華北理工兒科護理學(xué)教案第11章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理

教案正文

授課章節(jié)第十二章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理

授課對象2009級護理專業(yè)本科層次授課時數(shù)lOOmin

西四201

授課時間第4教學(xué)周周五授課地點

教學(xué)課型理論課（J）實驗課（）見習(xí)（）其它（）

知識目標(biāo)：1.重點掌握急性腎小球腎炎和腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、護理診斷及護理措施。

2.熟悉急性小球腎炎、腎病綜合征的診斷和治療原則。

教學(xué)目標(biāo)3.了解小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點，急性腎小球腎炎、腎病綜合征的病因與發(fā)病

與要求機理。

能力目標(biāo)：1.能夠針對腎病綜合征和急性腎小球腎炎的疾病特點，向家長作合理的健康教育。

2.能夠?qū)γ谀蛳到y(tǒng)疾病患兒實施恰當(dāng)?shù)淖o理。

教學(xué)重點教學(xué)重點：急性腎小球腎炎和腎病綜合征的定義、臨床表現(xiàn)及護理

與難點教學(xué)難點：急性腎小球腎炎和腎病綜合征的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)

教學(xué)方法：本次課程涉及到講授法、案例教學(xué)法、圖片、演示法、啟發(fā)法、導(dǎo)入法等多種教

教學(xué)方法學(xué)方法的綜合運用。

與手段教學(xué)手段：現(xiàn)場教學(xué)、多媒體教學(xué)；

講授法+圖片：

講授法+病例法。

教材：崔琰主編.《兒科護理學(xué)》.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2012.（國家“十二五”規(guī)

教材與

劃教材）

教具

教具：課件、多媒體設(shè)備、掛圖。

專業(yè)詞匯急性腎小球腎炎(acuteglomerulonephritis,AGN)、腎病綜合征(nephroticsyndrome,NS)

引言部分：復(fù)習(xí)二次課內(nèi)容，圖片導(dǎo)入本次課內(nèi)容，介紹教學(xué)目標(biāo)以及重難點。5分鐘

基本部分：90分鐘

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點10分鐘

1.解剖特點〈5分鐘〉

2.生理特點〈5分鐘〉

第二節(jié)急性腎小球腎炎40分鐘

教學(xué)內(nèi)容1.原發(fā)性腎小球腎炎分類〈5分鐘》

2.病因和發(fā)病機制（S分鐘〉

與3.臨床表現(xiàn)〈10分鐘》

時間分配4.輔助檢查（5分鐘〉

5.治療要點和預(yù)防（5分鐘》

6.護理（*）〈10分鐘》

第三節(jié)、腎病綜合征4（）分鐘

1.概念〈5分鐘）

2.病因和發(fā)病機制（7分鐘》

3.臨床表現(xiàn)〈8分鐘〉

4.輔助檢查〈5分鐘〉

5.治療要點〈5分鐘〉

6.護理（*）（1（）分鐘〉

結(jié)束部分：總結(jié)本次課內(nèi)容，及教學(xué)的重難點。5分鐘

【思考題】

說出急性腎小球腎炎和腎病綜合征臨床表現(xiàn)的異同及護理要點。

【作業(yè)題】病例分析

主訴：顏面浮腫、尿少1周

病史：女，9歲，3周前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，伴非噴射性嘔吐，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所肌注退熱藥，

熱退。1周前出現(xiàn)顏面水腫，以雙眼瞼明顯，無嫗干、四肢浮腫，伴尿少，尿呈濃茶色，為進

一步診治來我院就診。輔助檢查：血常規(guī)、血生化和腎功能均正常，尿常規(guī)如下：尿蛋白（++）；

白細胞3~5個/HP：紅細胞滿視野，ASO（抗鏈球菌溶血素0）＞800u/l：補體C3Vo.08g/l

1.該患兒疾病的診斷和依據(jù)分別是什么？

2.如何對該患兒制定護理計劃？

教案附頁

授課內(nèi)容目的教法時間注解

第十一章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理

引言部分

復(fù)習(xí)講授法5min

復(fù)習(xí)上次課內(nèi)容，案例導(dǎo)入本次課內(nèi)容，介紹教

引入新導(dǎo)入式

學(xué)目標(biāo)以及重難點。內(nèi)容啟發(fā)式

基礎(chǔ)部分

第一節(jié)小兒泌尿系統(tǒng)解剖生理特點

（一）解剖特點

1.腎小兒腎相對越大，位置較低，嬰兒期腎

下極位于第4腰椎水平，故3歲以內(nèi)健康小兒腎（尤

其右腎）較年長兒容易捫及。

2.輸尿管嬰幼兒輸尿管長而彎曲，管壁肌肉

了解講授法

及彈力纖維發(fā)育不全，故易擴張受壓及扭曲，容易造介紹小兒泌尿系統(tǒng)特點，

舉例法

成尿潴留而引起泌尿道感染。因尿道特點，護理中應(yīng)勤

3.膀胱嬰兒膀胱位置相而較高，腹部觸診易換尿布，勿使糞便污染陰

部。

捫到膀胱lOmin

4.尿道女嬰尿道較短，新生女嬰尿道僅長1

cm,外口暴露，且接近肛門，因此易受污染引起上

行性感染。男嬰尿道雖較長，但常有包莖，污垢積聚

時也可致上行性細菌感染。

（二）生理特點

新生兒出生時腎小球濾過率低，生后1周時為成人的排尿反射

i/4,3—6個月為成人的1/2,6—12月為成人的MT

3/4,皆小管重吸收、排泄、濃縮和稀釋功能均不成

熟，對水電解質(zhì)的調(diào)節(jié)差。在應(yīng)激狀態(tài)下，往往不能

作出相應(yīng)的反應(yīng)，容易發(fā)生鈉潴留和水腫。新生兒對講授法

藥物排泄功能差，用藥種類及劑量均應(yīng)慎重選擇。

（三）小兒排尿及尿液特點金靛氫候J醫(yī)園

1.小兒排尿特點

（1）排尿次數(shù)：93%新生兒在生后24h內(nèi)開始排

尿，99%在48小時內(nèi)排尿。小兒膀胱小，尿次較成

人多，隨著年齡的增長，排尿次數(shù)逐漸減少成人尿次。

（2）尿量：新生兒正常尿量為每小時1?3ml/

kg；正常每日尿量（m1）約為（年齡-1）X100+400°

新生兒學(xué)齡前兒童學(xué)旨'糊酸法方和舉例》:解,方便

系統(tǒng)疾病

每小時＜1.0ml每日尿量＜300ml每日尿1每

少尿

/舉例法k

/kg/d掌握

每小時v0.5ml每日尿量＜50ml/每日尿有i：＜50ml/每=1尿量＜50ml/

無尿

/kgddd

（3）排尿控制：一般至3歲左右小兒已能控制排

尿（3歲以前排尿由低位脊髓神經(jīng)注制，3歲以后排尿

r

念工W小蛛*大的，機制

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講授法

撈芍+1，曇翩賒―?喊,臆即

圖片

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躺愉物一?楙鼬,繇加耀翻喇瞬

圖片簡要說明病理改變1

三、臨床表現(xiàn)

特點：輕者甚至無臨床癥狀，僅于尿檢時發(fā)生異常；

重者在病期兩周以內(nèi)可出現(xiàn)循環(huán)充血、高血壓腦病、

講授法

急性腎衰竭而危及生命。圖片

（一）前驅(qū)表現(xiàn)舉例法

掌握

有感染病史，秋、冬季是呼吸道感染，約1—2周后

發(fā)?。幌那飫t為皮膚感染，發(fā)病約2?3周。

（-）典型表現(xiàn)血尿、水腫、高血壓

1.水腫少尿最常見和最早出現(xiàn)的癥狀。70%

重點講解各臨床表現(xiàn)

患兒有水腫，

其特點：3）初為晨起雙瞼水腫，接著發(fā)展至

軀干、四肢、甚或遍及全身。（2）水腫多數(shù)為非凹陷

性，輕中度水腫。（3）在水腫同時尿量明顯減少，嚴

前驅(qū)B染

重者無尿。（4）水腫一般丁病程2?3周內(nèi)消退，尿主要是分喙遣惠燉.電庾帙體會常見

量隨之增多。其次為膝皮京?皮膜費染，保犯霍紅萍

2.血尿起病幾乎都有血尿，輕者僅有鏡下血前驅(qū)表現(xiàn)?一感染

尿，約30%?50%患兒有肉眼血尿，呈茶褐色或煙

蒂水樣（酸性尿），也可呈洗肉水樣（中性或弱堿性尿）。

3.高血壓約30%?70%可有高血壓。一般在

1?2周內(nèi)隨尿量增多而恢復(fù)正常。

（三）嚴重并發(fā)癥

部分患兒在病期2周內(nèi)可出現(xiàn)下列嚴重癥狀。

1.嚴重循環(huán)允血表現(xiàn)為明顯氣急、端坐呼吸、

頻繁咳嗽、咯粉紅色泡沫痰；聽診：兩肺布滿濕啰音，日猩紅熱1

心率增快，有時可出現(xiàn)奔馬律；外周靜脈壓升高。危

重病例可因急性肺水腫于數(shù)小時內(nèi)死亡。原因：水鈉

潴用，血漿容量增加而出現(xiàn)循環(huán)充血。（類似于護基結(jié)合圖片講本病所導(dǎo)致的

的輸液反應(yīng)中的急性肺水腫，護理處理方法相似）

一系列臨床表現(xiàn)。

2.高血壓腦病出現(xiàn)煩躁不安、劇烈頭痛、惡講授法

心嘔吐、甚至驚厥和昏迷等癥狀。若能及時控制血壓，

癥狀可迅速消失。原因：血壓驟升，超過腦血管代償

性收縮機制，使腦組織血液灌注急劇增多而致腦水

腫，

3.急性腎衰竭表現(xiàn)為：嚴重少尿或無尿，氮

致血癥，電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒癥狀。一般持續(xù)

3—5日，在尿量逐漸增多后，病情好轉(zhuǎn)。

（四）非典型表現(xiàn)

1.無癥狀病例臨床沒有明顯表現(xiàn)，僅尿檢有

輕度改變。

2.胃外癥狀性腎炎患兒有水腫和（或）高血壓，

有時甚至出現(xiàn)高血壓腦病或嚴重循環(huán)充血，但尿改變

輕微或尿檢正常二

3.具腎病表現(xiàn)的急性腎炎以急性腎炎起病，

但水腫和蛋白尿突出，呈腎病綜合征表現(xiàn)。

四、輔助檢查

1.尿液尿蛋白+?+++之間，鏡下見大量紅細

胞，

2.血液

血清抗鏈球菌抗體（如抗鏈球菌溶血素O、抗透

明質(zhì)酸酶、抗脫氧核糖核酸酶）升高，提示新近鏈球

菌感染，是診斷鏈球菌感染后腎炎的依據(jù)。

熟悉

五、治療要點本病為自限性疾病，無特異療法，

主要是對癥處理。

治療原則：休息、限鹽、利尿、降壓及清除殘存病

灶，

1、一般處理

1）休息：急性期臥床休息至臨床癥狀消失，如

水腫消退，血壓正常，肉眼血尿消失。一講授法

舉例

般臥床2周（同時也是護理重點）。

2）飲食：水腫高血壓者一一限鹽；氮質(zhì)血癥者

——限蛋白；尿少，循環(huán)充血者一一限水。

2、對因處理

抗生素：一般應(yīng)用青霉素肌注7—10天；青霉素

過敏者改用紅霉素，避免使用腎毒性藥物。

3.對癥治療

（1）利尿：是治療本病的關(guān)鍵。藥物用氫氯噬

嗪（口服），速尿（吠塞米）肌注或靜推。

（2）降壓：用硝本地平和卡托普利。若出現(xiàn)高血

壓腦病，應(yīng)首選梢普納，快速降壓（避光靜滴），同

時使用速尿脫水，地西泮解痙。

（3）嚴重循環(huán)充血：除利尿降玉（速尿+硝普納）

外，可適當(dāng)使用快速強心藥，如毛花式丙等。

（4）急性腎功能衰竭：主要的治療目標(biāo)：使患兒

能度過少尿期（腎衰期），使少尿引起的內(nèi)環(huán)境紊亂減

少至最小程度。主要措施處理水過多、高鉀血癥和低

鈉血癥等危及生命的水、電解質(zhì)紊亂，必要時采用透

析治療。

六、護理評估詢問感染病史、水腫血尿情況、尿

量情況，觀察患兒有無嚴重并發(fā)癥，了解患兒及家

長對本病的認識程度。

1.健康史詢問患兒病前1一4周有無上呼吸道

或皮膚感染史，目前有無發(fā)熱、乏力、頭痛、嘔吐及

食欲下降等全身癥狀；若主要癥狀為水腫或血尿，應(yīng)

了解水腫開始時間、持續(xù)時間、發(fā)生部位、發(fā)展順序

及程度。了解患兒24小時排尿次數(shù)及尿量、尿色。

詢訶目前藥物治療情況，用藥的種類、劑量、療效及

副作用等。

2.身體狀況重點評估患兒目前的體征,包括

一般狀態(tài)，如神志、體位、呼吸、脈搏、血壓及體重

等,檢查水腫的部位、程度及指壓跡，有無頸靜脈怒講授法

張及肝大，肺部有無啰音，心率是否增快及有無奔馬

律等。掌握

分析實驗室檢查結(jié)果，注意芍無血尿、蛋白尿;

有無低補體血癥及抗鏈球菌溶血素"O”增高：血漿

尿素氮、肌肝升高等。

3.心理社會狀況了解患兒及家長的心態(tài)及對

本病的認識程度?；純憾酁槭查L兒，心理壓力來源較

舉例說明心理護理的重要

多，除因疾病和治療對活動及飲食嚴格限制的壓力

性，如患兒因用好上腺糖皮

外，還有來自家庭和社會的壓力，如中斷了口常與同質(zhì)激素治療引起形象改變

伴的玩耍或不能上學(xué)而擔(dān)心學(xué)習(xí)成績下降等,會產(chǎn)生會產(chǎn)生自卑心理

緊張、憂慮、抱怨等心理，表現(xiàn)為情緒低落、煩躁易

怒等。家長因缺乏本病的有關(guān)知識，擔(dān)心轉(zhuǎn)為慢性腎

炎影響患兒將來的健康，可產(chǎn)生焦慮、失望等心理,

渴望尋求治療方法，愿意接受健康指導(dǎo)并與醫(yī)務(wù)人員

合作。學(xué)齡期患兒的老師及同學(xué)因缺乏本病的有關(guān)知

識，會表現(xiàn)出過度關(guān)心和憐憫，會忽略對患兒的心理

支持，使患兒產(chǎn)生自卑心理。

七、常見護理診斷與合作性問題

1.體液過多與腎小球濾過率下降，水鈉潴留

有關(guān)。

2.活動無耐力與水腫、血壓升高有關(guān).

3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與水腫導(dǎo)致消

化功能下降及限鹽飲食有關(guān)

4.潛在并發(fā)癥高血壓腦病、嚴重循環(huán)充血、

急性腎衰竭。

5.知識缺乏與患兒及家長缺乏本病的護理知

識有關(guān)。掌握

八、護理措施要點：休息活動，飲食管理、限制

水鹽，用藥管理，病情觀察。

1.休息、利尿、控制水鹽攝入

(1)休息活動原則：循序漸進

1)一般起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息，待水腫消退、

強調(diào)休息和活動的原則

血壓降至正常、肉眼血尿消失后，可下床輕微活動或

戶外散步，后依病情可適當(dāng)增加活動量。

2）尿常規(guī)僅能檢出少量紅細胞、蛋白質(zhì)、血沉

正常后可上學(xué)，但需避免體育活動

3）尿常規(guī)正常3個月后可恢復(fù)正?；顒雍蜕睢?/p>

休息的目的：可減輕心臟負擔(dān)，改善心功能，增加

心排血最，使腎血流最增加，提高腎小球濾過率，減

少水鈉潴留，減少潛在并發(fā)癥發(fā)生；同時又由于靜脈

壓下降，降低了毛細血管血壓，而使水腫減輕。

（2）飲食管理：原則是依據(jù)患者的癥狀靈活調(diào)節(jié)

水、鹽、蛋白質(zhì)的攝入，既保證有利于疾病康復(fù)，

又保訐能維持兒童正常牛長發(fā)育需要的營養(yǎng).

1）尿少水腫時期，限制鈉鹽攝人，嚴重病例鈉鹽限講授法

制于每日60?120mg/kg

2）有氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)的人量，用優(yōu)質(zhì)蛋白，

每日0.5g/kg

3）一般不必嚴格限水，除非嚴重少尿或循環(huán)充血

4）供給高糖飲食以滿足小兒熱量的需要

5）在尿量增加、水腫消退、血壓正常后，可恢復(fù)正

常飲食，以保證小兒生長發(fā)育的需要。

（3）利尿、降壓遵醫(yī)囑給予利尿劑、降壓藥。

1）應(yīng)用利尿劑前后注意觀察體重、尿量、水腫變

化并作好記錄，尤其是靜脈注射吠塞米后要注意有無

大量利尿、脫水和電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象

2）應(yīng)用硝普鈉應(yīng)新鮮配制，放置4小時后即不能

再用，整個輸液系統(tǒng)須用黑紙或鋁箔包裹遮光。快速

降壓時必須嚴密監(jiān)測血壓、心率：和藥物副作用。

2.觀察病情變化強調(diào)觀察要點：患兒尿量

（1）觀察尿量、尿色,準確記錄24小時出入水量增加，肉眼血尿消失，提

應(yīng)用利尿劑時每口測體重，每周留尿標(biāo)本送尿常規(guī)檢示病情好轉(zhuǎn).如尿量持續(xù)

查2次。減少，出現(xiàn)頭痛、惡心、

（2）觀察血壓變化，若出現(xiàn)血壓突然升高、劇烈嘔吐等，要警惕急性腎功

頭痛、嘔吐、眼花等，提示高血壓腦病，除降壓外需能衰竭的發(fā)生。

鎮(zhèn)靜，腦水腫時給脫水劑。

（3）密切觀察呼吸、心率、脈搏等變化，警惕嚴

重循環(huán)充血的發(fā)生。如發(fā)生循環(huán)充血將患兒安置于半

臥位、吸氧，遵醫(yī)囑給予強心藥,

3.健康教育要點

U）向患兒及家長宣傳本病是一種自限性疾

病，解除其心理焦慮等心理。

（2）患病前2周，強調(diào)限制患兒活動，囑其臥

床休息。（控制病情進展的重要措施，關(guān)鍵階段）

（3）注意根據(jù)季節(jié)做好防護措施，避免呼吸道

和皮膚感染。一旦發(fā)生，應(yīng)及早應(yīng)用抗生素徹底治療。

（參考上感的健康教育）

第三節(jié)腎病綜合征

一、概述

1、定義:腎病綜合癥（nephroticsyndrome,NS）是由

于多種病因造成腎小球基底膜通透性增高，大量血漿

掌握

蛋白從尿中丟失引起的一組臨床癥候群.

2、臨床四大特點：大量蛋白尿（尿蛋白定性＞+++,24h

定量＞50mg/kg,最根本的病理生理改變，是引起其他

三大癥的基本原因）、低白蛋白血癥、高膽固醇血癥和

不司程度的水腫。

3、小兒時期絕大多數(shù)＞90%以上為原發(fā)性腎病綜合征。

通過動面形象講解腎小球

二、病因和發(fā)病機制

圖片濾過屏障與蛋白尿形成

目前病因尚未明確,多認為與機體的免疫功能異常有

PPI動

關(guān)（如急性腎炎引起腎小球濾過膜損傷等）畫

（備注：F惑兒起病或復(fù)發(fā)前常有前驅(qū)期的感染癥狀，40min

尤其是呼0殳道感染，McDonald曾做前瞻性研究發(fā)現(xiàn)近

70%亞發(fā)1底有上呼吸道感染）

三、病理々E理

核心：大』支蛋白尿（最根本的病理生理改變，是引起

其他三大力色的基本原因）

理解

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四、臨床表現(xiàn)

結(jié)合圖片講腎病綜合征所

（一）一般表現(xiàn)導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)。

1、發(fā)病：年齡多為2?7歲，男性高于女性（2?4：1）。

掌握

2、患兒起病或復(fù)發(fā)前常有上呼吸道感染表現(xiàn)

3、臨床癥狀：水腫常為主訴，最常見。輕者僅為晨起

眼瞼水腫，漸延及全身，重者全身凹陷性水腫，伴有

腹水、胸水、心包積液。男孩可有陰囊水腫。（注意與

腎炎性水腫相鑒別）

4、全身癥狀：面色蒼白、疲倦乏力、厭食等。一般無

高血壓和血尿。

（二）、并發(fā)癥

1、感染最常見的合并癥。原因是低蛋介全癥

體內(nèi)免疫球蛋白等減少+激素免疫抑制治療劑

一免疫功能低下一＞常并發(fā)呼吸道、皮

膚、泌尿道等感染（呼吸道感染最常見，其

次是皮膚感染）使病情反復(fù)，影響療效。

2、電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為低鈉、低鉀、低鈣血癥。

3、高凝狀態(tài)和血栓形成原因：肝臟合成凝血因子增

力口；尿中丟失抗凝因子；高膽固醇血癥使血液粘稠，

血小板聚集增加等。常于大血管栓塞時出現(xiàn)癥狀。其并發(fā)感染

中仔靜脈血栓最常見，表現(xiàn)為突然腰痛或腹痛。

4、急性腎衰

5、生長延遲長期接受激素治療等引起

（三）輔助檢查

1、尿常規(guī)尿蛋白明顯增多，定性+++-++++,24

小時尿蛋白定量20.05?O.lg/kg。

2、血常規(guī)血漿總蛋白和白蛋白明顯減少，血清膽固

醇明顯增高

五、治療要點

要點：休息、飲食管理、利尿、激素治療、免疫抑制

劑治療、抗凝治療、中藥治療熟悉

1、休息和活動一般不限制活動。除高度水腫、并發(fā)

感染者外，一般不需絕對臥床。病情緩解后活動量

逐漸增加。

2、飲食管理

（I）鹽：水腫患兒限鹽飲食，嚴重水腫時無鹽飲食。

但大量利尿或腹瀉、嘔吐失鹽時，須適當(dāng)補

充鹽和水分。

（2）蛋白質(zhì)適量補充優(yōu)質(zhì)蛋白

使用利尿劑護理時，要注意

13）維生素和鈣劑補充維生素D和鈣劑

用藥后的觀察有無低血容

3、利尿一般不用利尿劑治療，只有高度水腫、嚴

性休克和體位性低血壓，防

重拇水、腹水等時使用以改善全身癥狀，如速尿和氫

止意外

氯噬嗪等，以及低分子右旋糖酊（提高血漿膠體滲透

壓）

4、激素治療應(yīng)用激素盡管有某些副作用、且尚未

解決復(fù)發(fā)問題，臨床實踐證明仍是目前能誘導(dǎo)蛋白悄

消失的有效藥物，并作為腎病治療的首選藥。故腎上

強調(diào)護理要點是正確準時

腺皮質(zhì)激素位治疔腎病綜合征較芍效的首選藥物。

執(zhí)行藥療（激素分泌有晨高

（I）潑尼松中長程療法國內(nèi)較多采用。

夜低晝夜波動規(guī)律），并注

（2）潑尼松短程治療歐美等國多采用此法。

意觀察激素的副作用。（參

（3）療效判斷用藥后8周進行評價，評價

考藥理學(xué)中激素的副作用

的要點是水腫情況，尿蛋白2項指標(biāo)。

如長期超生理劑量報用激

5、免疫抑制劑治療適應(yīng)證為：難治性腎病和/或激素

素對機體的影響以及激素

副作用嚴重者，可加用或換用免疫抑制劑。

引起的急性腎上腺皮質(zhì)功

用藥有環(huán)磷酰胺、雷公藤多忒等

能不全和戒斷綜合征）

6、抗凝治療如肝素、潘生丁、活血化瘀中藥丹參等

六、常見的護埋診斷