婦女妊娠期并發(fā)癥的護理（母嬰護理課件）

妊娠期并發(fā)癥的護理【學習目的】掌握流產(chǎn)、異位妊娠、胎盤早剝、羊水過多、羊水過少、妊娠期肝內膽汁淤積癥的概念。熟悉早產(chǎn)兒，多胎妊娠的護理。了解妊娠期高血壓疾病的發(fā)病機制，熟悉妊娠期高血壓疾病病的分類。具有運用護理程序對妊娠并發(fā)癥患者實施整體護理的能力。能夠為妊娠高血壓疾病孕婦制定完整的護理計劃。具有耐心細致體貼患者的能力。情景導入護士小張今日值夜班。晚上9點多，張女士由家屬產(chǎn)婦入診區(qū)。她告訴醫(yī)生已懷孕2個多月，昨日失足從樓梯跌落，晚上感覺腹部不適，感覺隱隱的疼痛，家人及本人沒有特別在意。今晨突然下腹疼痛加劇，陰道流出少量的血液，張女士和家屬擔心胎兒和孕婦的安危，來到醫(yī)院就醫(yī)。請思考：1.張女士發(fā)生了什么情況？2.如何判斷張女士的妊娠是否能夠繼續(xù)？第一節(jié)流產(chǎn)※掌握流產(chǎn)各類型的臨床表現(xiàn)、癥狀及護理（重點）※掌握硫酸鎂使用過程中的注意事項、中毒表現(xiàn)及處理措施（重點）【學習要求】

單擊編輯標題

Abortion：凡不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者，稱為流產(chǎn)。12W28W早期流產(chǎn)晚期流產(chǎn)早產(chǎn)【概述】

【概述】自然流產(chǎn)人工流產(chǎn)10%-15%Abortion：凡不足28周、胎兒體重不足1000g而終止妊娠者，稱為流產(chǎn)。母體因素免疫因素環(huán)境因素（一）病因染色體異常50-60%全身性疾病生殖器官疾病內分泌異常其他因素妊娠期高熱、全身感染、嚴重貧血、心衰、高血壓、慢性腎炎子宮發(fā)育不良、子宮畸形、子宮粘膜下肌瘤、宮頸內口松弛、宮頸重度裂傷、甲狀腺功能低下、黃體功能不足、嚴重糖尿病手術、直接撞擊、性交過度、緊張焦慮、吸煙酗酒、血型不合（一）病因（二）病理妊娠<8周：胎盤絨毛發(fā)育尚不成熟，與子宮蛻膜聯(lián)系還不牢固

妊娠產(chǎn)物多數(shù)可以完全從子宮壁分離而排出。出血不多。妊娠8～12周：胎盤絨毛發(fā)育繁盛，與脫膜聯(lián)系較牢固

妊娠產(chǎn)物往往不易完整分離排出。出血較多。妊娠12周后：胎盤已完全形成，流產(chǎn)時先有腹痛后排出胎兒、胎盤。早期流產(chǎn)：先流血后腹痛晚期流產(chǎn)：類似足月產(chǎn)【護理評估】（一）健康史（二）身體狀況1.先兆流產(chǎn)（threatenedabotion）停經(jīng)、陰道流血，量<月經(jīng)、微腹痛、腰痛、腰墜感子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，宮頸口未開，胎膜未破，妊娠物未排出【護理評估】2.難免流產(chǎn)（inevitableabotion）陰道流血量增多、陣發(fā)性腹痛加重、或出現(xiàn)陰道流液宮頸已擴張，若胎膜破裂可有羊水流出、陰道或見胚胎或囊胎堵在宮頸口，子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符或略小【護理評估】3.不全流產(chǎn)（incompleteabotion）妊娠物部分殘留宮內，陰道持續(xù)流血。陰道流血逐漸停止，腹痛消失。4.完全流產(chǎn)（completeabotion）宮頸口已擴張，有時可見妊娠產(chǎn)物堵塞于宮頸口，子宮一般小于停經(jīng)周數(shù)。宮頸口已關閉，子宮接近正常大小?！捐b別】類型病史婦科檢查出血量下腹痛組織排出宮口子宮大小先兆流產(chǎn)少無/輕無閉與孕周相符難免流產(chǎn)中—多加劇無擴張基本相符不全流產(chǎn)少—多減輕部分排出擴張/堵塞小于孕周完全流產(chǎn)少—無無全排出閉正常/略大【護理評估】

5.特殊流產(chǎn)（1）稽留流產(chǎn)（missedabortion）是指胚胎或胎兒在宮內已死亡尚未自然排出者。宮體不增大反而縮小，早孕反應消失或胎動消失。宮頸口已關閉，子宮小于妊娠周數(shù)，不能聞及胎心?！咀o理評估】

5.特殊流產(chǎn)（2）復發(fā)性流產(chǎn)（missedabortion）與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次或3次以上自然流產(chǎn)者。發(fā)生于同一月份。（3）流產(chǎn)合并感染（speticabortion）流產(chǎn)過程中陰道流血時間過長，或有組織殘留于子宮內，有可能引起宮腔感染。先兆流產(chǎn)正常妊娠過期流產(chǎn)難免流產(chǎn)完全流產(chǎn)不全流產(chǎn)習慣性流產(chǎn)感染性流產(chǎn)【護理評估】

（三）心理社會支持狀況出現(xiàn)流血時，孕婦及家屬常常驚慌失措；因擔心出血威脅胚胎或胎兒安全及自身健康，孕婦多表現(xiàn)為強烈的情緒反應。（四）輔助檢查

1.實驗室檢查HCG2.B超檢查無胎心【常見護理診斷】1.有感染的危險與陰道流血時間過長或宮腔內有殘留組織有關。2.組織灌注不足與陰道流血有關。3.軀體移動障礙與保胎臥床休息有關。4.焦慮與擔心胎兒安全和自身健康有關?！咀o理措施】（一）心理護理（二）一般護理（三）病情觀察（四）對癥護理（五）預防感染（六）健康教育【護理措施】1.先兆流產(chǎn)臥床休息，禁止性生活，若黃體功能不足，給予孕酮治療。2.難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)及時做好終止妊娠的準備，協(xié)助醫(yī)生進行吸宮術,及鉗刮術，以防出血和感染。3.完全流產(chǎn)無感染征象一般不需特殊處理。4.稽留流產(chǎn)協(xié)助醫(yī)生促使胎兒及胎盤排出，以免誘發(fā)凝血功能障礙。5.復發(fā)性流產(chǎn)指導男女雙方妊娠前進行詳細檢查，明確原因并進行治療?！咀o理評價】生命體征正常，出血量少，無感染征象；能面對現(xiàn)實，情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

異位妊娠【定義】受精卵在子宮體腔以外著床并發(fā)育成為異位妊娠（ectopicpregnancy)，習稱宮外孕（extrauterinepregnancy）。異位妊娠常見發(fā)生部位①輸卵管壺腹部妊娠；②輸卵管峽部妊娠；③輸卵管傘部妊娠；④輸卵管間質部妊娠；⑤腹腔妊娠；⑥闊韌帶妊娠；⑦卵巢妊娠；⑧宮頸妊娠包括輸卵管妊娠（95%）、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠、殘角子宮妊娠【病因】1.輸卵管炎癥輸卵管粘膜炎、輸卵管周圍炎2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常3.輸卵管手術史輸卵管瘺或再通術、輸卵管粘連分離術、輸卵管修復整形術4.其他：內分泌失調、精神神經(jīng)功能失調、輸卵管子宮內膜異位征、受精卵游走、宮內節(jié)育器避孕失敗。輸卵管妊娠【病理】1.輸卵管妊娠流產(chǎn)壺腹部8-12W2.輸卵管妊娠破裂峽部6W輸卵管妊娠流產(chǎn)輸卵管妊娠破裂3.陳舊性宮外孕4.繼發(fā)性腹腔妊娠【臨床表現(xiàn)】典型癥狀：停經(jīng)后發(fā)生腹痛與陰道流血1.停經(jīng)：6-8W左右2.腹痛：一側下腹部隱痛或酸脹感，當流產(chǎn)或破裂時發(fā)生一側下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐

3.陰道流血：

4.暈厥與休克：程度與陰道出血量不成正比

5.腹部癥狀：移動性濁音

體征1.一般情況面色蒼白，脈搏細弱，血壓下降2.腹部檢查下腹部壓痛、反跳痛，移動性濁音，腹部包塊3.盆腔檢查陰道少量血液，未流產(chǎn)或破裂時子宮增大變軟，可觸及增大的輸卵管及輕度壓痛；流產(chǎn)或破裂者，陰道后穹窿飽滿，觸痛。宮頸抬舉痛或搖擺痛。飄浮感。子宮一側或后方可觸及增厚。（三）心理—社會支持狀況（四）輔助檢查1.陰道后穹隆穿刺：較可靠的輔助診斷手段暗紅色不凝固血液2.妊娠試驗：?-hCG陽性但較宮內孕低3.B超檢查4.腹腔鏡檢查5.子宮內膜病理檢查【護理診斷】1．疼痛與輸卵管妊娠破裂有關。2．恐懼與擔心手術失敗和不能再次妊娠有關。3．潛在并發(fā)癥：失血性休克?！咀o理措施】（一）心理護理（二）觀察病情（三）配合醫(yī)生實施治療方案（四）用藥護理（五）健康教育【處理原則】1.接受手術治療的患者的護理（1）取平臥位或頭低腳高位（2）給予吸氧（3）嚴密監(jiān)測生命體征并記錄（4）遵醫(yī)囑查血常規(guī)、記錄尿量

（5）做好輸液、輸血準備，積極

配合醫(yī)生糾正休克（6）做好術前準備2.接受保守治療的患者的護理（1）嚴密監(jiān)測生命體征、腹痛及陰道流血情況（2）囑病人臥床休息，保持大便通暢，避免增加腹壓（3）高蛋白富含鐵蛋白的半流質飲食（4）遵醫(yī)囑給藥，協(xié)助留取血標本（5）陰道排出物一律送檢【護理評價】患者疼痛減輕，并逐漸消失；患者情緒穩(wěn)定，并能說出對應措施；患者休克癥狀減輕或消失。妊娠期高血壓疾病【定義】多發(fā)生在妊娠20周以后及產(chǎn)后24h內，出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥候群，嚴重者可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。是妊娠期特有的疾病，分娩后消失。目前病因尚未闡明。1.高危因素（1）初產(chǎn)婦、孕婦年齡<18歲或>35歲（2）精神過度緊張（3）寒冷季節(jié)或氣溫突變、高氣壓時節(jié)（4）慢性高血壓、腎炎、糖尿病病史（5）營養(yǎng)不良多（6）體型矮胖者（7）子宮張力過高（多胎妊娠、羊水過多、巨大兒、葡萄胎等）（8）妊娠期高血壓病史及家族史【病理生理】

基本的病理生理變化全身小動脈痙攣

(vasospasm)【病理生理變化】管腔狹窄，外周阻力增加血壓升高腎小動脈痙攣，血流量減少,腎缺血缺氧腎小球通透性增加血漿蛋白漏出蛋白尿腎小球濾過率降低水腫血漿膠體滲透壓降低激活RAA系統(tǒng)肝臟激活RAS系統(tǒng)全身小動脈痙攣胎盤腦心臟分類與臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓疾病分類分類臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓Bp≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并與產(chǎn)后12周恢復正常；尿蛋白（－）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期輕度孕20周以后出現(xiàn)Bp≥140/90mmHg，尿蛋白

300mg/24h或（+）?？砂橛猩细共坎贿m、頭痛等癥狀。

重度Bp≥160/110mmHg；尿蛋白≥5.0g24h或（+++）以上；持續(xù)性頭痛或其它腦神經(jīng)或視覺障礙；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；血清ALT或AST升高；腎功能異常，少尿，血肌酐>106umol/L；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；心力衰竭或肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少。

分類及臨床表現(xiàn)

分類臨床表現(xiàn)子癇

子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋。

慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；或妊娠前有尿蛋白，妊娠后尿蛋白增加，血壓進一步升高或血小板<100×109/L。

妊娠合并慢性高血壓妊娠20周以前Bp≥140/90mmHg，妊娠期無明顯加重，或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，不能作為診斷標準或分類依據(jù)血壓較基礎血壓升高30/15mmHg，但<140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴密觀察重度子癇前期是血壓更高、或有明顯尿蛋白、或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀。【臨床表現(xiàn)】水腫分級：“+”水腫局限于踝部、小腿；“++”水腫延及大腿；“+++”水腫延及腹部、外陰；“++++”全身水腫或伴腹水。(四)子癇前期：在上述表現(xiàn)基礎上出現(xiàn)自覺癥狀。(五)子癇：在先兆子癇基礎上發(fā)生抽搐。子癇(eclampsia)抽搐的過程：

突然意識喪失，眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側，牙關緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強烈抽動。抽搐時，呼吸暫停，面色青紫。持續(xù)1-1.5min減弱神智不清，昏迷，損傷。（三）心理—社會支持狀況（四）輔助檢查1.尿液檢查2.血液檢查3.肝腎功能4.眼底檢查5.其他檢查【護理診斷】組織灌注量改變與全身小動脈痙攣有關。焦慮與擔心母兒安危有關。體液過多與水鈉潴留有關。有受傷的危險與子癇抽搐、藥物副作用、胎兒窘迫及發(fā)育遲緩有關。知識缺乏（缺乏妊娠期高血壓疾病相關知識）潛在并發(fā)癥：胎盤早剝、腦出血、凝血功能障礙、腎衰竭等。【護理措施】（一）心理護理（二）妊娠期高血壓患者的護理：1．注意休息與睡眠，采取左側臥位。2．間斷吸氧。3．指導孕婦攝入高蛋白、高維生素及微量元素的食物，全身水腫者應限制食鹽的攝入。4．監(jiān)測母兒狀況

血壓、體重、尿常規(guī)、眼底、胎心率與胎動【護理措施】子癇前期應住院治療，主要措施包括鎮(zhèn)靜、解痙、降壓、合理擴容及利尿，適時終止妊娠。子癇則采取控制抽搐、糾正缺氧和酸中毒、控制血壓、終止妊娠等措施。主要的治療原則為解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴容、利尿、適時終止妊娠（三）子癇前期患者的護理：1.一般護理：住院治療，臥床休息，左側臥位。保持室內安靜，光線暗淡，限制探視人數(shù)，治療護理操作應盡量集中進行。2．密切監(jiān)測母兒狀態(tài)，加強胎兒宮內監(jiān)護?！咀o理措施】3.用藥的護理：硫酸鎂是治療中、重度妊高征首選藥物。1.硫酸鎂的用藥方法：（1）肌內注射：肌注后2小時血中濃度達高峰，但局部刺激作用強。（2）靜脈用藥：靜脈推注或滴注。用藥后約1小時，血中濃度達高峰，但體內維持時間短。可避免肌肉注射所致局部疼痛注射時宜肌肉深部注射，并加用普魯卡因。多采用兩種方式互補長短，維持體內有效治療濃度。【護理措施】

①靜脈給藥：

25%MgSO420ml+25%葡萄糖20ml

靜脈注射（慢）

25%MgSO460ml+25%葡萄糖1000ml

靜脈滴注1g/h24小時總量25g②肌內給藥：

25%MgSO420ml深部肌注射用藥的護理：2.監(jiān)護措施（1）用藥前及用藥期間監(jiān)測（2）測血壓（3）床邊準備10%葡萄糖酸鈣，預防硫酸鎂中毒。（4）用藥期間監(jiān)測胎心（5）分娩后繼續(xù)用藥，可維持48小時（6）預防宮縮乏力宜用宮縮劑，但禁用麥角！膝腱反射存在呼吸>16/分尿量>25ml/h（或600ml/24h）【護理措施】中毒癥狀首先為膝反射消失，繼之全身肌張力減退、呼吸困難、復視、語言不清，嚴重者可出現(xiàn)呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止（四）子癇患者的護理：1.制止抽搐：執(zhí)行醫(yī)囑，使用MgSO4及鎮(zhèn)靜劑，將孕婦置于單人暗室，診治措施要集中，避免光聲刺激。2.專人護理，防止受傷①防止墜床；②保持呼吸道通暢，吸氧；③開口器或上下磨牙之間放紗布纏好的壓舌板，④舌鉗固定，防唇舌咬傷；⑤頭低側臥，備吸引器防窒息。3.病情觀察：及早發(fā)現(xiàn)腦出血、肺水腫、急性腎衰竭、胎盤早剝等并發(fā)癥。4.做好終止妊娠的準備。【護理措施】（五）分娩期護理輕度子癇前期的患者可以期待至足月；重度子癇前期患者：妊娠<26周經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠；妊娠26-28周根據(jù)母胎情況及當?shù)啬竷涸\治能力決定是否期待治療；妊娠28-34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時病情仍然加重，促胎肺成熟后終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可考慮期待治療并建議轉至具備早產(chǎn)兒救治能力的機構；妊娠≥34周，胎兒成熟后可考慮終止妊娠；妊娠37周的重度子癇前期患者應終止妊娠（六）產(chǎn)褥期護理重度子癇孕婦產(chǎn)后繼續(xù)使用MgSO424-48h預防產(chǎn)后子癇，特別產(chǎn)后3-6h內。（七）健康教育【結果評價】1.治療期間，病情得到控制。2.治療期間，沒有出現(xiàn)硫酸鎂中毒反應。3.孕婦順利分娩健康新生兒。4.出院時，病人沒有出現(xiàn)產(chǎn)后并發(fā)癥。妊娠期糖尿病糖尿病是一組以慢性血糖水平升高為特征的全身性代謝性疾病，因胰島素絕對或相對不足而引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂。妊娠合并糖尿病包括兩種情況，即妊娠前已有糖尿病及妊娠后才發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的糖尿病。后者稱妊娠期糖尿病（GDM），占糖尿病孕婦的80%。診斷標準（1）妊娠前已確診為糖尿病的孕婦（2）空腹血糖≥7.0mmol/L；糖化血紅蛋白≥6.5%；伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀，同時任意血糖≥11.1mmol/L。1.妊娠對糖尿病的影響

妊娠可使患有糖尿病的孕婦病情加重，既往無糖尿病的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病，其并發(fā)癥的發(fā)生率增加。這與妊娠期糖代謝的特點及胰島素需要量的變化有關。2.糖尿病對妊娠的影響（1）對母體的影響：糖尿病婦女的受孕率低，流產(chǎn)、羊水過多、妊娠期高血壓疾病、難產(chǎn)、產(chǎn)后出血發(fā)生率均明顯增高。易合并感染，以泌尿系統(tǒng)感染最常見。（2）對胎兒、新生兒的影響：巨大兒、胎兒生長受限、早產(chǎn)、胎兒畸形發(fā)生率均明顯增高。新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、低血糖，嚴重時危及新生兒生命?！咀o理評估】（一）健康史了解有無糖尿病病史及糖尿病家族史，詢問過去生育史中有無習慣性流產(chǎn)、胎死宮內、胎兒畸形、巨大兒、胎兒生長受限、新生兒死亡等情況。（二）身體狀況1.癥狀：絕大多數(shù)表現(xiàn)為“三多一少”癥狀，即多飲、多食、多尿、體重下降，經(jīng)常感到全身乏力、外陰陰道瘙癢等。此外應注意評估糖尿病孕婦有無并發(fā)癥，如低血糖、高血糖、妊娠期高血壓疾病、酮癥酸中毒、羊水過多、感染等2.體征：＞90kg。伴有羊水過多，巨大兒等妊娠合并糖尿病的分期A級：妊娠期出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。B級：顯性糖尿病，20歲以后發(fā)病，病程<10年。C級：發(fā)病年齡在10～19歲，或病程達10～19年。D級：10歲以前發(fā)病，或病程≥20年，或合并單純性視網(wǎng)膜病。F級：糖尿病性腎病。R級：眼底有增生性視網(wǎng)膜病變或玻璃體出血。H級：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。T級：有腎移植史。

【護理評估】（三）心理—社會支持狀況（四）輔助檢查：24-28周75gOGTT試驗空腹：5.1mmol/L1h：10.0mmol/L2h：8.5mmol/L

2.并發(fā)癥的檢查包括眼底檢查、24h尿蛋白定量測定、尿酮體及肝腎功能檢查等。3.胎兒監(jiān)護可通過產(chǎn)科檢查、B超、羊水檢查及胎兒電子監(jiān)護等了解胎兒發(fā)育情況及胎兒成熟度，注意有無巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形等。眼底檢查B超【護理診斷】1．有受傷的危險與糖尿病引起胎兒生長受限、巨大兒、胎兒畸形、新生兒低血糖等有關。2．有感染的危險與糖尿病抵抗力下降有關。3.知識缺乏：缺乏妊娠期糖尿病的相關知識。4.焦慮與擔心自己和胎兒的生命安全有關。

【護理措施】（一）心理護理（二）治療配合1.妊娠期（1）控制飲食：糖尿病孕婦飲食控制非常重要，部分妊娠期糖尿病孕婦僅用飲食控制即可維持血糖在正常范圍。孕期營養(yǎng)的目標是攝入足夠的熱量和蛋白質，保證胎兒的發(fā)育并避免發(fā)生酮癥酸中毒。孕早期需要熱卡與孕前相同，孕中期以后每周熱量增加3%～8%。

糖尿病孕婦的飲食指導糖尿病孕婦的熱量以146.3～158.8kJ（35～38kcal）/kg/日為宜，建議每日碳水化合物占40%～50%，蛋白質20%～30%，脂肪30%～40%。將熱量合理分配，早餐及早點25%，午餐及午點30%，晚餐30%，睡前15%，控制餐后1h血糖﹤8mmol/L。每日還應補充鈣劑1～1.2g，葉酸5mg，鐵劑15mg及維生素。此外，提倡多食綠葉蔬菜、豆類、粗谷物、低糖水果等，并堅持低鹽飲食。（2）運動治療：適度的運動可提高胰島素的敏感性，降低血糖，使體重增加不至過高，有利于糖尿病病情的控制和正常分娩。運動方式可選擇散步，一般每日至少1次，每次20～40min，于餐后1h進行。整個妊娠期體重增加控制在10～12kg范圍內較為理想。（3）用藥：對飲食、運動治療不能控制的糖尿病孕婦，遵醫(yī)囑應用藥物控制血糖，以避免低血糖、酮癥酸中毒的發(fā)生，胰島素是主要的治療藥物。因磺脲類及雙胍類降糖藥均能通過胎盤對胎兒產(chǎn)生毒性反應，故孕婦不宜口服降糖藥物治療。一般妊娠20周時胰島素的需要量開始增加，需及時進行調整。臨床上常用血糖值和糖化血紅蛋白作為監(jiān)測指標。（4）產(chǎn)前檢查（1）妊娠期：①早期每周一次至第10周，中期2周1次，妊娠32周起，每周進行1次定期B超檢查，確定有無胎兒畸形，監(jiān)測胎頭雙頂徑、羊水量、胎盤成熟度等。②指導孕婦胎動計數(shù)。③胎盤功能檢查。④胎兒電子監(jiān)護，無應激試驗（NST），36周后每周2次，了解胎兒宮內儲備能力。

2.分娩期產(chǎn)程中應隨時監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體，防止發(fā)生低血糖。密切監(jiān)測宮縮、胎心變化，避免產(chǎn)程延長，應在12h內結束分娩，產(chǎn)程＞16h易發(fā)生酮癥酸中毒。（1）分娩時機（2）分娩方式（3）分娩期監(jiān)護（4）預防低血糖12h內結束分娩，遵醫(yī)囑用葡萄糖（5）預防產(chǎn)后出血和感染3.新生兒護理：①新生兒出生時應取臍血檢測血糖；②新生兒無論體重大小均按高危新生兒護理；③提早喂糖水，早開奶，娩出后30min開始定時喂服25%葡萄糖液，防止低血糖發(fā)生。多數(shù)新生兒出生后6h內血糖恢復至正常值。(三）健康教育1.教會孕婦自我監(jiān)測血糖的方法、結果及意義?？崭寡钦５脑袐D產(chǎn)后6-12M做OGTT檢查，3年一次尿糖和血糖監(jiān)測。2.有惡露增多、惡露不盡時及時就診，產(chǎn)后應長期避孕，鼓勵母乳喂養(yǎng)前置胎盤【定義】妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎先露部，稱前置胎盤（Placentaprevia）。前置胎盤【病因】1.子宮體內膜病變或損傷：刮宮、多產(chǎn)、分娩、子宮手術史、產(chǎn)褥感染史。2.胎盤異常、多胎妊娠、副胎盤時面積過大。3.受精卵發(fā)育遲緩。【分類】1.完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。2.部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。3.邊緣性前置胎盤：胎盤邊緣到達宮頸內口，但未覆蓋宮頸內口?！咀o理評估】（一）健康史（二）身體狀況1.癥狀：妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生的無誘因、無痛性反復陰道流血。（1）完全性前置胎盤：28W，頻繁，量多（2）部分性前置胎盤：兩者之間（3）邊緣性前置胎盤：37-40W，量少【護理評估】2.體征與出血量多少有關。反復出血可導致貧血，短時間出血面色蒼白、脈搏微弱、血壓下降等休克體征；胎兒易缺氧或死胎（1）腹部檢查（2）陰道檢查（三）心理—社會支持狀況（四）輔助檢查：產(chǎn)科檢查B超陰道檢查產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜：陳舊血塊附著或胎膜破口距胎盤邊緣距離＜7cm【護理評估】【護理診斷】有感染的危險與前置胎盤剝離面靠近子宮頸口，細菌易經(jīng)陰道上行感染有關。有受傷的危險（胎兒）與出血導致胎盤供血不足有關。焦慮與出血、擔心母兒安危有關。潛在并發(fā)癥：出血性休克?！咀o理目標】1．孕婦治療期間無感染發(fā)生。2．孕婦及胎兒狀態(tài)良好，治療有效。3．孕婦的出血得到有效控制?！咀o理措施】（一）心理護理（二）一般護理（三）期待療法期間的護理孕婦失血不多，盡量讓胎兒達到或接近足月。期待療法期間1.絕對臥床休息，左側臥位；加強營養(yǎng)。2.密切觀察陰道流血量及顏色，監(jiān)測孕婦生命體征；定時測血壓并記錄，隨時做好搶救及手術。3.間斷吸氧，每日3次，每次30min。【護理措施】4.每日會陰擦洗2~3次，及時更換會陰墊，保持會陰局部清潔、干燥。嚴密觀察與感染有關的指征。5.胎兒宮內監(jiān)測，監(jiān)測胎兒胎心音、胎動次數(shù)等；了解胎兒在宮腔內成熟度。6.遵醫(yī)囑使用宮縮抑制劑、補血藥，必要時使用鎮(zhèn)靜劑?！咀o理措施】終止妊娠指征：孕婦反復多次出血導致貧血，甚至休克者，無論胎兒是否成熟，為保證母親安全終止妊娠；胎兒成熟度檢查提示胎兒肺成熟；孕齡達36周以后。若胎兒未成熟而需終止妊娠者，需遵醫(yī)囑肌內注射地塞米松，以促進胎肺成熟；若為剖宮產(chǎn)，應做好手術準備；如為陰道分娩，在輸血、輸液的前提下，協(xié)助人工破膜、靜脈滴注縮宮素等加強宮縮，若胎兒窘迫，做好搶救準備?！咀o理措施】(五)產(chǎn)后護理觀察子宮收縮情況和陰道出血情況，遵醫(yī)囑用宮縮劑以防止產(chǎn)后出血指導產(chǎn)婦加強營養(yǎng)，觀察惡露情況，加強會陰護理；給予抗生素預防感染，做好輸液、輸血準備。(六)健康教育指導婦女做好計劃生育措施，宣傳避孕知識，避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，預防宮腔感染；出院后注意休息，加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強抵抗力?！咀o理評價】經(jīng)過治療后產(chǎn)婦無感染征象出現(xiàn)，能采取積極的應對措施，情緒平穩(wěn)，陰道流血量逐漸減少或停止，生命體征平穩(wěn)。胎兒胎心、胎動正常，無缺氧征象。胎盤早剝【定義】妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離稱胎盤早剝（placentalabruption)。【病因】（一）血管病變如重度子癇前期。（二）機械性因素如外傷、臍帶過短、羊膜腔穿刺。（三）子宮靜脈壓突然升高仰臥位低血壓靜脈壓升高胎盤后血腫胎盤早剝（四）子宮內壓力突然下降（五）其他【類型及病理生理】顯性剝離/外出血型:

屬于輕型隱性剝離/內出血型:屬于重型

子宮胎盤卒中混合性出血胎盤早剝類型胎盤后血腫壓力血液浸入子宮肌層肌纖維分離、斷裂、變性血液滲透至子宮漿膜層子宮表面紫藍色淤斑子宮胎盤卒中[庫弗萊爾子宮](Couvelaireuterus)。子宮胎盤卒中【護理評估】（一）健康史（二）身體狀況Ⅰ度：多見于分娩期。胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡。Ⅱ度：胎盤剝離面達胎盤面積1／3左右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。子宮大于妊娠周數(shù)，宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可觸清，胎兒存活。Ⅲ度：胎盤剝離面超過胎盤面積1／2，臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重。患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細數(shù)、血壓下降等休克癥狀，休克程度多與陰道流血量不成正比。子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失?；颊邿o凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。（三）心理—社會支持狀況（四）輔助檢查：B超液性低回音區(qū)實驗室檢查

【護理評估】【護理診斷】1．潛在并發(fā)癥：DIC、失血性休克、產(chǎn)后出血。2．有受傷的危險（胎兒）與胎盤血供減少或中斷有關。3．恐懼與擔心母兒安危有關?！咀o理目標】1．孕婦出血休克癥狀得到控制。2．孕婦、胎兒安度妊娠期和分娩期。3．孕婦恐懼、焦慮解除，身心舒適度增加?！咀o理措施】1.心理護理2.一般護理3.嚴密觀察病4.及時糾正休克5.為終止妊娠做好準備6.預防產(chǎn)后出血7.產(chǎn)褥期護理【結果評價】1．母親分娩順利，嬰兒平安出生;2．病人未出現(xiàn)并發(fā)癥。多胎妊娠【定義】一次妊娠子宮腔內同時有兩個或兩個以上胎兒時稱為多胎妊娠（multiplepregnancy）。雙胎多見?！痉诸悺浚ㄒ唬╇p卵雙胎

(dizygotictwin)（二）單卵雙胎(monozygotictwin)【臨床表現(xiàn)】癥狀：早孕反應重子宮增大快自訴多處有胎動體征：宮底高度大于正常孕周腹部可觸及兩個胎頭可聽到兩個胎心音【護理評估】（一）健康史（二）身體評估（三）相關檢查1．產(chǎn)前檢查2．B型超聲檢查3．多普勒胎心儀【護理診斷】1．有受傷的危險（胎兒）與雙胎妊娠引起早產(chǎn)有關。2．潛在并發(fā)癥：早產(chǎn)、臍帶脫垂、胎盤早剝、胎兒宮內發(fā)育遲緩、雙胎輸血綜合征等?！咀o理目標】1．孕婦攝入足夠營養(yǎng)，保證母嬰需要。2．孕婦及胎兒、嬰兒的并發(fā)癥被及時發(fā)現(xiàn)，母嬰安全?！?/p>