歷在轉(zhuǎn)遞時(shí)，需通過(guò)病案室進(jìn)行統(tǒng)一管理。病歷轉(zhuǎn)遞可分為內(nèi)部轉(zhuǎn)遞及外部轉(zhuǎn)遞。內(nèi)部轉(zhuǎn)遞時(shí)，需填寫轉(zhuǎn)遞單并由接收部門負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。外部轉(zhuǎn)遞時(shí)，需嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定，事先獲得患者及其監(jiān)護(hù)人的書(shū)面同意，并采取密封方式轉(zhuǎn)遞，確保病歷信息不被泄露。病歷的轉(zhuǎn)遞及移交記錄應(yīng)保存?zhèn)洳?，確保信息可追溯。第七章病歷的保密與安全醫(yī)院應(yīng)建立病歷保密制度，所有醫(yī)務(wù)人員必須簽署保密協(xié)議，承諾不泄露患者的任何信息。病歷信息的使用僅限于醫(yī)療、教學(xué)及科研等合法用途，涉及到患者隱私的情況須經(jīng)過(guò)患者同意。任何人員不得私自傳播、復(fù)制或處理病歷信息，違者將依法追究責(zé)任。第八章病歷的評(píng)估與改進(jìn)醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷管理工作進(jìn)行評(píng)估，檢查病歷記錄的完整性、準(zhǔn)確性及及時(shí)性。通過(guò)評(píng)估發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)提出改進(jìn)措施，確保病歷管理的規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院可通過(guò)建立病歷管理小組，定期召開(kāi)會(huì)議，分析病歷管理中的問(wèn)題及其解決方案，促進(jìn)病歷管理的持續(xù)改進(jìn)。第九章附則本制度由醫(yī)院管理部門負(fù)責(zé)解釋，自頒布之日起實(shí)施。根據(jù)法律法規(guī)及醫(yī)院實(shí)際情況，定期對(duì)制度進(jìn)行修訂與完善。所有醫(yī)務(wù)人員須嚴(yán)格遵守本制度，確保病歷管理的有效性與合規(guī)性。第十章法律責(zé)任違反本制度的行為將依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)定追究責(zé)任。包括但不限于對(duì)病歷的故意篡改、泄露、丟失等情況，情節(jié)嚴(yán)重者將面臨法律責(zé)任