失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范-編制說明

一、項目來源根據(jù)《廣西標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會關(guān)于下達(dá)2022年第七十三批團體標(biāo)準(zhǔn)制修訂項目計劃的通知》（桂標(biāo)協(xié)〔2022〕178號）文件精神，由南寧市第一人民醫(yī)院提出，南寧市第一人民醫(yī)院、青秀區(qū)人民醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院瑯東醫(yī)院共同起草的團體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》（項目編號2022-7301）已獲立項。二、項目背景及目的意義我國是當(dāng)今世界人口數(shù)最多的國家，人口老齡化問題隨著時間的推移逐步顯露。傳統(tǒng)家庭模式早已不能滿足養(yǎng)老需求，尤其是對失能、半失能老人。國家十分重視失能老人的健康管理。2021年，國務(wù)院出臺《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2021〕35號)中指出，“十四五”時期的發(fā)展目標(biāo)之一是積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略的制度框架基本建立，居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系加快健全。要做好與經(jīng)濟困難的高齡、失能老年人補貼以及重度殘疾人護理補貼等政策的銜接。2022年國家衛(wèi)生健康委等九部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開展社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能力提升行動的通知》。通知指出，重點為失能、慢性病、高齡、殘疾等老年人提供健康教育、預(yù)防保健、疾病診治、康復(fù)護理、安寧療護為主，兼顧日常生活照料的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。同時，廣西政府也出臺了一系列相關(guān)政策文件，以推動廣西失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級管理工作發(fā)展。2021年，《廣西壯族自治區(qū)國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》指出要構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，實現(xiàn)失能特困人員供養(yǎng)服務(wù)機構(gòu)縣域全覆蓋，完善經(jīng)濟困難高齡失能老年人補貼制度和特殊困難失能留守老年人探訪關(guān)愛制度。同年，《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西促進養(yǎng)老托育服務(wù)健康發(fā)展三年行動方案（2021—2023年）的通知（桂政辦發(fā)〔2021〕67號）》提出加強養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)行業(yè)管理，為長期失能的參保老年人提供更加精準(zhǔn)的生活照料和相關(guān)醫(yī)療護理，減輕家庭照護壓力，提升專業(yè)照護水平。并強調(diào)要增強家庭照護能力，完善家庭養(yǎng)老支持政策，將失能失智和高齡老年人家庭成員照護培訓(xùn)、經(jīng)濟困難高齡老年人居家適老化改造服務(wù)納入政府購買服務(wù)目錄。隨著經(jīng)濟社會快速發(fā)展，廣西人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻。截至2020年底，我區(qū)常住人口數(shù)為5012.68萬人，其中，60周歲及以上老年人口為836.38萬人，占比為16.69%；65周歲及以上老年人口為611.41萬人，占比為12.2%。廣西成為進入人口老齡化社會最早、老年人口最多的少數(shù)民族自治區(qū)。主要呈現(xiàn)出老年人口規(guī)模大、高齡化程度高、失能、半失能、空巢等困難老年人數(shù)量多等特點。增齡伴隨的認(rèn)知、運動、感官功能下降以及營養(yǎng)、心理等健康問題日益突出，失能老年人數(shù)量持續(xù)增多，老齡健康工作面臨巨大挑戰(zhàn)。當(dāng)前我區(qū)人口老齡化形勢嚴(yán)峻，據(jù)統(tǒng)計現(xiàn)有區(qū)內(nèi)失能老人120多萬人，占老年人口的16%。因此，為規(guī)范失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理要求，提升能老年人照護服務(wù)水平，提高失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理效率，制定團體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》十分必要，這也將對失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理以及對廣西養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)高質(zhì)量、同質(zhì)化的發(fā)展產(chǎn)生重要意義。三、項目編制過程（一）成立標(biāo)準(zhǔn)編制工作組團體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》項目任務(wù)下達(dá)后，由南寧市第一人民醫(yī)院牽頭組織成立了標(biāo)準(zhǔn)編制工作組，制定了標(biāo)準(zhǔn)編寫方案，明確任務(wù)職責(zé)，確定工作技術(shù)路線，開展標(biāo)準(zhǔn)研制工作。具體編制工作由南寧市第一人民醫(yī)院組成的標(biāo)準(zhǔn)編制工作組負(fù)責(zé)。編制工作組下設(shè)三個小組，分別是資料收集組、草案編寫組、標(biāo)準(zhǔn)實施組。資料收集組：負(fù)責(zé)國內(nèi)關(guān)于失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范文獻資料的查詢、收集和整理工作，查閱現(xiàn)存關(guān)于失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范的研究以及國內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的制定。草案編寫組：負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)立項、征求意見、審定、報批等階段的標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明的起草工作，包括標(biāo)準(zhǔn)制定過程各階段標(biāo)準(zhǔn)文本及相關(guān)材料的修改和完善。標(biāo)準(zhǔn)實施組：負(fù)責(zé)團體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后，組織相關(guān)部門、醫(yī)療機構(gòu)等，開展標(biāo)準(zhǔn)宣貫培訓(xùn)會，對標(biāo)準(zhǔn)進行研討和詳細(xì)解讀，使相關(guān)人員了解標(biāo)準(zhǔn)，熟悉標(biāo)準(zhǔn)，并能熟練運用標(biāo)準(zhǔn)；為確保標(biāo)準(zhǔn)的實施效果和綜合運用率，對標(biāo)準(zhǔn)實施情況進行總結(jié)分析，對標(biāo)準(zhǔn)提出持續(xù)改進意見。收集整理文獻資料通過資料收集組對文獻資料的收集和整理，草案編寫組主要參考了以下國內(nèi)相關(guān)的期刊書籍。DB22/T2440-2016失能老年人居家長期照護服務(wù)規(guī)范DB34/T4183-2022失能老年人家庭照護培訓(xùn)指南DB3401/T226—2021居家養(yǎng)老失能老年人照護服務(wù)DB4205/T93-2022失能老年人居家照護服務(wù)規(guī)范廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案（三）研討確定標(biāo)準(zhǔn)主體內(nèi)容，形成草案標(biāo)準(zhǔn)編制工作組在對收集的資料進行整理研究之后，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組召開了標(biāo)準(zhǔn)編制會議，對標(biāo)準(zhǔn)的整體框架結(jié)構(gòu)進行了研究，并對標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵性內(nèi)容進行了初步探討。經(jīng)過研究，標(biāo)準(zhǔn)的主體內(nèi)容確定為失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范的基本要求、聯(lián)動工作機制、信息平臺建設(shè)、檔案管理、質(zhì)量監(jiān)管與評價等。調(diào)研，形成草案、征求意見稿南寧市第一人民醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防保健、康復(fù)于一體的大型三級甲等綜合醫(yī)院，是廣西醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院和廣西醫(yī)科大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，同時也是衛(wèi)生部國際緊急救援中心網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院、中國高級卒中中心聯(lián)盟醫(yī)院、全國首批百姓放心醫(yī)院、廣西五一勞動獎?wù)芦@得醫(yī)院。按照“健康中國2030”藍(lán)圖規(guī)劃，在南寧市委、市政府正確領(lǐng)導(dǎo)下，2020年9月17日成立了以我院作為中心醫(yī)院，21家醫(yī)療機構(gòu)組建的醫(yī)療集團，下轄1家中心醫(yī)院，6家二級醫(yī)院，12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2家養(yǎng)老院。醫(yī)院現(xiàn)有58個臨床科室、18個醫(yī)技科室、28個職能科室。擁有自治區(qū)臨床重點?？?1個，廣西醫(yī)療衛(wèi)生重點學(xué)科1個，自治區(qū)婦幼健康重點學(xué)科2個，南寧市重點學(xué)科4個，南寧市臨床特色優(yōu)勢專科1個，南寧市質(zhì)控中心5個，南寧市心血管疾病診療中心、南寧市危重孕婦救治中心、廣西住院醫(yī)師培訓(xùn)基地、廣西全科醫(yī)師培訓(xùn)基地、廣西醫(yī)科大學(xué)碩士研究生聯(lián)合培養(yǎng)基地、全國首批醫(yī)養(yǎng)照護專項技能培訓(xùn)考核基地、廣西護理學(xué)會?？谱o士培訓(xùn)臨床實踐基地等13個臨床培訓(xùn)基地，臨床護理專業(yè)為自治區(qū)重點學(xué)科，年培育醫(yī)療護理人才600余人次。近年來，醫(yī)療集團投入4000余萬元用于信息化改造，集團內(nèi)各醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)間基本實現(xiàn)了信息互聯(lián)互通，累計開展遠(yuǎn)程診療20000次，居全市之首。同時，我院積極創(chuàng)新探索，為打通連接醫(yī)療機構(gòu)和家庭照護的最后一公里，率先在區(qū)內(nèi)試點開展延續(xù)護理和“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”。依托醫(yī)療集團優(yōu)勢地位，形成了覆蓋醫(yī)院-社區(qū)-養(yǎng)老機構(gòu)和家庭的閉環(huán)式護理服務(wù)體系，形成了區(qū)內(nèi)外具有影響力的居家延續(xù)護理品牌。2019年10月啟動居家延續(xù)護理服務(wù)工作以來，共產(chǎn)生居家護理訂單2122次，累計服務(wù)護理患者800余人次。提供線上和電話健康咨詢共計兩萬三千余人次。居家護理客戶現(xiàn)場滿意度及電話回訪滿意度均為100%。搭建了分級診療轉(zhuǎn)診、居家護理、養(yǎng)老需求的患者在市一醫(yī)療集團內(nèi)進行合理分流的紐帶和橋梁，一年來協(xié)助上轉(zhuǎn)下送醫(yī)療機構(gòu)及集團養(yǎng)老院的群眾共計200余人次。在開展居家延續(xù)護理實踐的過程中，為保證服務(wù)品質(zhì)，提升服務(wù)質(zhì)量，相繼制定出臺了《南寧市第一人民醫(yī)院延續(xù)護理服務(wù)工作方案》及《延續(xù)護理服務(wù)工作推進實施細(xì)則》，出臺了延續(xù)護理服務(wù)相關(guān)的16項制度職責(zé)，26項護理工作流程，十余項應(yīng)急預(yù)案，確立了42項服務(wù)項目，居家護理服務(wù)考核評價標(biāo)準(zhǔn)50余項。先后接待廣東、山東、河南、江蘇等省市30余家醫(yī)療、養(yǎng)老機構(gòu)到我院參觀交流，多次在區(qū)內(nèi)外學(xué)術(shù)會議上分享經(jīng)驗。作為南寧市首批試點單位，參與南寧市衛(wèi)健委“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”方案及實施細(xì)則的制定，為全區(qū)提供了可推廣復(fù)制的寶貴經(jīng)驗。通過前期的建設(shè)，南寧市第一人民醫(yī)院醫(yī)療集團初步形成了一二三級醫(yī)療機構(gòu)上下聯(lián)動，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有機統(tǒng)一的全過程全生命周期的健康照護體系。2022年11月～12月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組深入到南寧市第一人民醫(yī)院、青秀區(qū)人民醫(yī)院、南寧市第一人民醫(yī)院瑯東醫(yī)院等進行實地調(diào)研工作，查閱了大量的國內(nèi)文獻資料，對失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理的相關(guān)文件進行系統(tǒng)總結(jié)。形成了標(biāo)準(zhǔn)的基本構(gòu)架，對主要內(nèi)容進行了討論并對項目的工作進行了部署和安排。2022年1月～2月，在前期工作的基礎(chǔ)之上，通過理清邏輯脈絡(luò)，整合已有參考資料中有關(guān)失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理的資料，并結(jié)合失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理實際操作的基礎(chǔ)上，按照簡化、統(tǒng)一等原則編制完成團體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》（草案）。2023年3月～4月，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組深入?yún)^(qū)內(nèi)具有代表性的醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理模式進行實地調(diào)研學(xué)習(xí)。通過實地調(diào)研，掌握了關(guān)于失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理的具體要求。在開展實地調(diào)研的基礎(chǔ)上，標(biāo)準(zhǔn)編制工作組多次組織召開座談會，就標(biāo)準(zhǔn)文本主要技術(shù)內(nèi)容進行討論，收集標(biāo)準(zhǔn)修改意見，會后根據(jù)座談討論情況對標(biāo)準(zhǔn)草案進行反復(fù)修改完善，最終形成團體標(biāo)準(zhǔn)《失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范》（征求意見稿）及其編制說明。四、標(biāo)準(zhǔn)制定原則（一）實用性原則本文件是在充分收集相關(guān)資料，分析當(dāng)前現(xiàn)狀、調(diào)研的實際情況，在現(xiàn)有文獻中參考與失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范相關(guān)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年經(jīng)驗而總結(jié)起草的。符合當(dāng)失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理的需要，有利于行業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，具有較強的實用性和可操作性。（二）協(xié)調(diào)性原則本文件編寫過程中注意了與失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理規(guī)范相關(guān)法律法規(guī)的協(xié)調(diào)問題，在內(nèi)容上與現(xiàn)行法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)協(xié)調(diào)一致。（三）規(guī)范性原則本文件嚴(yán)格按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的要求和規(guī)定編寫本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容，保證標(biāo)準(zhǔn)的編寫質(zhì)量。（四）前瞻性原則本文件在兼顧當(dāng)前區(qū)內(nèi)失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理現(xiàn)實情況的同時，還考慮到了失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理快速發(fā)展的趨勢和需要，在標(biāo)準(zhǔn)中體現(xiàn)了個別特色性、前瞻性和先進性條款，作為對醫(yī)院-社區(qū)-家庭開展失能老年人聯(lián)動運行管理的指導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)的主要指標(biāo)及依據(jù)來源本標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)包括：術(shù)語和定義、基本要求、聯(lián)動工作機制、信息平臺建設(shè)、安全應(yīng)急管理、檔案管理。標(biāo)準(zhǔn)主要指標(biāo)及依據(jù)來源說明如下：（一）術(shù)語和定義《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》明確老年人是指六十周歲以上的公民，根據(jù)目前區(qū)內(nèi)實際提供的居家失能老人分級照護服務(wù)要求，明確“失能老人”的定義為：年齡大于60歲、喪失生活自理能力的人。來源：《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》（二）基本要求1、醫(yī)院依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）中對服務(wù)主體的醫(yī)療機構(gòu)資質(zhì)要求，明確了醫(yī)院需取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》應(yīng)已登記家庭病床、巡診、社區(qū)護理等服務(wù)方式，已開展家庭病床服務(wù)或已開展護理巡診服務(wù)或護理服務(wù)已延伸至社區(qū)和家庭（含出院后延續(xù)護理服務(wù)），醫(yī)院具備或已依托可提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”線上申請、跟蹤、評價等服務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺。來源：人員資質(zhì)主要參考《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）中對人員資質(zhì)的要求，明確了護士應(yīng)取得《中華人民共和國執(zhí)業(yè)護士證書》，并能在全國護士電子注冊系統(tǒng)中查詢，同時至少具備5年以上臨床護理工作經(jīng)驗、具備護師及以上職稱等，為確保護士的資質(zhì)及服務(wù)質(zhì)量，同時方便管理，派出的護士應(yīng)為在本機構(gòu)的注冊護士；為確保護士能夠按規(guī)范、按要求為失能老年人提供照護服務(wù)，醫(yī)院需制定失能老年人院外上門計劃和居家長期照護服務(wù)規(guī)范和要求，并明確服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)并予以公開，同時為對服務(wù)質(zhì)量進行持續(xù)改進，應(yīng)建立居家照護評價機制，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與第三方上門服務(wù)機構(gòu)居家照護質(zhì)量與滿意度開展評價，對服務(wù)質(zhì)量進行檢查和抽查，及時處理投訴。來源：2、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心機構(gòu)資質(zhì)和人員資質(zhì)方面，主要是參考《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）的要求，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和人員資質(zhì)提出相應(yīng)的要求。來源：來源：為更好的向失能老年人提供聯(lián)動照護服務(wù)，給失能老年人家庭成員提供照護知識教育和培訓(xùn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)配合中心醫(yī)院開設(shè)?？崎T診，組織轄區(qū)內(nèi)失能老年人家庭成員咨詢與會診，同時定期評估轄區(qū)內(nèi)居家患者家庭照護需求等信息，持續(xù)改進居家照護服務(wù)質(zhì)量。3、家庭依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組在失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護管理工作經(jīng)驗確定，家庭需為失能老年人提供居家照護服務(wù)，在居家照護過程中若出現(xiàn)問題，應(yīng)及時與社區(qū)醫(yī)院和醫(yī)院聯(lián)系，配合醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院的聯(lián)動護理計劃實施、家庭隨訪、各項檢查、護理以及開展各項活動。（三）聯(lián)動工作機制1、聯(lián)動機制依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組的工作經(jīng)驗，通過開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動護理服務(wù)，解決了患者不用來醫(yī)院就能得到及時的治療和護理的問題，同時也節(jié)省患者及家屬的時間和減少經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，解決患者無需來院就診就可解決護理問題的實際困難，提供便捷的護理服務(wù)，得到了社會的認(rèn)可，因此確定了失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動機制。2、聯(lián)動要求起草單位近年來采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動照護模式為800余人次提供照護服務(wù)，服務(wù)得到患者及患者家屬一致好評，據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組統(tǒng)計，居家護理患者現(xiàn)場滿意度為100%，居家護理患者電話回訪滿意度100%，標(biāo)準(zhǔn)編制組通過總結(jié)近年來的失能老年人醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級聯(lián)動照護經(jīng)驗，對醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭提出了如下聯(lián)動要求：（1）醫(yī)院廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）提出開展照護前應(yīng)對患者進行綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果制定護理計劃，因此提出醫(yī)院的聯(lián)動要求包括對患者出院前的身體狀況及護理需求進行評估、根據(jù)患者情況初步擬定居家照護方案、與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)護士交接居家照護方案，從而指導(dǎo)涉及照護醫(yī)院-社區(qū)-家庭照護人員開展居家照護工作，以便居家照護工作有序進行。來源：（2）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過標(biāo)準(zhǔn)編制工作組在前期實地調(diào)研，并結(jié)合起草單位近年來服務(wù)護理患者800余人次的工作經(jīng)驗，為了讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心掌握并了解患者身體狀況以及照護需求，更好的為患者提供居家照護服務(wù)，因此提出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院居家照護團隊成員共同完成首次上門評估，并按照居家照護方案提供上門服務(wù)及指導(dǎo)，同時根據(jù)患者的身體狀況和居家照護需求動態(tài)調(diào)整照護方案；若患者病情出現(xiàn)變化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心視情況需要可聯(lián)合醫(yī)院居家照護團隊修改居家照護方案、或協(xié)助聯(lián)系上級醫(yī)院提供居家上門服務(wù)、或協(xié)助服務(wù)對象向上級醫(yī)院申請急會診、緊急救治。（3）家庭依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)編制組的工作經(jīng)驗確定，提出在患者轉(zhuǎn)至家庭后，由家庭照護者根據(jù)居家照護方案進行照護并反饋問題，配合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展相關(guān)活動，必要時，可通過網(wǎng)絡(luò)平臺選擇專業(yè)居家照護服務(wù)。當(dāng)家庭照護能力不能滿足服務(wù)對象需要時，可選擇將服務(wù)對象送至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或醫(yī)院進一步治療。（四）信息平臺建設(shè)根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）提出要強化互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)平臺管理要求，為給患者提供更有效的健康監(jiān)護平臺的健康管理系統(tǒng)，將醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭相結(jié)合，為三者提供更有效、更準(zhǔn)確的交互平臺，根據(jù)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭的使用角度不同，提出了信息平臺應(yīng)包括但不限于在線簽約、健康檔案查詢、健康資訊推送、在線問診、在線接診、向上轉(zhuǎn)診、向下轉(zhuǎn)診等內(nèi)容。來源：（五）安全應(yīng)急管理依據(jù)《廣西壯族自治區(qū)“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”試點工作實施方案》（桂衛(wèi)辦發(fā)〔2020〕61號）提出制定醫(yī)療風(fēng)險防范制度、糾紛投訴處理程序、不良事件防范和處置流程等，同時結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)編制組的經(jīng)驗提出了醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)醫(yī)院應(yīng)建立安全應(yīng)急預(yù)案并定期演練，安全應(yīng)急預(yù)案應(yīng)