胃脘痛門(mén)診病歷模板

病例1主訴:胃脘脹滿(mǎn)疼痛伴眩暈3天?，F(xiàn)病史:患者自述以往有胃病史,未系統(tǒng)診療。3天前出現(xiàn)胃脘脹滿(mǎn)疼痛伴眩暈,形體清瘦,納差,泛酸口苦,尿黃,舌淡紅,苔黃膩,脈弦滑。既往史：既往慢性胃炎多年。輔助檢查：胃鏡檢查診為慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷:胃脘痛，濕熱中阻證。治法:清化濕熱，理氣和胃。方藥:溫膽湯加減藥物組成：制半夏10g,陳皮10g,茯苓10g,枳殼10g黃芩10g,黃連6g,竹茹6g,川楝子10g,延胡索10g,烏賊骨10g,炒萊菔子15g,栝樓皮10g,連翹20g,雞內(nèi)金10g,荷葉15g,生甘草10g,薏苡仁30g。7付，水煎服，每日1劑，早晚服。討論：本例患者胃脘脹痛，為濕熱郁阻于胃脘，影響胃氣升降所致；反酸口苦為膽熱犯胃，胃氣上逆所致；眩暈為濕熱上擾清竅所致，結(jié)合舌紅,苔黃膩,脈弦滑，不難辯證為濕熱中阻證。治以溫膽湯清熱化濕，理氣和胃。溫膽湯首見(jiàn)于唐代孫思邈《備急千金要方》,原治“大病后,虛煩不得眠”?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》亦載溫膽湯,但比原方多茯茯一味,主治熱嘔吐苦水,虛煩不眠、驚悸、痰氣上逆。本人臨癥常用溫膽湯加減治療濕熱中阻型胃脘痛患者，療效顯著。病例2主訴:胃脘疼痛伴嘔吐5天?，F(xiàn)病史:患者5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胃脘疼痛伴嘔吐，,經(jīng)西醫(yī)抗生素、止嘔藥等治療,嘔吐止,但仍惡心,胃痛陣發(fā),伴頭昏重、嘈雜、噯氣頻、口干口臭、納差、心煩少寐,大便溏,舌暗紅苔厚膩,脈濡數(shù)。既往史：慢性胃炎病史2年余。輔助檢查：胃鏡檢查診為慢性胃炎，胃息肉。中醫(yī)診斷：胃脘痛濕熱中阻證。治法:清化濕熱，理氣和胃。方藥：溫膽湯加減藥物組成：制半夏10g,陳皮10g,茯苓10g,枳殼10g,旋覆花10g,竹茹6g,白術(shù)10g,連翹20g,炒萊菔子15g,雞內(nèi)金10g,薏苡仁30g,代赭石30g(先煎),生甘草10g,生姜3片,7劑，水煎服,每日一劑，早晚服。討論：慢性胃炎常見(jiàn)上腹隱痛,空腹時(shí)嘈雜,食后腹脹,伴嘔惡或噯氣,多因情緒變化而加重,或伴嗜睡或失眠,舌質(zhì)暗或紅,苔滑膩,脈弦滑或弦細(xì),屬中醫(yī)胃脘痛范疇。中醫(yī)辨證多屬痰濕中阻,脾失健運(yùn),胃失和降,方用溫膽湯加味,方中半夏為君,燥濕化痰,降逆和中止嘔,消痞散結(jié);竹茹為臣,清熱化痰,止嘔除煩;佐以枳實(shí)行氣消痰,陳皮理氣燥濕,茯苓健脾利濕;甘草為使,加生姜、大棗益脾和胃而協(xié)調(diào)諸藥。方中枳實(shí)與半夏配合,化痰降逆之功更著;竹茹與陳皮配合,和胃理氣之效更強(qiáng)。諸藥合用可使?jié)駸岬们?痰熱得化,郁滯得消,氣機(jī)得暢,納運(yùn)調(diào)和,升降有序。同時(shí)隨癥加減,故治胃脘痛每獲良效。病例3主訴:上腹脹痛反復(fù)發(fā)作5年,加重1月?，F(xiàn)病史:患者5年前曾在某三甲醫(yī)院經(jīng)胃鏡診斷為“慢性萎縮性胃炎”,予西藥治療后病情反復(fù)。每于生氣急躁時(shí)出現(xiàn)，間斷發(fā)作?，F(xiàn)癥：胃脘脹滿(mǎn)時(shí)痛、痛連兩脅,喜嘆息,噯氣,神疲,食少,口干,大便干結(jié),無(wú)反酸、口苦、嘔吐等,舌黯紅,苔少而干,脈弦細(xì)。既往史：慢性萎縮性胃炎5年余。輔助檢查：電子胃鏡：慢性萎縮性胃炎。（未見(jiàn)報(bào)告）中醫(yī)診斷：胃脘痛肝氣犯胃證。治法：疏肝和胃，理氣止痛方藥：柴胡疏肝散加減藥物組成：柴胡10g,白芍15g,枳殼10g,川芎10g,香附10g,陳皮12g,砂仁(后下)10g,郁金15g,沙參10g,麥冬10g,石斛15g,甘草10g。7劑，水煎服，每日1劑,囑保持心情愉悅，少生氣，飲食清淡。討論：按：慢性萎縮性胃炎與飲食不節(jié)、勞累過(guò)度、喜食辛辣肥甘之品等有關(guān),若失治誤治,可發(fā)展為胃癌本案患者證以肝胃不和為主,兼胃陰不足,故治以疏肝理氣、養(yǎng)陰和胃止痛為法。方以柴胡疏肝散疏肝理氣,砂仁、郁金行氣止痛,沙參、麥冬、石斛養(yǎng)陰和胃；久病入絡(luò),故加莪術(shù)、山楂行氣散瘀、健脾和胃,白花蛇舌草清熱解毒,太子參益氣養(yǎng)陰、防止癌變。諸藥合用,使肝郁得舒,胃氣得和,陰液得養(yǎng),瘀血得散。先湯后丸,辨證加減,堅(jiān)持服用,注意禁忌,終使胃痛得愈。病例4主訴:胃脘脹痛伴反酸燒心1年余?，F(xiàn)病史:患者近1年來(lái)時(shí)感胃脘脹痛,伴嘔吐少量黃綠色苦水,噯氣頻作,勞累及情緒變化后加重,1周前在某院檢查胃鏡診斷為“膽汁反流性胃炎”,予嗎丁啉、硫糖鋁片口服治療無(wú)效?，F(xiàn)癥：上腹胃脘部脹痛時(shí)作,偶有嘔吐,吐出少許黃綠色苦水,情緒激動(dòng)后疼痛加重,納呆,口干口苦,便秘,尿黃,舌紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。既往史：既往慢性胃炎病史1年。輔助檢查：胃鏡：膽汁反流性胃炎中醫(yī)診斷：胃脘痛證屬肝氣犯胃證治法：疏肝和胃，理氣止痛方藥：柴胡疏肝散加減藥物組成：柴胡10g,白芍10g,枳殼15g,川芎10g,香附10g,青皮10g,砂仁(后下)10g,郁金15g,竹茹15g,黃連6g,吳茱萸3g,甘草10g。7付，每日1劑,水煎服。按：膽汁反流性胃炎多因植物神經(jīng)功能失調(diào)及幽門(mén)括約肌舒縮功能障礙而引起膽汁反流入胃,進(jìn)而導(dǎo)致胃竇部炎癥。本案患者辨證屬肝氣犯胃,郁而化熱,胃氣上逆,故治以疏肝理氣、清熱和胃止痛,以柴胡疏肝散疏肝理氣,陳皮易青皮,加郁金、竹茹、黃連、吳茱萸清熱和胃、降逆止嘔,并加熟大黃泄熱通便。待熱退而正虛之時(shí),去苦寒傷胃之品,加陳皮、白術(shù)、麥芽以理氣健脾和胃而收功。病例5主述:胃脘部隱痛3年余，加重半年?，F(xiàn)病史:胃脘部疼隱隱作痛3年余，平素情志抑郁多疑，半年前因家庭紛爭(zhēng)胃痛加重，現(xiàn)以隱痛、刺痛、嘈雜、納欠佳為主；進(jìn)食冷物則覺(jué)胃脘部冷涼不適，并常伴有咳嗽，稍食辛辣則胃脘部有燒灼感、泛酸，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦細(xì)。既往史：慢性胃炎3年余。輔助檢查：胃鏡示：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：胃脘痛證屬脾胃虛寒兼氣滯血瘀治法：溫陽(yáng)散寒，疏肝理氣，化瘀止痛方藥：黃芪建中湯合柴胡疏肝散加減藥物組成：黃芪20g桂枝9g白芍12g柴胡15g，川芎12g炒枳實(shí)12g陳皮12g百合12g烏藥10g，丹參20g，檀香(后下)6g、砂仁6g，蒲黃(包煎)10g、五靈脂10g，烏賊骨(先煎)45g，浙貝6g，生龍牡(先煎)各45g，焦三仙各20g。7付，水煎服。囑清淡軟食、調(diào)暢情志、忌生硬冷涼。討論：胃脘部隱痛、刺痛為血瘀之象；進(jìn)食冷物則胃脘部不適，中陽(yáng)已略