猝死完整版本

黃陂區(qū)人民醫(yī)院急診科

羅勇

SuddenDeath猝死的概念猝死是指那些貌似健康的人或病情經(jīng)過(guò)治療后已穩(wěn)定或正在好轉(zhuǎn)的患者，在很短的時(shí)間內(nèi)（通常指瞬間至1小時(shí)內(nèi)）發(fā)生意想不到的非創(chuàng)傷性死亡。主要表現(xiàn)為心跳驟停和呼吸停止猝死的發(fā)病概況美國(guó)每年約450000例，每天1200例，每小時(shí)50例，每80秒1例。中國(guó)目前沒(méi)有精確的統(tǒng)計(jì)，估計(jì)每年發(fā)病人數(shù)>100萬(wàn)。每年心源性猝死的人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于肺癌、乳腺癌、AIDS的死亡人數(shù)。大多數(shù)猝死發(fā)生在臨床確診的心臟病患者中，特別是心肌梗死和心衰的患者。猝死的特點(diǎn)死亡急速——來(lái)不及救治大多數(shù)猝死病例，死亡常發(fā)生在出現(xiàn)癥狀后數(shù)分鐘或更短暫。出人意外——家屬難以接受由于貌似健康者或病情穩(wěn)定者突然死亡，是其家屬、甚至經(jīng)治醫(yī)生都未預(yù)料到的。死因系潛在的進(jìn)行性疾病或機(jī)能障礙?？捎幸嗫蔁o(wú)誘因。

猝死發(fā)生的地點(diǎn)院前送往醫(yī)院急診科常規(guī)搶救院內(nèi)如果未能救活……猝死的原因疾病各系統(tǒng)器官的疾病均可引起猝死，其中心血管系統(tǒng)疾病占首位（約80%），其次為神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病，消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等疾病相對(duì)較少。猝死男性多于女性，城市居民多于農(nóng)民。誘因

猝死多有誘因。少數(shù)病例無(wú)明顯誘因。引起猝死的常見(jiàn)疾病冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起猝死機(jī)理冠狀動(dòng)脈管腔狹窄和心電紊亂冠狀動(dòng)脈狹窄，引起心肌缺血導(dǎo)致心電紊亂死亡。是心源性猝死的主要原因。

血栓形成或斑塊內(nèi)出血血栓形成或斑塊內(nèi)出血常致心肌梗死。心臟破裂心臟破裂常引起心包填塞而猝死。乳頭肌梗死斷裂使二尖瓣部分脫垂，可引起猝死。引起猝死的常見(jiàn)疾病原發(fā)性心肌病原發(fā)性心肌病是指原因不明而又非繼發(fā)于全身或其他器官系統(tǒng)疾病的心肌原發(fā)性損害。猝死機(jī)制：心率紊亂、心力衰竭和偶爾因附壁血栓脫落引起重要臟器如心、腦、肺等栓塞引起猝死。

心肌炎指各種原因引起的心肌的局限性或彌漫性炎癥，是導(dǎo)致猝死、特別是小兒猝死的重要原因。猝死機(jī)制：心力衰竭或重度傳導(dǎo)阻滯所致的致命性心律失常。引起猝死的常見(jiàn)疾病主動(dòng)脈夾層主動(dòng)脈夾層指血液通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口，進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成正常動(dòng)脈壁的分離，破裂后可導(dǎo)致猝死。

猝死機(jī)制：多因夾層動(dòng)脈瘤向外膜破裂引起心包填塞、血胸、縱隔血腫或出血性休克。

肺栓塞來(lái)自下肢靜脈、盆腔靜脈、右心的血栓可隨血流到達(dá)肺臟栓塞于肺動(dòng)脈主干或其分支，如果支氣管動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)不能發(fā)揮代償作用則阻塞動(dòng)脈所支配的肺組織會(huì)發(fā)生出血性梗死，當(dāng)栓子阻塞多數(shù)肺動(dòng)脈分支后可引起嚴(yán)重的心肺反應(yīng)，甚至造成猝死。引起猝死的常見(jiàn)疾病腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血多由高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、腦血管畸形破裂所致。猝死機(jī)制：腦水腫繼發(fā)腦疝，壓迫延髓，導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)功能衰竭而死亡。

急性出血性壞死性胰腺炎占急性胰腺炎的10%—20%，胰腺腫大變硬，腺泡及脂肪壞死，血管出血壞死。表現(xiàn)為突發(fā)的上腹部劇烈疼痛，惡心，嘔吐及中毒癥狀，猝死機(jī)制：多重原因引起休克，胰腺液外溢刺激腹膜引起劇痛，病變處大量血漿滲出及持續(xù)性嘔吐造成的體液?jiǎn)适Ъ半娊赓|(zhì)紊亂，以及組織壞死、蛋白質(zhì)分解引起的機(jī)體中毒等。引起猝死的常見(jiàn)疾病過(guò)敏性休克哮喘異位妊娠藥物中毒電擊傷溺水運(yùn)動(dòng)性猝死原因不明的猝死：青壯年猝死綜合征：特點(diǎn)：①死于睡眠中；②多為青壯年，主要在20－49歲；③絕大多數(shù)為男性，男女比例13.3:1；④死者生前多身體健康，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)良好，死前多無(wú)明顯誘因；⑤死亡迅速，多為即時(shí)死；猝死的誘因精神、心理因素、狂喜、憤怒、憂傷等因素溫度、季節(jié)的變化、通風(fēng)換氣不良的環(huán)境、人體生物鐘的變化體力活動(dòng)、過(guò)度疲勞、睡眠不足體位的急劇改變其他：暴飲暴食、吸煙、飲酒等。猝死可能性的評(píng)估猝死高危人群已明確診斷為可引起猝死的疾病者，應(yīng)高度警惕猝死的發(fā)生；對(duì)普通疾病人群進(jìn)行心腦血管疾病的高危因素評(píng)估年齡、血壓、血脂、血糖、體重、煙酒史、飲食習(xí)慣、精神因素等。正常人群疾病人群猝死高危人群心臟驟停猝死院內(nèi)猝死的現(xiàn)狀分析發(fā)生人群：多為非告病危者發(fā)生地點(diǎn)：病房、手術(shù)室、功能檢查科室、洗手間、轉(zhuǎn)運(yùn)途中猝死前相關(guān)事件：CT、超聲、胃鏡檢查或等候中；困難導(dǎo)尿等長(zhǎng)時(shí)有創(chuàng)操作中；排便中；輸液進(jìn)行中或輸液完畢；術(shù)中或術(shù)后24小時(shí)。猝死前征兆：？共性特征：意外發(fā)生；搶救成功率低；家屬多不能接受。院內(nèi)猝死的現(xiàn)狀分析結(jié)論：院內(nèi)猝死多為原有隱匿性心腦血管高危因素人群或有明顯癥狀未被重視者，在一定的誘因（緊張的精神因素、長(zhǎng)時(shí)的檢查、反復(fù)的有創(chuàng)操作、用力排便等）作用下發(fā)生。也有部分于病房安靜狀態(tài)下猝死者無(wú)明顯誘因。后果：極易引發(fā)嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。院內(nèi)猝死的防范對(duì)非危重病人保持必要的警惕意識(shí)，重視病情的變化，重視心腦血管疾病尤其是冠狀動(dòng)脈異常、主動(dòng)脈夾層的篩查工作。對(duì)不明原因、不典型、程度不劇烈的胸腹部不適患者，應(yīng)保持高度的警惕，仔細(xì)、反復(fù)地逐個(gè)排查各種可能的高危疾病，確保各項(xiàng)排查到位。對(duì)病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)的猝死高?；颊撸訌?qiáng)巡視和猝死告知。認(rèn)真執(zhí)行三級(jí)查房制度、會(huì)診制度、交接班制度、巡視制度等核心制度，完善各種記錄。做好醫(yī)患病情告知等溝通工作，保證溝通的質(zhì)量和次數(shù)。通過(guò)溝通工作，我們可以知曉患者家屬的期望值和依從性。溝通的過(guò)程就是一個(gè)轉(zhuǎn)換壓力的過(guò)程。各種檢查、操作等診療行為前，做好病情評(píng)估工作，診療中應(yīng)關(guān)注患者的感受和變化。重視高危人群的飲食、排便，加強(qiáng)健教，采取必要的預(yù)防措施。防不勝防？院內(nèi)猝死防范的實(shí)際意義過(guò)程重于結(jié)果我們的努力也許不能避免猝死的發(fā)生，但我們對(duì)各種危重病的警惕意識(shí)和常規(guī)篩查，可以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。面對(duì)猝死，我們應(yīng)該怎么做？了解不典型心臟、血管疾病的特點(diǎn)，重視不典型心臟、血管疾病的排查。各?？漆t(yī)生除了對(duì)病人完成本專業(yè)的診療外，有責(zé)任、有義務(wù)力所能及地找出病人體內(nèi)潛伏的炸彈（主要是心臟及血管），無(wú)論病人是否有這些疾病的癥狀。難度：相關(guān)疾病知識(shí)的學(xué)習(xí)、意識(shí)的轉(zhuǎn)變、工作量的增加、有些檢查有創(chuàng)且費(fèi)用高、設(shè)備和技術(shù)的制約、患者及家屬的不配合、不理解、超負(fù)荷運(yùn)行不典型冠狀動(dòng)脈異常典型急性心肌梗死(AMI)患者，具有典型胸骨后或心前區(qū)持續(xù)劇烈的疼痛時(shí)結(jié)合典型心電圖及心肌酶學(xué)（CK、CKMB）升高，心梗三項(xiàng)（肌鈣蛋白，肌紅蛋白，肌酸肌酶同工酶）陽(yáng)性時(shí)，診斷不困難。但對(duì)癥狀不典型、心電圖初發(fā)不典型及心肌酶學(xué)升高不明顯的患者，早期診斷有困難，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的冠狀動(dòng)脈異常已成為各科醫(yī)師必須掌握的內(nèi)容。不典型冠狀動(dòng)脈異常特點(diǎn)年齡不典型：一般而言，AMI多發(fā)生在中老年人群，但近年來(lái)發(fā)病年齡降至30-40歲，最小發(fā)病年齡為19歲。癥狀不典型：疼痛的部位改變部分病人疼痛發(fā)生在上腹部，尤其是下壁梗死；有些病人疼痛發(fā)生在頭頸部、咽喉、下頜處，而胸痛輕微；有些胸痛不明顯或無(wú)痛。以消化系統(tǒng)癥狀為主訴臨床表現(xiàn)為原因不明的上腹痛，惡心、嘔吐，其原因可能為發(fā)生AMI后，缺血壞死的心肌刺激迷走神經(jīng)，僅出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀。不典型冠狀動(dòng)脈異常特點(diǎn)心電圖表現(xiàn)不典型：產(chǎn)生不典型心電圖改變的原因包括：冠狀動(dòng)脈的輕度痙攣導(dǎo)致的心肌缺血、損傷較輕；梗死范圍??；多處或?qū)?yīng)性梗死、多處小灶性梗死、內(nèi)膜下梗死以及伴室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；心室肥厚或預(yù)激綜合征等。小灶性梗死，梗死面＜2cm2時(shí)體表心電圖可反應(yīng)不出來(lái)。但隨時(shí)有加重的可能。

冠狀動(dòng)脈病變不典型：冠狀動(dòng)脈沒(méi)有明顯狹窄，冠狀動(dòng)脈的痙攣即可引起致命性心律失常，多見(jiàn)于年輕人發(fā)生冠狀動(dòng)脈異常。不典型冠狀動(dòng)脈異常結(jié)論：對(duì)于年輕患者出現(xiàn)不能用其他疾病解釋的胸、腹部不適應(yīng)高度重視，接診醫(yī)生不能單以此病人年齡輕，平素身體狀況好而警惕性不高。此類病人癥狀不典型，初期胸痛程度輕，或根本無(wú)胸痛癥狀，貌似“健康”，但可能因各種誘因致冠狀動(dòng)脈持續(xù)性痙攣或冠脈粥樣斑塊結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定破裂出血，血栓形成而阻塞冠脈。對(duì)懷疑冠狀動(dòng)脈異常的患者，應(yīng)立刻行心電圖、酶學(xué)檢查，在24～48h多次重復(fù)心電圖、酶學(xué)檢查，直到確診或排除，不因1～2次心電圖正常而排除冠心病的診斷，要?jiǎng)討B(tài)觀察心電圖及酶學(xué)變化。無(wú)痛性主動(dòng)脈夾層典型的主動(dòng)脈夾層首發(fā)癥狀為突發(fā)性、劇烈“撕裂樣”或“刀割樣”胸痛，持續(xù)不緩解。因癥狀劇烈具備特征性，且近年來(lái)發(fā)病率逐年增多，該病已逐漸引起臨床醫(yī)生的重視，故典型的主動(dòng)脈夾層漏診、誤診率逐漸下降。但越來(lái)越多的病例表明,主動(dòng)脈夾層的臨床癥狀較我們以前所認(rèn)識(shí)的更加變化多端,通常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，不出現(xiàn)劇烈的疼痛。無(wú)痛性?shī)A層的診斷對(duì)于我們說(shuō)是一個(gè)挑戰(zhàn)至今,對(duì)于無(wú)痛性主動(dòng)脈夾層的機(jī)理還沒(méi)有一個(gè)合理的解釋無(wú)痛性主動(dòng)脈夾層無(wú)痛性?shī)A層的病例通常伴隨有一系列的神經(jīng)或心血管癥狀或體征神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括:不能行走、間歇性雙下肢麻痹、進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)缺失、單側(cè)下肢麻木、聲音嘶啞等心血管系統(tǒng)表現(xiàn)差異較大,有暈厥、繼發(fā)于主動(dòng)脈瓣反流的呼吸困難、上腔靜脈阻塞綜合征等無(wú)痛性主動(dòng)脈夾層無(wú)痛性?shī)A層的可能機(jī)理：慢性?shī)A層,少量的血液進(jìn)入血管壁,僅使內(nèi)膜輕微凸入真腔

主動(dòng)脈外膜是神經(jīng)分布的地方,少量的外膜撕裂可避免疼痛

腦血管受累使病人對(duì)疼痛的感知能力下降;已發(fā)生的嚴(yán)重脊髓缺血使內(nèi)臟及脊髓丘腦喪失感知疼痛的能力；無(wú)痛性主動(dòng)脈夾層結(jié)論主動(dòng)脈夾層病情兇險(xiǎn)，變化迅速臨床表現(xiàn)多樣臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕，加深對(duì)這一疾病的認(rèn)識(shí)，盡量減少誤診的發(fā)生猝死高危疾病的篩查心臟及血管的常規(guī)檢查：心電圖、心電監(jiān)護(hù)心肌酶譜、心肌標(biāo)志物（肌鈣蛋白，肌紅蛋白，肌酸肌酶同工酶）、凝血常規(guī)B型鈉尿鈦（BNP)心臟及血管超聲心臟及血管可疑病例，除對(duì)上述檢查動(dòng)態(tài)復(fù)查外，還應(yīng)重點(diǎn)檢查：頭胸腹部臟器及血管的CT、MRI掃描核磁共振：診斷夾層的敏感性和特異性接近100%，缺點(diǎn)是檢查需要時(shí)間。血管造影檢查猝死的處理迅速識(shí)別，啟動(dòng)心肺復(fù)蘇程序依據(jù)2010年國(guó)際心肺復(fù)蘇指南盡早胸外心臟按壓，盡早除顫，盡早有效的高級(jí)生命支持1分鐘10死亡率4分鐘6分鐘8分鐘10分鐘608040黃金4分鐘100心肺復(fù)蘇三人組急救程序意識(shí)喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失判斷心臟驟停(判斷不超過(guò)10秒)醫(yī)生立即徒手胸外按壓醫(yī)生按壓部位:胸骨下1/2段或兩乳頭連線中點(diǎn)按壓深度:至少5cm按壓頻率:至少100次/分按壓與放松時(shí)間相等放松時(shí)手掌不離開胸壁應(yīng)用力、快速按壓持續(xù)徒手胸外按壓醫(yī)生護(hù)士A暢通氣道持續(xù)徒手胸外按壓醫(yī)生護(hù)士A呼吸球囊面罩行人工呼吸（8-10次/分)持續(xù)徒手胸外按壓醫(yī)生護(hù)士A呼吸球囊面罩行人工呼吸（8-10次/分)護(hù)士B連接心電監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備除顫儀護(hù)士B接診3分鐘內(nèi)非同步電復(fù)律一次(單相波選擇360J,雙相波選擇150～200J)除顫后立即徒手胸外按壓護(hù)士A呼吸球囊面罩行人工呼吸（8-10次/分)護(hù)士B建立靜脈通道醫(yī)生垂體后葉素40u,僅用1次，靜推腎上腺素1mg,3-5分鐘1次，靜推心肺復(fù)蘇機(jī)接替徒手胸外按壓護(hù)士A呼吸球囊面罩行人工呼吸（8-10次/分)護(hù)士B準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇機(jī)醫(yī)生每2分鐘檢查心律,如有室顫繼續(xù)除顫一次(能量選擇同前)除